彌漫性肺泡內(nèi)出血

彌漫性肺泡內(nèi)出血1病史特點(diǎn)患者為女性，40歲既往診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎4年2011年7月曾在我院行腎穿刺，病理示狼瘡性腎炎Ⅲ（A）型一直服用激素，愛(ài)若華，羥氯喹2診療經(jīng)過(guò)2014年10月9日門(mén)診隨訪，患者訴近日乏力明顯，無(wú)明顯胸悶及咳嗽，無(wú)明顯咯血

血常規(guī)示血紅蛋白63g/L補(bǔ)體C30.24g/L3診療經(jīng)過(guò)2014年11月6日晚來(lái)我院急診主訴乏力胸悶伴咯血3天，且有嘔吐，發(fā)熱，體溫38.1度血常規(guī)示血紅蛋白38g/L,血小板84*10^9/L血?dú)夥治鍪狙醴謮?9.9mmHg，二氧化碳分壓25.9mmHg，PH7.4614血沉25mm/hCRP22C30.12g/L降鈣素原正常5診療經(jīng)過(guò)肺部CT6合并嚴(yán)重肺部感染？合并心臟損害、急性左心衰？合并急性肺間質(zhì)病變？彌漫性肺泡內(nèi)出血彌漫性肺泡出血因少見(jiàn)，不為臨床醫(yī)師所熟悉，容易被忽視系統(tǒng)性紅斑狼瘡中發(fā)生率約為5.4%8治療方案甲強(qiáng)龍500mg3天CTX0.6g靜脈丙種球蛋白10g

5天9經(jīng)過(guò)治療前后1011月7日11月17日1111月7日11月17日1211月7日11月17日1311月7日11月17日彌漫性肺泡內(nèi)出血14呼吸困難

90％輕者可僅表現(xiàn)為氣憋，有時(shí)伴干咳重者突發(fā)呼吸窘迫、面色蒼白，呈張口呼吸伴“頻死感”低氧血癥

100％肺泡為血液所填充——通氣／血流比例嚴(yán)重失調(diào)咯血

50％無(wú)咯血極少量咯血量“爆發(fā)式”致命性大咯血。 血紅蛋白下降與咯血量極不對(duì)稱(chēng)的缺鐵性貧血或快速進(jìn)行性貧血貧血是診斷彌漫性肺泡出血的重要體征之一發(fā)熱

72－87.5％的SLE并DAH患者往往由于原發(fā)病或繼發(fā)感染而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺功能檢測(cè)限制性通氣障礙低氧血癥伴過(guò)度通氣

PO2下降,PCO2下降,PH升高肺彌散功能(DLCO)增高，超過(guò)基線值30％。

一氧化碳彌散明顯升高為DAH的特征表現(xiàn)。其他彌漫性肺部疾病的一氧化碳彌散功能下降,而DAH由于肺泡中紅細(xì)胞對(duì)一氧化碳的結(jié)合，一氧化碳攝取量反而有所升高，測(cè)定一氧化碳攝取率能精確反映肺泡出血。肺功能檢查支氣管肺泡灌洗(BAL)檢查

有助早期確診肺泡出血確定肺泡出血及出血范圍判斷是否存在感染排除氣道局部病變引起的出血。BAL回收液血性程度逐漸增加--為活動(dòng)性出血出血48小時(shí)后，BALF可見(jiàn)吞噬含鐵血黃素的肺泡巨噬細(xì)胞紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。纖維支氣管鏡檢查18肺泡灌洗檢查可作為改善氧合的的治療手段?有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺泡灌洗檢查后患者的血氧飽和度有所改善，適當(dāng)增加患者的灌洗量或灌洗肺葉可以迅速暫時(shí)改善氣體交換膜的功能，可有效解決低氧血癥，為搶救贏得時(shí)間。

肺部影像學(xué)X線：雙側(cè)彌漫、以肺野下帶為主、邊界不清的模糊斑片影很少有胸腔滲出及肺不張，是X光特點(diǎn)之一。CT(HRCT)表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的彌漫性，高密度斑片毛玻璃樣浸潤(rùn)影，有時(shí)可見(jiàn)支氣管含氣征，部位、大小及密度均具可變性。肺活檢病理表現(xiàn)為肺泡出血和纖維化肺泡炎以及免疫復(fù)合物沉積所致的肺泡毛細(xì)管炎癥。組織病理學(xué)可見(jiàn)肺泡充斥紅血球，肺泡壁和肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素粒，肺泡間隔增厚，透明膜形成，肺泡腔內(nèi)纖維素沉積。免疫熒光可見(jiàn)寡免疫復(fù)合物沉積。22DAH診斷條件(1)咯血，從極少到大咯血，需嚴(yán)格除外已知病因之咯血，如感染、結(jié)核、新生物，支擴(kuò)等(2)貧血，與咯血量不平行之貧血，或血色素24h內(nèi)下降2g／dl(3)胸部CT示間質(zhì)性病變或廣泛肺泡彌漫浸潤(rùn)影，亦可有不對(duì)稱(chēng)局限浸潤(rùn)。一般無(wú)胸水和肺不張(4)無(wú)明顯原因氣憋、呼吸困難、血氧分壓下降、肺彌散功能增高，超過(guò)基線值30%、限制性通氣障礙、甚至呼吸衰竭(5)BAL檢查，可見(jiàn)多段(至少三個(gè)不同支氣管亞段)為血性回收液。出血48h以上，吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞＞20%，普魯藍(lán)染色陽(yáng)性。(6)DAH繼發(fā)于其他基礎(chǔ)病(尤多見(jiàn)于肺血管炎，結(jié)締組織病)或有藥物、毒物、放射接觸史等，因此有關(guān)基礎(chǔ)病應(yīng)仔細(xì)分析。24常見(jiàn)于哪些疾病血管炎25262728治療29傳統(tǒng)治療方案激素沖擊CTX血漿置換靜脈丙種球蛋白30糖皮質(zhì)激素治療

大劑量激素治療MP500mg-1000mg/d沖擊，療程3天其后減至1mg/kg.d若病情頑固或反復(fù)，可間隔一周重復(fù)沖擊治療。

目前多數(shù)學(xué)者起始治療主張大劑量甲基潑尼松龍沖擊免疫抑制劑治療單用糖皮質(zhì)激素沖擊治療效果不佳者，可聯(lián)合免疫抑制治療優(yōu)先選擇環(huán)磷酰胺沖擊療法

CTX750～1000mg／次，靜滴每2～4周1次病情控制后改為維持治療維持治療可選擇嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、來(lái)氟米特等免疫抑制劑維持治療時(shí)間主要依DAH緩解情況及肺外并發(fā)癥的情況而定。

傳統(tǒng)的藥物治療并不能直接移除血液中異常免疫物質(zhì)，臨床起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此臨床需要能夠直接移除體內(nèi)抗體和免疫復(fù)合物的救援療法血漿置換及免疫吸附血漿置換免疫吸附血漿置換適應(yīng)癥：嚴(yán)重的DAH或高劑量的甲強(qiáng)龍、CTX治療無(wú)效者；急性進(jìn)展性腎衰竭，血肌酐大于500umol/L或依賴(lài)透析。

(Grade2C)

單次PE可將體內(nèi)異常免疫球蛋白降低40％左右，血管外免疫球蛋白會(huì)重新分布，很快進(jìn)入血液，再次引起靶器官損害,因此多采用每日或隔日療法。血漿置換的療程：2周7次，每次置換量60ml/Kg，以血漿為主。血漿置換可能誘導(dǎo)致病性抗體代償性“反彈”，建議CTX沖擊治療應(yīng)在血漿置換后立即同步進(jìn)行以期抑制致病性克隆的活化。

丙種球蛋白

國(guó)內(nèi)外一般采用0．4g／(kg·d)

連用3～5d為1療程人免疫球蛋白的生物半衰期為16～24天因此必要時(shí)3周后可重復(fù)1療程穩(wěn)定肺功能、改善氧合

可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓充分供氧，呼吸道正壓通氣具填塞作用必要時(shí)有創(chuàng)機(jī)械通氣。有研究顯示機(jī)械通氣是不良預(yù)后因素，

這可能與除與呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染及機(jī)械通氣肺損傷相關(guān)外，還取決于需要機(jī)械通氣者本身病情的嚴(yán)重度。貧血嚴(yán)重者，輸注紅細(xì)胞以改善血液攜氧能力。有學(xué)者認(rèn)為肺泡灌洗可以迅速暫時(shí)改善氣體交換膜的功能，可有效解決低氧血癥，為搶救贏得時(shí)間。治療新進(jìn)展CD20單抗（利妥昔單抗）人重組活化因子Ⅶ間充質(zhì)細(xì)胞移植體外膜肺

extracorporealmembraneoxygenation

(ECMO)3738利妥昔單抗利妥昔單抗39利妥昔單抗404142人重組活化因子Ⅶ

4344共23例患者，13位男性，10位女性平均年齡47±19劑量總量達(dá)5±3mg45結(jié)果8例患者死亡，其中6例為骨髓移植后，2例為ANCA相關(guān)性血管炎死因有多臟器功能衰竭，敗血癥，原發(fā)病進(jìn)展根據(jù)病情聯(lián)合使用激素、CTX、美羅華、血漿置換等并沒(méi)有出現(xiàn)血栓性事件464748495051TakehomemessageDAH發(fā)生率比較低，但病死率較高，在