抗結(jié)核藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理方法

.抗結(jié)核藥物常見(jiàn)不良反響及處理方法早期、正確地處理藥品不良反響是保證患者依從性、取得治療成功的關(guān)鍵。?保證用藥平安，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。1.藥物不良反響概念2.超敏反響發(fā)生機(jī)理3.毒,反響發(fā)生機(jī)理4.不良反響臨床表現(xiàn)5.不良反響的臨床處理原那么?定義藥物不良反響是合格藥物在正常用法和用量時(shí)由藥物弓1起的有害的和不期望產(chǎn)生的反響。?分類副作用〔sideeffect]、毒性反響、依賴性、特異質(zhì)反響、過(guò)敏反響、致畸、致癌和致突變反響藥物不良反響?超敏■響:與劑量及療程無(wú)關(guān)，一般發(fā)生在用藥2周以內(nèi)?毒性■響:與劑量及用藥時(shí)間和藥物的蓄積有關(guān)超敏反響發(fā)生機(jī)理(1)?結(jié)核藥物(半擠原)+蛋白質(zhì)-全擠原-特應(yīng)機(jī)體^特異性抗體或致敏淋巴細(xì)胞?當(dāng)再次接觸同種藥物即可產(chǎn)生超敏性反響-I型超敏反響〔速發(fā)型〕臨床表現(xiàn)：過(guò)敏性休克、支氣管哮喘、血管性水腫、瘙癢、皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、噴嚏、咳嗽、發(fā)熱等，可弓I起這種反響的的藥物主要有利福平、鏈霉素、氟喹塔酮類。11型反響〔細(xì)脂毒型"I]在這一類型反響中IgG、IgM類擠體與靶細(xì)胞外表相應(yīng)擠原結(jié)合后，在補(bǔ)體、吞噬細(xì)胞和NK細(xì)他參與作用下，弓1起的以細(xì)胞溶解或組織損傷為主的病理性免疫反響。II型反響〔細(xì)胞毒型〕〔2〕藥物+血細(xì)胞膜蛋白〔血漿蛋白〕I免疫原性I機(jī)體I特異性擠體I再次與藥物接觸擠原抗體復(fù)合物 RBC,WBC,PLTIIRBC,WBC,PLT II溶血性貧血、粒細(xì)胞減少癥和血小板減少、性紫癜II型反響〔細(xì)胞毒型〕〔3〕臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在血液學(xué)方面，出現(xiàn)血小板減少、白細(xì)胞減少和溶血性貧血。弓I起此類反響的藥物主要有利福平、PAS。III型反響〔免疫復(fù)合物型〕臨床表現(xiàn)：血清病樣反響，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、淋巴結(jié)腫大、腹痛、蛋白尿、嗜酸性粒細(xì)胞增多等，藥物熱有人認(rèn)為也屬111型過(guò)敏反響。一般在用藥10天內(nèi)發(fā)生，熱型為稽留熱型或弛X型，可同時(shí)伴有皮疹。弓1起此類反響的藥物主要有利福平、PAS。IV型反響〔細(xì)胞介導(dǎo)或遲發(fā)型〕臨床表現(xiàn)：主要是接觸性皮炎，一般發(fā)生在與藥物接觸3-12個(gè)月內(nèi)，在兩手手臂、眼瞼、頸等處，表現(xiàn)為皮膚搔癢、發(fā)紅丘疹、眼瞼水腫、濕疹等，停頓接觸可逐漸消退。各種擠結(jié)核藥物均可以發(fā)生。毒性反響發(fā)生機(jī)制?毒性反響是由于藥物劑量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的有害作用。?毒性反響可分為急性和慢性。?減少、劑量和縮短用藥時(shí)間可以防止毒性反響的發(fā)生。?毒性反響一般是可逆的。常用藥物的主要不良反響一異煙肼1〕周圍神經(jīng)炎：四肢感覺(jué)異常，肌肉痙攣等。2〕中樞病癥：成快感，興奮，記憶力減退，抑郁，中毒性腦病，癲癇發(fā)作等。3〕肝臟損害：轉(zhuǎn)氨酶升高，極少有黃疸出現(xiàn)，發(fā)生急性肝壞死或肝萎縮者更為罕見(jiàn)。4〕內(nèi)分泌失調(diào)：男性乳房增大，柯興氏綜合癥，月經(jīng)不調(diào)，陽(yáng)萎等。5〕血液系統(tǒng)：貧血，白細(xì)胞、血小板減少等。6〕過(guò)敏反響：皮疹，藥物熱。7〕胃腸道反響：惡心，嘔吐，腹瀉，便秘等。常用藥物的主要不良反響一利福類1〕肝損害：多為一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，可出現(xiàn)黃疸，亦可弓I起急性壞死性肝炎。2〕胃腸道反響：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等。3〕過(guò)敏反響：用于間歇療法或治療連續(xù)后再用藥時(shí)易發(fā)生過(guò)敏反響。表現(xiàn)為流感樣綜合征等。4〕血液系統(tǒng)反響：骨髓抑制，白細(xì)胞、血小板減少；急性溶血性貧血。5〕神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈，頭痛，疲倦等。6〕其它副反響：血壓升高，心律失常，關(guān)節(jié)腫脹。常用藥物的主要不良反響一吡嗪酰胺1〕肝損害：PZA的肝毒性與劑量、療程有關(guān)。用量大、療程長(zhǎng)不良反響較多見(jiàn)。表現(xiàn)為肝腫大，壓痛，轉(zhuǎn)氨酶升高，偶可因肝壞死而造成死亡。2〕關(guān)節(jié)痛：PZA的代謝產(chǎn)物吡嗪酸能抑制腎小管對(duì)尿酸的去除作用，使尿酸升高，停藥48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。3〕胃腸道反響：食欲不振，惡心，嘔吐。4〕過(guò)敏反響：偶見(jiàn)發(fā)熱、皮疹、對(duì)光過(guò)敏、皮膚暴露部位呈鮮紅色。常用藥物的主要不良反響一乙胺丁牌1〕表現(xiàn)為：視力下降，視野縮小，眼球運(yùn)動(dòng)疼痛，枯燥感，異物感，辨色力減弱等. .word..2〕其他神經(jīng)系統(tǒng)反響：：周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為下肢麻木，異物爬行感，感覺(jué)過(guò)敏及活動(dòng)障礙，個(gè)別可出現(xiàn)昕神經(jīng)損害，昕力障礙，聲帶麻瘁等。3〕過(guò)敏反響：皮疹，嚴(yán)重可到剝脫性皮炎，血小板減少性紫癜，支氣管痙攣導(dǎo)致呼吸困難、過(guò)敏性休克等。4〕其他副反響：關(guān)節(jié)痛，低鈣血癥，消化道反響，阿斯綜合征，帕金森氏病等。常用藥物的主要不良反響一鏈霉素1〕耳毒性：以前庭損害較多見(jiàn)，耳蝸損害較遲發(fā)生。表現(xiàn)為眩暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、耳鳴、耳聾。2〕腎毒性：多見(jiàn)蛋白尿、管型尿、少數(shù)出現(xiàn)腎功能減退。3〕變態(tài)反響：皮疹、發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多、血管神經(jīng)性水腫、剝脫性皮炎、過(guò)敏性休克等。4〕口唇、面或四肢麻木：與鏈霉素本身及所含雜質(zhì)有關(guān)。5〕骨髓抑制：粒細(xì)胞、血小板減少、再生障礙性貧血。6〕神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用：鏈霉素對(duì)神經(jīng)肌肉機(jī)制正常者的阻滯作用不強(qiáng)，但在同時(shí)應(yīng)用肌肉松弛劑咸麻醉劑者，那么可能發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯現(xiàn)象，表現(xiàn)為急劇出現(xiàn)的呼吸停頓。7〕其它反響：口炎、陰囊炎、腹瀉、凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。常用藥物的主要不良反響一卡那及丁卡1〕耳毒性：很少損害前庭器，主要損害耳蝸，昕力減退，耳聾多為雙側(cè)，少、數(shù)為永久性耳聾。2〕腎毒性：KM應(yīng)用早期即可出現(xiàn)，常持續(xù)存在，停藥后可迅速消失。3〕過(guò)敏反響：嗜酸細(xì)胞增多多見(jiàn)，藥物熱、皮疹不常見(jiàn)，偶可見(jiàn)過(guò)敏性休克。4〕其他副反響：KM可暫時(shí)損害舌咽神經(jīng)，表現(xiàn)為舌后1/3味覺(jué)喪失，也有可能阻滯神經(jīng)肌肉接頭，偶可弓I起白細(xì)胞減少，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。常用藥物的主要不良反響一卷曲霉素1〕昕神經(jīng)損害：耳鳴，昕力下降，耳聾，很少影響前庭功能。2〕腎毒性：表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、尿中白細(xì)胞增多、BUN、肌酐升高，腎損害為可逆性。3〕電解質(zhì)紊亂：低血鉀，低血鎂，低血鈣，堿中毒。4〕其他副反響：麻木，惡心，嘔吐，食欲減退，一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，皮疹，過(guò)敏性休克，神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用等。常用藥物的主要不良反響一對(duì)氨基水楊酸鈉1〕胃腸道反響：惡心，嘔吐，食欲不振，上腹疼痛或灼熱感，腹脹，腹瀉，甚至胃潰瘍及出血。2〕過(guò)敏反響：皮疹，藥物熱，剝脫性皮炎，流感樣綜合征，淋巴結(jié)腫大，過(guò)敏性肺炎，過(guò)敏性休克，嗜酸細(xì)胞增多，白細(xì)胞增多或類白血病反響，肺結(jié)核病灶周圍炎等。3〕肝、腎損害：轉(zhuǎn)氨酶輕、中度升高，嚴(yán)重可弓1起急性肝壞死。蛋白尿，腰痛，尿頻，尿痛，少數(shù)出現(xiàn)腎功能衰竭4〕內(nèi)分泌障礙：甲狀腺機(jī)能減退，粘液性水腫，甲狀腺代償性肥大，血糖降低，男性乳房肥大。常用藥物的主要不良反響一丙硫異煙胺1〕消化道反響：口腔有金屬味道，惡心，嘔吐，腹瀉，口角炎，舌炎及肝功能障礙。2〕精神神經(jīng)系統(tǒng)副反響：抑郁，自殺企圖，失眠，皮膚蟻?zhàn)吒?，周圍神?jīng)炎，復(fù)視。3〕皮膚黏膜副反響：痤瘡，脫發(fā)，皮疹，色素沉著。4〕內(nèi)分泌改變：男性乳房女性化，甲狀腺增生，月經(jīng)紊亂，低血鉀，陽(yáng)萎。5〕其他：體位性低血壓，粒細(xì)胞減少。常用藥物的主要不良反響一氟喹諾酮類藥物1〕胃腸道反響：惡心，嘔吐，腹部不適或腹痛、腹瀉等。2〕神經(jīng)系統(tǒng)反響：頭痛，頭暈，失眠等。3〕超敏反響：皮疹，瘙癢，藥物熱等。4〕骨骼肌肉系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至斷裂：影響骨骺形成，故兒童、孕婦禁用。5）光敏反響。常用藥物的主要不良反響一環(huán)絲氨酸?外周神經(jīng)炎?精神病癥?抑郁癥?驚厥常用藥物的主要不良反響一復(fù)合劑固定劑量復(fù)合劑H+R+Z+E,H+R+Z,H+R,異煙肼對(duì)氨基水楊酸片1953年由瑞士研發(fā)，H和PAS的化合物，延緩INH的乙酰化，提高血液中H的濃度，減少其肝功能損害不良反響的處理原那么1.不良反響的判定：是否？程度？危害？后果？2.發(fā)生不良反響后擠結(jié)核藥物的使用原那么3.激素的應(yīng)用4.對(duì)癥治療〔擠組胺藥、解毒、補(bǔ)液促排泄〕不良反響的判定一、 病史的采集出現(xiàn)病癥與用藥的時(shí)間關(guān)系時(shí)間順序是判斷是否為藥物不良反響的主要依據(jù)采集基線值用藥前記錄患者的病癥體征〔體溫、脈搏、皮膚黃染、皮疹等〕以及進(jìn)展基線化驗(yàn)檢查〔如肝、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)〕o二、 體格檢查對(duì)可疑出現(xiàn)藥品不良反響的患者，應(yīng)該重視體格檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有主訴的體征，比方黃疸、肝脾腫大、皮膚及粘膜出血點(diǎn)、皮疹等，還應(yīng)該注意觀察患者的精神狀態(tài)。三、 實(shí)驗(yàn)室檢查?定期進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室檢查〔血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等L?是否有？?嚴(yán)重程度？?涉及臟器？?四、除激發(fā)及再激發(fā)試驗(yàn)?除激發(fā)試驗(yàn)〔dechallenge〕在用藥過(guò)程中出現(xiàn)藥品不良反響，停藥后反響消退，就增強(qiáng)了對(duì)藥品反響的疑心。?再激發(fā)試驗(yàn)〔rechallenge〕是用來(lái)證實(shí)某些藥品存在時(shí)可激發(fā)疾病，當(dāng)去除該藥品時(shí)疾病即消失或恢復(fù)正常，再次給與該藥試驗(yàn)劑量，病癥重現(xiàn)，即可確定該藥品再激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)?肯定：用藥及反響發(fā)生時(shí)間順序合理；停藥以后反響停頓，或迅速減輕或好轉(zhuǎn)〔根據(jù)數(shù)天以后〕；再次使用，反響再現(xiàn)，并可能明顯加重〔即激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性〕；同時(shí)有文獻(xiàn)資料佐證；并已排除原患疾病等其它混雜因素影響。?很可能：無(wú)重復(fù)用藥史，余同“肯定"，或雖然有合并用藥，但根本可排除合并用藥導(dǎo)致反響發(fā)生的可能性。?可能：用藥與反響發(fā)生時(shí)間關(guān)系密切，同時(shí)有文獻(xiàn)資料佐證；但弓I發(fā)ADR的藥品不止一種，或原患疾病病情進(jìn)展因素不能除外。?可能無(wú)關(guān)：ADR與用藥時(shí)間相關(guān)性不密切，反響表現(xiàn)與該藥ADR不相明合，原患疾病開(kāi)展同樣可能有類似的臨床表現(xiàn)。?待評(píng)價(jià)：報(bào)表內(nèi)容填寫不齊全，等待補(bǔ)充后再評(píng)價(jià)，或因果關(guān)系難以定論，缺乏文獻(xiàn)資料佐證。?無(wú)法評(píng)價(jià)：報(bào)表缺頂太多，因果關(guān)系難以定論，資料又無(wú)法補(bǔ)充。不良反響與藥物相關(guān)性的判斷時(shí)間關(guān)系佐證資料停藥減輕再用藥混雜因素止上肯定++++ —很可能+++? —可能++ ±? ?±?可能無(wú)關(guān)——±? ?±?待評(píng)價(jià)需補(bǔ)充材料無(wú)法評(píng)價(jià)材料缺乏，無(wú)法補(bǔ)充發(fā)生不良反響后抗結(jié)核藥物的使用原那么〔一〕出現(xiàn)頭痛、末梢神經(jīng)炎及精神異常，輕者對(duì)癥治療，給維生素B6、安定等，重者停用異煙肼、氟喹諾酮類、丙硫異煙胺?！捕吵霈F(xiàn)昕力逐漸下降，或出現(xiàn)耳鳴、眩暈病癥并逐漸加重，應(yīng)及時(shí)停用氨基糖苷類藥品。CH]ALTTALTw2ULN:密切觀察3ULNNALTN2ULN:注意觀察病情變化，適當(dāng)給予輔助藥品治療ALTN3ULN:及時(shí)停用局部結(jié)核藥或全部停用急慢性肝壞死：應(yīng)及時(shí)停用全部擠結(jié)核藥品，并住院進(jìn)展觀察及搶救。〔四〕出現(xiàn)輕微過(guò)敏反響可嚴(yán)密觀察并判斷何種藥品引起，必要時(shí)調(diào)換藥品。重癥過(guò)敏反響〔如流感綜合癥、骨髓抑制、剝脫性皮炎、急性溶血性反響等〕應(yīng)及時(shí)停用全部藥品，必要時(shí)住院治療。〔五〕較重胃腸道反響可將藥品分次服用或給予對(duì)癥治療。仍不緩解者，應(yīng)停用弓1起反響的藥品，更改治療方案?！擦骋暽窠?jīng)炎多由乙胺丁牌弓I起，應(yīng)及時(shí)更換藥品?！财摺酬P(guān)節(jié)疼痛多由吡嗪酰胺或乙胺丁醇等藥品弓1起。經(jīng)對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)者或病癥特別重者應(yīng)停藥觀察，或換用其它藥品治療?！舶恕彻瓅起嚴(yán)重不良反響〔加：過(guò)敏性休克、剝脫性皮炎、骨髓抑制、急性溶血反響、血小板減少、性紫癜、視神經(jīng)損害、昕力下降、肝功能衰竭〕的藥品，一般不再重新使用。激素作用機(jī)理〔1〕抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理小劑量T細(xì)胞免疫1大劑量TB細(xì)胞It漿細(xì)胞It擠體I激素具有阻斷擠原抗體復(fù)合物形成，抑制肥大細(xì)胞t組織胺I細(xì)胞膜通透性It過(guò)敏介質(zhì)形成I激素的強(qiáng)大抗炎作用，抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行至血管外，降低其游走、吞噬和消化等功能，因而減弱對(duì)炎癥區(qū)域的浸潤(rùn)激素尚能抑制磷酸酯酶A2,減少、磷脂釋放花生四烯酸，從而減少前列腺素，白三烯的形成。激素的使用方法原那么：早期適量短程抗組胺藥物的應(yīng)用原理：H1受體阻斷藥與組胺競(jìng)爭(zhēng)靶細(xì)胞上的H1受體 而發(fā)揮擠組胺作用，其主要藥理作用為：抑制血管滲出和減少組織水腫；抑制平滑肌收縮，從而拮擠組胺弓1起的支氣管、胃腸道等平滑肌收縮以及毛細(xì)血管擴(kuò)X和通透性增加；抗膽堿、止痛、麻醉作用。解毒、對(duì)癥處理?原方案中含有INH，那么應(yīng)選用大劑量B6來(lái)挽救INH中毒?PZA引起的尿酸升高可以應(yīng)用別嘌呤牌或丙磺舒加速尿酸排泄?其他對(duì)癥治療：護(hù)胃、止嘔、鎮(zhèn)靜。補(bǔ)液促進(jìn)排泄?根據(jù)患者心腎功能狀況，要適量增加靜脈補(bǔ)液量，促進(jìn)藥物排泄，盡可能降低損害藥物的血藥濃度。每日補(bǔ)液量應(yīng)在3000~5000ml，注意出入量平衡，注意水、電解質(zhì)平衡，嚴(yán)防心功能不全。各臟器、系統(tǒng)常見(jiàn)藥品不良反響的處理一、肝臟損害的治療原那么擠結(jié)核藥物對(duì)肝臟造成損傷的機(jī)理總體來(lái)說(shuō)是毒性作用與變態(tài)反響，終究屬于哪一種反響在臨床上尚缺乏簡(jiǎn)潔的鑒別手段，由于患者多表現(xiàn)為重癥肝損害，病情進(jìn)展快，變化多，因此臨床毋須區(qū)別而要積極進(jìn)展綜合治療。肝損害高危人群：老年人、乙、丙肝病毒攜帶者、嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良、肝臟疾病患者等。肝臟本身的特點(diǎn)構(gòu)造特點(diǎn)：肝為置狀構(gòu)造、肝內(nèi)膜為有孔內(nèi)膜血流特點(diǎn)：肝血流量約占心輸出量的25%，口服給藥時(shí)，藥物經(jīng)胃腸道吸收后必須經(jīng)過(guò)肝的首過(guò)代謝才能進(jìn)入體循環(huán)，此外藥物進(jìn)入體循環(huán)后可再次通過(guò)肝，故肝臟比其他器官更多地暴露于藥物的高濃度下分布特點(diǎn)：藥物進(jìn)入肝后，很快與肝的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，從而限制了藥物像肝外的反向擴(kuò)散而被轉(zhuǎn)運(yùn)至肝內(nèi)質(zhì)網(wǎng)代謝或經(jīng)肝小管膜分泌人膽汁。因大多數(shù)藥物為親脂性，必須經(jīng)肝轉(zhuǎn)變?yōu)橛H水性物質(zhì)才能經(jīng)尿液和膽汁排泄，這種轉(zhuǎn)變過(guò)程使藥物對(duì)肝產(chǎn)生潛在的毒性作用遺傳因素：藥物在肝臟的代謝

藥物I口服/肌注/靜脈肝臟藥物I口服/肌注/靜脈肝臟IP450（I相期）I代謝產(chǎn)物藥理作用 毒性作用I谷光苷肽，硫酸葡萄胺（II相期）水溶性物質(zhì)I排泄藥物致肝臟中毒的原理藥物；出現(xiàn)明顯肝損害病癥和體征。肝衰竭：〔1〕 ALT>200U/L［正常值上限5倍〕；〔2〕膽紅素每日上升17.11umol/L或總膽紅素171umol/L；〔3〕凝血酶原活動(dòng)度<40%；〔4〕病人極度乏力、厭食、嘔吐；〔5〕肝臟進(jìn)展性縮小，黃疸進(jìn)展性加深；〔6〕出現(xiàn)腹水、浮腫、出血傾向；〔7〕發(fā)病7-10天內(nèi)出現(xiàn)精神病癥；〔8〕肝性腦病，肝腎功能衰竭。以上客觀檢查〔1〕〔2〕〔3〕及臨床表現(xiàn)〔4〕〔5〕〔6〕〔7〕〔8〕中各具備兩條。臨床表現(xiàn)：藥物性肝炎，70-80%發(fā)生在用藥后2個(gè)月內(nèi)，可表現(xiàn)為乏力、食差、惡心、嘔吐、上腹不適、脹痛、肝腫大、壓痛，尿色加深，如伴有黃疸可有皮膚、鞏膜黃染。肝功能檢查異常。急性、亞急性肝衰竭，病情迅速進(jìn)展，極度乏力、厭食、嘔吐、肝臟進(jìn)展性縮小，黃疸加深，出現(xiàn)腹水、出血傾向，可發(fā)生肝性腦病，肝一腎功能衰竭，如不及時(shí)搶救可弓1起死亡。肝內(nèi)膽汁淤積，全身一般情況尚好，主要表現(xiàn)黃疸加深持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，尿色深，皮膚癢、膽汁酸明顯增高。單純肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值，但在上限2倍以內(nèi)，無(wú)明顯病癥。藥物性肝損害的診斷依據(jù)：應(yīng)用有損肝臟的抗結(jié)核藥物有肝損害病癥和/或體征肝功能異常到達(dá)肝損害標(biāo)準(zhǔn)除外其他原因弓I起的肝損害關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)藥物性肝損害關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)?合理的時(shí)間關(guān)系：初次應(yīng)用相關(guān)擠結(jié)核藥后5天至用藥完畢；再次用藥開(kāi)場(chǎng)至完畢期間發(fā)生的肝損害。?疑心的藥品類型：對(duì)肝臟有損害的抗結(jié)核藥物或藥物組合。?停藥或減量后，不良反響消失或減輕的標(biāo)準(zhǔn)：停藥或減量后30天內(nèi)入1丁或/和TB降低50%。?再次使用后再次激發(fā)肝損害。藥物性肝損害的臨床對(duì)策去除病因促進(jìn)黃疸的消退加速肝細(xì)胞解毒，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)對(duì)癥、支持治療去除病因停藥指征單純轉(zhuǎn)氨酶異?；蜉p度肝損害，轉(zhuǎn)氨酶＜3ULN,無(wú)明顯病癥，無(wú)黃疸，可在密切觀察下保肝治療觀察，如肝功能異常加重或出現(xiàn)明顯病癥應(yīng)停用有關(guān)擠結(jié)核藥物。轉(zhuǎn)氨酶N3ULN，有病癥或伴有血膽紅素增高，應(yīng)停頓有關(guān)擠結(jié)核藥，保肝治療密切觀察。轉(zhuǎn)氨酶＞5ULN，有明顯病癥或黃疸，應(yīng)立即停用擠結(jié)核藥，積極保肝治療，嚴(yán)重肝損害應(yīng)住院采取綜合治療措施，有肝衰竭表現(xiàn)應(yīng)積極采取搶救措施。?去除一切加重肝臟負(fù)擔(dān)的因素促進(jìn)黃疸的消退?黃疸的出現(xiàn)代表肝臟損害嚴(yán)重，在總膽紅素持續(xù)升高，特別是每日上升17.1umol/L往往提示重癥肝損害，預(yù)后不佳?黃疸的危害：膽汁淤積造成的肝細(xì)胞進(jìn)一步缺氧壞死?早期短程應(yīng)用激素治療。防止因膽汁淤積造成的肝細(xì)胞缺氧性壞死。激素治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，其用法強(qiáng)的松60mg每日一次，三天后減為60mg隔日一次，黃疸消退后強(qiáng)的松逐漸減量，一般在二~三周內(nèi)停用。?茵梔黃口服液等退黃治療。加速肝細(xì)胞解毒，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)強(qiáng)力寧等甘草酸二胺類藥物治療應(yīng)用復(fù)原型谷胱甘肽因治療方案中含有INH,故需應(yīng)用大劑量的維生素B6來(lái)挽救促進(jìn)肝細(xì)胞再生對(duì)癥治療一般治療：臥床休息，每日補(bǔ)充足夠的液量和熱量，每日補(bǔ)夜3000ml左右，及大量維生素C,B等。積極處理腹脹：〔1〕酸化結(jié)腸〔2〕增加消化酶〔3〕促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)4、支符治療補(bǔ)充蛋白質(zhì)?；颊吒喂δ苁軗p，蛋白合成受影響，重癥患者可出現(xiàn)低蛋白血癥，可靜脈補(bǔ)充支鏈氨基酸，飲食中以蛋、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白為宜。飲食補(bǔ)充蛋白質(zhì)以不腹脹為原那么。二、腎功能損害處理〔1〕高危人群：高齡、糖尿病、脫水狀態(tài)、其他損害腎臟的藥物同用弓1起腎損害的藥物：氨基糖苷類、利福類、EMB腎損害類型：急性間質(zhì)性腎炎：利福平、乙胺丁牌、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉、氟喹諾酮類。急性腎小管壞死少、見(jiàn)但易弓1起急性腎功能衰竭：氨基糖苷類抗生素監(jiān)測(cè)：用藥前評(píng)估、用藥后監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能。處理：①停用腎毒性藥物，或所有藥物；②激素治療；③維持體液平衡，糾正電解質(zhì)紊亂；透析：血透、腹膜透析。?擠結(jié)核藥物：更換無(wú)腎毒性藥物，根據(jù)肌酐去除率，調(diào)整所有藥物劑量。間質(zhì)性腎炎的治療：糖皮質(zhì)激素常用潑尼松1mg/kg/d，2~6周，最初兩周無(wú)效可加用環(huán)磷酰胺2mg/kg/d；有效者可逐漸減量。療程通常不應(yīng)超過(guò)2~4個(gè)月，個(gè)別可達(dá)1年，6周無(wú)效那么應(yīng)停藥。預(yù)后：腎臟間質(zhì)改變通常在適當(dāng)治療后能局部或完全恢復(fù)，但診斷前病程長(zhǎng)短和腎功能受損程度、間質(zhì)浸潤(rùn)和纖維化情況及治療及時(shí)與否均影響恢復(fù)的時(shí)間和程度。三、 血液系統(tǒng)損害處理?嚴(yán)密觀察：宣教，病癥不明顯〔如牙齦出皿、皮膚出現(xiàn)淤皿、瘀斑、皿尿、無(wú)力、瞼結(jié)膜蒼白等〕，?與結(jié)核中毒弓|起骨髓抑制鑒別：治療前后比對(duì)〔一〕粒系細(xì)胞受損1、 白細(xì)胞3~4x109/L：可維持原治療方案，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)擠結(jié)核治療〔每周復(fù)查一次或兩次皿常規(guī)〕；2、 白細(xì)胞2~3x109/L：停用利福類及氟喹諾酮類藥品，并應(yīng)用升白細(xì)胞藥品，加利皿生20mg,一日三次，口服，每周復(fù)查一次皿常規(guī)；3、 白Sffi＜2x109/L：停用所有可能弓|起骨髓抑制的藥品，積極給予升白細(xì)胞治療，加利皿生等，每周復(fù)查兩次皿常規(guī)；4、 白細(xì)胞＜1x109/L：停用所有結(jié)核藥品，并給予集落刺激因子。皮下注射集落刺激因子2pg/kg(或50Mg/m2)，每日1次。加皮下注射有困難，可改為靜滴，成人5|dg/kg(或100ug/m2)，兒童2pg/kg(或100pg/m2)；5、 當(dāng)白細(xì)胞恢復(fù)至4x109/L，且中性白細(xì)胞恢復(fù)至2x109/L以上時(shí)才可逐步恢復(fù)擠結(jié)核治療，盡量防止使用可能弓1起骨髓抑制的藥品。二〕血小板受損1、 皿小板80~100x109/L：可維持原治療方案，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)擠結(jié)核治療〔每周復(fù)查一次或兩次皿常規(guī)〕；2、 皿小板50~80x109/L：停用利福類藥品，并應(yīng)用升皿小板藥品；3、 皿小板＜50x109/L：應(yīng)停用所有可能弓|起皿小板減少、的藥品；4、 皿小板＜30x109L以下：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)出、凝皿時(shí)間。有出皿傾向時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輸注皿小板或新鮮全皿?！踩池氀蠹t蛋白很少受藥品影響，一旦發(fā)生溶皿性貧皿時(shí)可危及患者的生命平安。有些結(jié)核病患者尤其是重癥結(jié)核病患者在擠結(jié)核治療前由于結(jié)核菌毒素的作用，或因食欲不振長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，存在不同程度的貧皿，因此觀察皿紅蛋白的變化應(yīng)與患者治療前水平或前次復(fù)查結(jié)果比擬，當(dāng)皿紅蛋白較前下降30g/L時(shí)，在排除其它原因弓I起的皿紅蛋白下降后，應(yīng)該考慮為擠結(jié)核藥品弓1起的骨髓抑制或溶皿，應(yīng)停用利福類藥品當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重造皿功能障礙時(shí)須注意并發(fā)癥的預(yù)防。如皿小板減少時(shí)注意預(yù)防出皿，粒細(xì)胞減少時(shí)注意預(yù)防感染，必要時(shí)可以少量輸新鮮皿或成份皿，以盡快到達(dá)緩解病癥。如出現(xiàn)皿紅蛋白尿時(shí)、需給予大量液體，保證有足夠量的尿液排出，并使尿呈堿性，注意電解質(zhì)平衡四、 過(guò)敏反響的處理過(guò)敏反響的臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)的為皮膚瘙癢、皮疹和藥物熱可涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，肝、腎功能及皿液系統(tǒng)危急情況：過(guò)敏性休克、喉頭水腫、剝脫性皮炎〔一〕停用致敏藥品或可疑藥品一旦判斷為藥品過(guò)敏反響后，應(yīng)盡可能立即停用致敏藥品，對(duì)于尚不能明確致敏藥品的患者，也應(yīng)停用一切可疑藥品?！捕硨?duì)癥與支持治療1、過(guò)敏反響輕者，停用弓1起過(guò)敏的藥品后病癥迅速消失，無(wú)需任何治療。2、過(guò)敏反響嚴(yán)重或持久者可給與相應(yīng)的藥品治療，加鈣制劑、維生素C、擠組織胺類藥品。3、對(duì)特別嚴(yán)重的過(guò)敏反響〔已經(jīng)或即將對(duì)患者重要器官產(chǎn)生嚴(yán)重的功能損害，甚至威脅患者生命平安時(shí)可以在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。4、出現(xiàn)喉頭水腫時(shí)可以出現(xiàn)窒息而危及生命，應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。5、出現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)應(yīng)立即皮下或肌內(nèi)注射腎上腺素1：1000〔1mg/ml〕0.5ml~1ml,或采用腎上腺素靜脈滴注，2~4Mg/分，總量100|ag~500iag。但要注意室性心律失常與心肌缺血。對(duì)于低血壓者應(yīng)采取擴(kuò)容及升壓藥品，加去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺等，也可加用葡萄糖酸鈣。對(duì)于出現(xiàn)酸中毒的患者應(yīng)用碳酸氫鈉治療。〔三〕脫敏療法對(duì)于病情需要，而又沒(méi)有替代藥品的情況下，可以采用脫敏療法逐漸加用致敏藥品。脫敏療法是采用非常小量的致敏擠原，一般在微微克水平，以后逐漸增加劑量直至到達(dá)治療需要量為止。脫敏療法應(yīng)在備有監(jiān)護(hù)與急救設(shè)備的病房中進(jìn)展，脫敏治療成功后中斷應(yīng)用，如需繼續(xù)用藥，那么必須重新進(jìn)展脫敏。五、其它器官系統(tǒng)損害處理?〔一〕胃腸道反響?輕度惡心、嘔吐，可以調(diào)整服藥時(shí)間以改善病癥，加空腹服藥改為睡前服藥，餐前服藥改為餐后服藥，頓服改為分服。加病癥仍不緩解，可加用止吐藥品如甲氧氯普胺治療。重癥者可改用靜脈注射治療或調(diào)整方案。?〔二〕精神病癥?患者在應(yīng)用擠結(jié)核藥品的過(guò)程中出現(xiàn)精神病癥，應(yīng)停用異煙肼等可以弓I起精神病癥的藥品。一般情況下停藥后病癥逐漸緩解，嚴(yán)重者需加用抗抑郁或躁狂的藥品。?〔三〕末梢神經(jīng)炎?可補(bǔ)充B族維生素、腺苷谷胺等對(duì)癥治療。是否停用擠結(jié)核藥品可根據(jù)患者耐受程度及結(jié)核病嚴(yán)重程度綜合考慮決定。?〔四〕吡嗪酰胺所致尿酸增高、關(guān)節(jié)疼痛別嘌呤醇對(duì)癥處理，嚴(yán)重者需停藥，停藥后病癥可自行緩解。?〔五〕氟喹諾酮類致肌肉、肌腱疼痛可弓1起肌腱斷裂，故一旦出現(xiàn)肌肉、肌腱疼痛需停藥，嚴(yán)重者可以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥加芬必得等對(duì)癥治療。〔六〕昕力減退或致聾高頻昕力常先受累，停用藥品后昕力減退仍可能進(jìn)展性加重。持續(xù)耳鳴和耳部飽滿感有時(shí)為昕力減退的先兆病癥，如立即停藥，病癥可望緩解。高危人群需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。當(dāng)患者不能正確表達(dá)昕力狀況時(shí)〔如幼童、昏迷患者〕，防止應(yīng)用氨基糖苷類藥品。可用B族維生素，腺苷谷胺及大味地黃丸等對(duì)癥治療?〔七〕視神經(jīng)損害?主要由乙胺丁牌、異煙肼弓I起，以前者多見(jiàn)。多表現(xiàn)為視物模糊、視野縮小。糖尿病患者為視神經(jīng)損害的高危人群，應(yīng)慎用或禁用乙胺丁牌?；颊咴跀D結(jié)核治療的過(guò)程中一旦出現(xiàn)眼部不適，應(yīng)首先停用乙胺丁牌，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥品再用藥原那么及步驟1.仔細(xì)分