傅志遠(yuǎn)牛大小葉性肺炎的鑒別診斷及治療

傅志遠(yuǎn)牛大小葉性肺炎的鑒別診斷及治療大葉性肺炎概念是以細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)充滿大量纖維素性滲出物為特征的一種急性肺炎。又稱為纖維素性肺炎或格魯布性肺炎。病因（1）傳染性大葉性肺炎主要是由雙球菌引起的。此外，巴氏桿菌、鏈球菌、葡萄球菌及肺炎球菌等在本病的發(fā)生上也有重要意義。（2）非傳染性大葉性肺炎引起本病的誘因，一般是受寒、感冒、過(guò)勞、機(jī)械損傷、吸入刺激性氣體等。大葉性肺炎多由某些傳染因素引起，多發(fā)生于某些感染病過(guò)程中。病原體可通過(guò)氣源性、血源性和淋巴源性等不同途徑侵入肺臟，損及肺組織，引起大葉性肺炎。其中以氣源性為主，病原菌隨塵埃經(jīng)吸氣侵入肺臟，通過(guò)支氣管樹(shù)擴(kuò)散，引起肺實(shí)質(zhì)（細(xì)支氣管和肺泡）的炎癥。病原菌侵入肺泡后可在肺泡內(nèi)大量繁殖，并可通過(guò)肺泡和肺泡管向其他肺泡迅速擴(kuò)散蔓延。除此之外，也可通過(guò)支氣管和血管周圍及小葉間質(zhì)等處的淋巴管或結(jié)締組織迅速蔓延，引起肺間質(zhì)的炎癥。由于病原菌數(shù)量多、繁殖快、毒力強(qiáng)，在其病原菌及其毒素的作用下，肺組織內(nèi)毛細(xì)血管遭受嚴(yán)重?fù)p傷，管壁通透性增強(qiáng)，血漿纖維蛋白原大量滲出，故在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)及其間質(zhì)中出現(xiàn)大量的纖維蛋白（纖維素）致病機(jī)理臨床癥狀（1）全身癥狀精神高度沉郁，食欲減少或廢絕，四肢無(wú)力，惡寒戰(zhàn)栗。黏膜潮紅、黃染。呼吸困難呈氣喘狀，40~60次/min，無(wú)并發(fā)胸膜炎時(shí)，呼吸式多無(wú)異常，時(shí)常發(fā)淺、短、痛咳，或畏痛而忍其咳。突然發(fā)病，體溫可高達(dá)40~41℃以上，并稽留6~9d，以后漸退或驟退至正常體溫。在肝變初期，自鼻腔流出鐵銹色或橙黃色鼻液，且多在1~2d消失。脈搏于病初稍加快，但不與體溫相適應(yīng)，一般來(lái)說(shuō)，體溫每升高1℃，脈搏增加4~8次。當(dāng)體溫開(kāi)始下降時(shí)，脈搏反而繼續(xù)加快，這種異?，F(xiàn)象是本病的特征之一。臨床癥狀（2）胸部聽(tīng)診在充血滲出期于發(fā)炎局部肺泡音微弱，而聽(tīng)有水泡音或捻發(fā)音，這種聲音在吸氣末期最明顯。周圍健康部肺泡音強(qiáng)盛。在肝變期，肝變部肺泡呼吸音消失，而呈支氣管呼吸音。在溶解吸收期，可再聽(tīng)到水泡音或捻發(fā)音。其后肺泡呼吸音逐漸恢復(fù)正常。（3）胸部叩診其濁音區(qū)的上界多呈弧形，而且弓背向上。非典型的大葉性肺炎，有時(shí)在肺后上部的三角區(qū)域內(nèi)或肺邊緣呈濁音區(qū)。一側(cè)肺發(fā)炎，對(duì)側(cè)肺的叩診音高朗。病理變化（1）充血水腫期充血水腫為大葉性肺炎的初期病變，此期特點(diǎn)是肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血漿液體大量滲出到肺泡內(nèi)而引起炎性肺水腫。眼觀病變肺組織可見(jiàn)其體積稍有增大，質(zhì)地稍有變實(shí)，呈暗紅色，切面光滑濕潤(rùn)，稍加壓迫可從切面流出大量的混有泡沫的血樣（淡紅色）液體，肺重增加，切塊肺組織投入水中呈載重船樣半沉半浮。鏡檢病變區(qū)肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)蓄有大量紅染的漿液，其中混有少量的紅細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等。病理變化（2）紅色肝變期此期特點(diǎn)是肺泡壁毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張充血，肺泡內(nèi)有大量纖維素和紅細(xì)胞滲出。眼觀病變肺組織體積增大，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，似肝臟，呈暗紅色，故稱紅色肝變期。切面干燥，粗糙不平，肺質(zhì)量增加，切塊病肺投入水中可沉入水底。鏡檢肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡內(nèi)有凝固呈網(wǎng)狀的纖維素，其中混有大量的紅細(xì)胞和少量的嗜中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和脫落的肺泡上皮。病理變化（3）灰色肝變期此期特點(diǎn)是肺泡內(nèi)紅細(xì)胞逐漸崩解消失，而纖維素和白細(xì)胞的數(shù)量增加，肺泡壁毛細(xì)血管因受壓充血消失，甚至發(fā)生貧血。眼觀病肺組織和紅色肝變期基本相同，其不同的是病肺組織由暗紅色轉(zhuǎn)為灰白色，故稱灰色肝變期。鏡檢肺泡內(nèi)紅細(xì)胞消失，纖維素和嗜中性粒細(xì)胞增多，肺泡壁毛細(xì)血管充血消失，甚至發(fā)生貧血。

病理變化（4）溶解吸收期（消散期）此期為大葉性肺炎的結(jié)局期。特點(diǎn)是肺泡內(nèi)白細(xì)胞壞死崩解，滲出的纖維素被白細(xì)胞釋放的蛋白溶解酶溶解液化，其中一部分由血液和淋巴吸收帶走，另一部分經(jīng)咳嗽排出，此時(shí)肺泡重新通氣，肺泡壁毛細(xì)血管重轉(zhuǎn)通暢，同時(shí)肺上皮發(fā)生修復(fù)，肺組織結(jié)構(gòu)和機(jī)能恢復(fù)。眼觀肺組織呈灰黃色、質(zhì)地柔軟、切面濕潤(rùn)，按壓切面可擠出灰黃色膿樣液體。鏡檢肺泡內(nèi)的細(xì)胞壞死崩解，纖維素溶解消失，肺泡充滿空氣。肺泡壁毛細(xì)血管血流通暢。診斷

根據(jù)臨床上高熱稽留、流鐵銹色或橙黃色鼻液及胸部聽(tīng)、叩診的典型變化，可建立診斷。治療（1）消除炎癥青霉素200萬(wàn)~300萬(wàn)國(guó)際單位，醋酸可的松0.5~0.6ɡ，2％普魯卡因40~50ml，0.9％氯化鈉注射液100ml，混合后一側(cè)胸腔注射，每日1次，兩側(cè)交替注射，連用2~3次。（2）制止?jié)B出，促進(jìn)滲出物吸收在充血期，可靜脈注射10％氯化鈣，早晚各1次。在溶解期，為促進(jìn)炎性滲出物吸收和排除，可用利尿劑，如利尿素，5~10ɡ，早晚各服1次。內(nèi)服醋酸鉀，20~30ɡ，早晚各服1次。當(dāng)滲出物溶解消散過(guò)慢時(shí)，為防止機(jī)化，可內(nèi)服碘化鉀，5~10ɡ，早晚各服1次。（3）對(duì)癥治療為維護(hù)心臟功能，防止心肺綜合征發(fā)生，可使用樟腦、咖啡因及毒毛旋花子苷K等強(qiáng)心劑。為防止敗血癥和毒血癥發(fā)生，可使用撒烏安、樟糖醇等。為提高堿儲(chǔ)、防止酸中毒，應(yīng)用5％碳酸氫鈉注射液靜脈注射。④高熱稽留時(shí)，應(yīng)用解熱劑;⑤傍發(fā)肺水腫時(shí)，可適量放血和應(yīng)用10％氯化鈣注射液，50％葡萄糖注射液靜脈注射。小葉性肺炎概念細(xì)支氣管及其鄰近肺泡的、其病變僅限于肺臟的小葉范圍（只發(fā)生于單個(gè)小葉或一群小葉）的炎癥，，稱小葉性肺炎，也稱支氣管性肺炎。

病因引起小葉性肺炎的原因主要是細(xì)菌(巴氏桿菌、沙門桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、支原體和霉菌等)，在有害因子（寒冷、感冒、過(guò)勞、長(zhǎng)途運(yùn)輸和維生素B缺乏等）影響下，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降而發(fā)病。致病機(jī)理在病原菌和有害因子的影響下，機(jī)體抵抗力下降，特別是呼吸道防御能力減弱，進(jìn)入呼吸道的病原菌可大量繁殖，引起支氣管炎，炎癥沿支氣管蔓延，引起支氣管周圍的肺泡發(fā)炎。另外，病原菌也可經(jīng)血流運(yùn)行至肺臟，引起間質(zhì)發(fā)炎，繼而波及支氣管和肺泡，引起小葉性肺炎。臨床癥狀（1）病初多呈支氣管炎癥狀呈短、鈍、痛咳，胸部叩診往往誘發(fā)咳嗽。流漿液性或黏液性鼻液，初期及末期鼻液量較多。牛多流黏性鼻液。隨著病情的發(fā)展，全身癥狀逐漸加劇，病畜精神沉郁，食欲減退或廢絕。呼吸淺表頻數(shù)，有的呼吸數(shù)可達(dá)40~100次/min，中小動(dòng)物則更多，通常隨炎癥的蔓延和中毒程度發(fā)展而呈增進(jìn)性混合性呼吸困難。（2）體溫、脈搏變化體溫升高，常為弛張熱型。病初2~3d體溫逐漸上升，可達(dá)40℃以上，以后2~4d逐漸下降，但隨即又再度上升。隨著體溫的高低，病畜的全身癥狀也發(fā)生改變。脈搏隨體溫變化而變化，病初稍強(qiáng)，以后變?nèi)酰}搏可增至60~100次/min。臨床癥狀(3)胸部聽(tīng)診病初，當(dāng)病變部位的肺泡內(nèi)尚未充滿滲出物時(shí)，肺泡呼吸音減弱，可聽(tīng)到捻發(fā)音，以后，隨炎性滲出物性狀的改變，可聽(tīng)到干啰音或濕羅音。當(dāng)各小葉肺炎灶互相融合，肺泡內(nèi)完全充滿滲出物時(shí)，肺泡呼吸音消失，出現(xiàn)支氣管呼吸音，在炎性病灶周圍，由于肺組織代償性呼吸加強(qiáng)，故肺泡呼吸音增強(qiáng)。（4）胸部叩診胸部叩診情況隨肺炎病灶的部位、大小而不同。當(dāng)炎性病灶位于肺臟表面時(shí)，可叩出一個(gè)或數(shù)個(gè)島嶼狀濁音區(qū)，且多在胸壁的前下方三角區(qū)域內(nèi)出現(xiàn);當(dāng)肺炎灶很小或叩診操作不細(xì)致，就很可能叩不出島嶼狀濁音;當(dāng)一側(cè)患肺炎時(shí)，則另一側(cè)叩診音高朗。（5）血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)增加,嗜中性白細(xì)胞增多并伴有核左移,單核細(xì)胞增多,嗜酸性白細(xì)胞消失。病理變化（1）眼觀病變區(qū)肺組織灰白色或灰黃色，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，不含空氣，病灶有粟粒大至綠豆大不等，在肺的尖葉、心葉和膈葉的下部呈散在性的島嶼狀分布。切開(kāi)病變肺組織，其炎灶中心呈灰黃色，并見(jiàn)有一發(fā)炎的小支氣管，用手?jǐn)D壓時(shí)可從支氣管斷端流出灰黃色混濁液體，在病灶周圍有一紅色炎性充血帶，再外圍有一蒼白色代償性氣腫區(qū)。后期往往由數(shù)個(gè)病變區(qū)互相融合，形成較大的較大的病變區(qū)，即形成融合性支氣管性肺炎。病理變化（2）鏡檢病灶中心的支氣管壁充血、水腫，并有多量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁增厚，管腔內(nèi)蓄積多量黏液性或漿液性滲出物，其中混有多量嗜中性粒細(xì)胞和脫落的黏膜上皮;炎區(qū)內(nèi)肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充滿多量的漿液性或黏液性滲出物，其中混有多量的中性粒細(xì)胞和脫落的肺泡上皮及少量的紅細(xì)胞和纖維素，病灶周圍肺泡呈代償性擴(kuò)張。診斷根據(jù)弛張熱，發(fā)短、鈍、痛咳，叩診呈島嶼狀濁音，聽(tīng)診肺泡呼吸音減弱甚至消失及捻發(fā)音，診斷并不困難。治療原則除去病因，抑菌消炎，鎮(zhèn)咳祛痰，促進(jìn)吸收，維護(hù)心臟功能，防止敗血癥，促進(jìn)病畜早期康復(fù)。（1）抑菌消炎控制和消除炎癥，是治療小葉性肺炎的根本措施?？纱髣┝繎?yīng)用抗生素（青霉素、卡那霉素、土霉素、金霉素等）和磺胺類藥物。在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，可應(yīng)用磺胺類藥物內(nèi)服。或用青霉素，或用薄荷腦石蠟油緩慢氣管內(nèi)注入。（2）鎮(zhèn)咳祛痰口服遠(yuǎn)志酊、氯化銨、人工鹽、小蘇打、甘草末、復(fù)方樟腦酊和磷酸可待因等。治療（3）制止?jié)B出為了控制炎性滲出，促進(jìn)吸收，可靜注10％葡萄糖酸鈣、10％氯化鈣、3％~5％碘化鈣或10％水楊酸鈉等。（4）對(duì)癥治療為了增強(qiáng)心臟功能，改善血液循環(huán)，應(yīng)用安鈉伽、樟腦水、強(qiáng)爾心等。為了防止自體中毒，可靜注撒烏安液50~100ml，每天1次。鑒別病例探討病例1黃牛，初期有急性支氣管卡他癥狀，病畜呼吸迫促，咳嗽干痛，但體溫不高或略高，其精神沉郁，食欲減少，黏膜充血、發(fā)紺，體溫升高1℃～2℃，鼻孔流出黏液性分泌物。胸部叩診，部分肺有小濁音區(qū)，而大部分肺有清晰的鼓音。聽(tīng)診，病灶部分呼吸音弱，可聽(tīng)到捻發(fā)音。病例2患畜突然發(fā)生持續(xù)性高熱，呈稽留熱，體溫達(dá)40℃～41℃，持續(xù)6～9d。聽(tīng)診，脈搏快，呼吸頻數(shù)，可視黏膜充血，肌肉發(fā)抖，嚴(yán)重氣喘，間歇