慢性左心衰竭

慢性左心衰竭江西中醫(yī)藥大學(xué)萬琦心力衰竭的概念心力衰竭簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和或舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。根據(jù)心臟循環(huán)障礙癥候群的不同時期和不同程度。慢性心衰的病因慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。基本病因：①原發(fā)性心肌損害。②心臟負荷過重。常見誘發(fā)因素：①感染，以呼吸道感染最常見；②心律失常，以心房顫動最常見；③血容量增加；④治療不當(dāng)；⑤原有心臟病病情加重或并發(fā)其他疾病。發(fā)病機制十分復(fù)雜，是一個逐漸發(fā)展的過程。代償機制包括：①增加心臟前負荷。②心肌肥厚。③神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。3種因素互相關(guān)聯(lián)、互為因果。通過以上機制心臟能維持足夠的心排血量時，心功能處于代償期；若不能滿足機體所需，則出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。慢性左心衰的臨床表現(xiàn)左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。

1.癥狀（1）呼吸困難：呼吸困難是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀。

1）勞力性呼吸困難：呼吸困難最先僅發(fā)生在重體力活動時，休息時可自行緩解。正常人和心衰病人勞力性呼吸困難之間主要差別在于后者在正常人活動量時也會出現(xiàn)呼吸困難的加重。隨左室功能不全加重，引起呼吸困難的勞力強度逐步下降。

2）夜間陣發(fā)性呼吸困難：陣發(fā)性呼吸困難常在夜間發(fā)作。病人突然醒來，感到嚴重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更長時間后方能緩解。通常伴有兩肺哮鳴音，稱為心源性哮喘。其發(fā)生的可能機制與臥床后間質(zhì)液體重吸收和回心血量增加、睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，使小支氣管痙攣及臥位時膈肌抬高，肺活量減少等因素有關(guān)。

3）端坐呼吸：臥位時很快出現(xiàn)呼吸困難，常在臥位1-2min出現(xiàn)，需用枕頭抬高頭部。臥位時回心血量增加，左心衰竭使左室舒張末期壓力增高，從而肺靜脈和肺毛細血管壓進一步升高，引起間質(zhì)性肺水腫，降低肺順應(yīng)性，增加呼吸阻力而加重呼吸困難。

4）急性肺水腫：是心源性哮喘的進一步發(fā)展。（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀，有時痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細血管壓很高，或有肺水腫時，血漿外滲進入肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。（3）體力下降、乏力和虛弱：是幾乎都有的癥狀，最常見原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難，以及運動后心排血量不能正常增加，心排血量降低導(dǎo)致組織器官灌注不足有關(guān)。老年人可出現(xiàn)意識模糊、記憶力減退、焦慮、失眠、幻覺等精神癥狀。動脈壓一般正常，但脈壓減小。（4）泌尿系統(tǒng)癥狀：左心衰竭血流再分配時，早期可以出現(xiàn)夜尿增多。嚴重左心衰竭時心排血量重度下降，腎血流減少而出現(xiàn)少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)。

2.體征除原有心臟病體征外，左心衰竭的變化，可有以下幾方面：（1）一般體征：活動后呼吸困難，重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、動脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指趾發(fā)紺及竇性心動過速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。（2）心臟體征：一般以左心室增大為主。在急性病變，如急性心肌梗死、突發(fā)的心動過速、瓣膜或腱索斷裂時還未及心臟擴大已發(fā)生衰竭；可聞及舒張早期奔馬律（S3奔馬律），P2亢進，左心功能改善后，P2變?nèi)?。心尖部可聞及收縮期雜音（左室擴大引起相對性二尖瓣關(guān)閉不全），心功能代償恢復(fù)后雜音常減弱或消失；交替脈最常見于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血壓、主動脈瓣狹窄、動脈粥樣硬化及擴張型心肌病。偶爾有交替脈伴電交替。（3）肺部體征：肺底濕啰音是左心衰竭時肺部的主要體征。陣發(fā)性呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音。在急性肺水腫時，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音。在間質(zhì)性肺水腫時，肺部無干濕啰音，僅有呼吸音減弱。約l／4的左心衰竭患者發(fā)生胸水。病例患者，女性，65歲，30年來反復(fù)于勞累受涼后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急，休息后緩解。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷為“風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全”。患者長期服用地高辛、氫氯噻嗪、硝酸異山梨酯等藥物。平時常感冒、咽痛。兩日前受涼后胸悶氣急加重，夜間不能平臥，雙下肢水腫、咳嗽，咳白色泡沫痰。[分析病人癥狀30年來反復(fù)于勞累受涼后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急，休息后緩解?；颊唛L期服用地高辛、氫氯噻嗪、硝酸異山梨酯等藥物。平時常感冒、咽痛。咳嗽，咳白色泡沫痰。診斷為“風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全”。夜間不能平臥，雙下肢水腫，平時常感冒、咽痛?？人?，咳白色泡沫痰。結(jié)果慢性心力衰竭左心衰竭心力衰竭該病人為慢性左心衰竭心力衰竭：簡稱心衰，是由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。心力衰竭臨床類型較多，按發(fā)展速度，可分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭，以慢性居多，按其發(fā)生的部位可分為左心衰竭、有心衰竭和全心衰竭。經(jīng)過對該病人的病例分析確定該病人為心力衰竭。護理診斷

護理診斷三活動無耐力

一氣體交換受損四潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。二體液過多護理措施1.一般護理（1）休息：根據(jù)心功能分級決定活動量。

I級：不限制一般的體力活動，適當(dāng)參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運動和重體力勞動。Ⅱ級：適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。Ⅲ級：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級：絕對臥床休息，取坐位或半臥位，將病人所需用物如茶杯、餐具、眼鏡、書報等置于伸手可及之處，照顧其在床上或床旁使用便器。（2）吸氧：根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，一般為2～4L/min，肺心病心衰應(yīng)為1～2L/min持續(xù)吸氧。護理措施（3）飲食：低熱量、低鹽、清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素和纖維素的食物。①熱量以每日5021～6270KJ為宜。②每日食鹽的攝入量在5g以下，如心功能為Ⅲ級、Ⅳ級，食鹽的攝入量應(yīng)分別在2.5g和1g以下。③注意少量多餐，產(chǎn)氣食物不宜食用。④根據(jù)血鉀的水平調(diào)整飲食中鉀的含量。⑤加強口腔護理，以增進食欲。⑥保持大便通暢，以防便秘誘發(fā)心力衰竭。護理措施2.用藥護理1）應(yīng)用利尿劑的護理：正確使用利尿劑，記錄24h出入液量，觀察和預(yù)防利尿劑的副作用。①袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的副作用是低鉀血癥，可誘發(fā)心律失常或洋地黃中毒。②保鉀利尿劑可出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)定時監(jiān)測血鉀及觀察有無心率減慢、心音低鈍等高血鉀所致的心肌收縮功能降低的表現(xiàn)。③利尿劑的應(yīng)用以早晨或日間為宜，避免夜間用藥后排尿過頻而影響病人休息。2）靜脈輸液的護理：輸液速度一般為每分鐘20～30滴。護理措施3）應(yīng)用洋地黃類藥物的護理：①嚴格按醫(yī)給藥。②每次給藥前后監(jiān)測有無洋地黃中毒表現(xiàn)，如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或成人心率＜60次/分或心率突然明顯增快、律由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則，可能是洋地黃中毒，應(yīng)暫緩給藥。③不能與鈣劑、奎尼丁、維拉帕米、硝苯地平、抗甲狀腺藥同用，以免增加毒性。④注意觀察療效。⑤監(jiān)測心電圖、血鉀及血中地高辛濃度。⑥出現(xiàn)洋地黃中毒，立即停用洋地黃及排鉀利尿劑，補充鉀鹽和應(yīng)用糾正心律失常的藥物。護理措施3.心理護理減輕患者精神負擔(dān)與限制體力活動