2021年糖尿病藥物分類

歐陽光明（2021.03.07）按作用機制分類：常用口服抗糖尿病藥物的分類1?促進胰島卩細胞分泌胰島素的制劑磺脲類降糖藥（SUs）餐時血糖調節(jié)劑（瑞格列奈、那格列奈）促進外周組織增加葡萄糖利用的藥物雙胍類（二甲雙胍）抑制腸道葡萄糖吸收的藥物a糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（TZDs）噻唑烷二酮類，雙胍類1.1胰島素促泌劑＞通過作用于胰島卩細胞膜受體，促使胰島素釋放，從而產生降糖效果，ASUsSU是治療T2DM的主要藥物之一。A餐時血糖調節(jié)劑新型降糖藥那格列奈、瑞格列奈1.1.1磺脲類藥物的降糖機制A胰腺內作用機制：**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07促使卩細胞ATP敏感的鉀離子通道關閉，刺激胰腺卩細胞釋放胰島素；＞胰腺外作用機制：增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能繼發(fā)于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亞莫利可增加胰島素敏感性。1.1.2磺脲類藥物適應癥A可作為非肥胖2型糖尿病的一線用藥(首選)；A老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮；A輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮；A病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中-長效類藥物(如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片)。AFPGv13.9mmol/L、有較好的胰島功能、新診斷糖尿病、胰島細胞抗體(ICA)或谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)陰性的糖尿病患者對磺脲藥物反應良好。1.1.3禁忌癥＞1型糖尿病患者；A妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿??；＞2型糖尿病患者有嚴重肝腎功能異常者；A對磺脲類降糖藥物過敏者；＞在發(fā)生糖尿病急性合并癥如糖尿病酮癥酸中毒時，或并有嚴重慢性合并癥者；＞在有應激情況下，如有嚴重創(chuàng)傷、大手術、嚴重感染等。1.1.4副作用A低血糖：主要因素有高齡，飲酒，肝/腎疾病，多種藥物相互作用。A體重增加A其他不良反應：惡心，嘔吐，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常，白細胞減少，粒細胞缺乏，貧血，血小板減少，皮疹A對心血管系統(tǒng)的影響：影響缺血預適應。2餐時血糖調節(jié)劑Repaglinide（瑞格列奈）Nateglinide（那格列奈）1.2.1適應癥正常體重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高為主者；不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者；不能固定進食時間的患者；“進餐服藥，不進餐不服藥”。1.2.2副作用耐受性良好，對血脂代謝無不良影響；僅少數(shù)患者有輕度的副作用，頭昏、頭痛、上呼吸道感染、乏力、震顫、食欲增加，低血糖?？稍黾芋w重；低血糖發(fā)生率較SU低，且多在白天發(fā)生，而SU則趨于晚上發(fā)生。抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物2.1作用機制抑制過多的內源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機制，是改善肝臟對胰島素的抵抗，抑制糖異生的結果。改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對胰島素的敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用；減輕體重：可減少內臟和體內總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結果；其他：增加腸道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延緩葡萄糖的吸收、改善血脂異常。2.2適應癥＞2型糖尿病病人一線用藥，肥胖者首選；A對糖耐量異常病人非常有效，有預防作用；＞在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強降糖效應；＞1型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用，可加強胰島素作用，減少胰島素劑量；＞在不穩(wěn)定型（脆型）糖尿病患者中應用，可使血糖波動性下降，有利于血糖的控制。2.3二甲雙胍禁忌癥＞糖尿病酮癥酸中毒，需用胰島素治療；＞嚴重肝?。ㄈ绺斡不?、腎功能不全、慢性嚴重肺部疾病、心力衰竭、貧血、缺氧、酗酒；感染、手術等應激情況。＞妊娠期婦女；年齡＞80歲；進食過少的患者。＞有乳酸酸中毒史，明顯的視網(wǎng)膜病。＞由于抑制線粒體的氧化還原能力，二甲雙胍不適用于線粒體糖尿病患者。2021.03.072021.03.072021.03.072021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2.4二甲雙胍在T2DM治療中的作用A控制血糖：不增加體重，不產生低血糖，無高胰島素血癥A增加肝臟和肌肉對胰島素的敏感性肝臟：降低空腹血糖肌肉：幫助保持一整天的血糖水平A降低多種心血管危險因素：脂質異常，血凝異常，直接血管作用減少碳水化合物吸收的藥物：糖苷酶抑制劑A阿卡波糖：主要抑制a淀粉酶，作用于大分子多糖的消化過程；A伏格波糖：選擇性抑制雙糖水解酶（麥芽糖酶、蔗糖酶）A米格列醇：同上3.1作用機制A可逆性（競爭性）抑制小腸上皮細胞刷狀緣的a糖苷酶，延緩其將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。A作用部位在小腸上段，持續(xù)約4一6小時。A對葡萄糖的吸收過程沒有影響。對空腹血糖無直接作用，但可通過降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖。3.2適應癥A空腹血糖在6.1一7.8mmol?Ll、餐后血糖升高為主的患者，是單獨使用AGI最佳適應癥*歐陽光明*創(chuàng)編**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07A空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它□服降糖藥或胰島素合用A治療糖耐量異常，可延緩或減少T2DM的發(fā)生3.3副作用A常見腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等胃腸道副反應，可隨治療時間的延長而減弱，大多二周后緩解，極少部患者出現(xiàn)可逆性肝功能異常。A單獨使用AGI不會引起低血糖。當與其他藥物合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖□服或靜脈注射，□服其它糖類或淀粉無效。不宜與助消化的淀粉酶、胰酶合用。4.胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類(TZDs)ATZDs是80年代初研制，統(tǒng)稱噻唑烷二酮類，或稱格列酮類(G1itazones)A環(huán)格列酮(Ciglitazone)A曲格列酮(Troglitazone,TRG)A羅格列酮(Rosiglitazone,RSG)A吡格列酮(Pioglitazone,PIO)4.1作用機制A降糖作用：作用于肌肉、脂肪組織的核受體過氧化物酶體增殖物激活受體丫(PPARy)后，增加眾多影響糖代謝的相關基因的轉錄和蛋白質的合成,最終增加胰島素的作用。A非降糖作用：對心血管疾病的各種危險因子有改善作用，降低血壓、增強心肌功能、改善血管內皮細胞功能、增強纖溶活性、**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07抑制血管平滑肌細胞增殖，增加HDLC和LDLC濃度、降低血漿游離脂酸(FFA)、降低尿白蛋白排泄量。4.2適應癥A適用于肥胖/超重的T2DM患者。ATZD單獨使用的療效略遜二甲雙胍和SU,但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨特的療效。加用TZD可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖。A與胰島素聯(lián)用治療肥胖的T2DM患者時，TZD在降低血糖的同時，減少外源性胰島素的用量。A雖然同為促進胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。4.3副作用A水腫、水潴留和貧血：常見的副作用。A體重增加，與水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有關。TZD導致體內脂肪含量再分布，增加的脂肪主要積聚在皮下。>TZD的早期產品曲格列酮曾引起致死性的肝損害，故在TZD使用前后應定期檢查肝功能。A羅格列酮可增加上呼吸道感染的發(fā)生率，匹格列酮升高肌酸激酶，機理不明。4.4禁忌癥A慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時。A對心肌梗塞、心絞痛、心肌病和高血壓性心臟病等，可能引起心力衰竭（伴隨循環(huán)血漿容量的增加有可能誘發(fā)心力衰竭）。以最小有效劑量開始，逐漸增加劑量可能有助于了解患者對水潴留的敏感性。＞肝功能或腎功能障礙，嚴重貧血?！龇逝中?―般有明顯胰島素抵抗和高胰島素血癥；-應選用胰島素敏感藥二甲雙胍、阿卡波糖、羅格列酮，少用磺酰脲類和胰島素?！龇欠逝中?飲食和運動控制后，選用磺酰脲類，加用二甲雙胍和a糖苷酶抑制劑，嚴重者用胰島素?！龈鶕?jù)血糖水平選藥:-空腹或餐后血糖均高者可選磺脲類或雙胍類；-餐后血糖高者可選a葡萄糖苷酶抑制劑、格列奈類；-空腹血糖＞15mmol/L者可先選胰島素治療，待血糖控制后改用口服降糖藥。■注意患者的年齡、肝腎功能-年齡＞65歲，不宜使用tl/2長、作用強的藥，如格列本脲。應選用tl/2短的降糖藥如格列吡嗪。-肝功能異常，禁用□服降糖藥，應用胰島素。-腎功能不全，可用格列喹酮。-餐后血糖增高者，可用a糖苷酶抑制劑。糖尿病診斷新標準（1999WHO）**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平311.1mmol/l(200mg/dl)空腹血漿葡萄糖(FPG)水平>7.0mmol/l(126mg/dl)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2hPG水平>11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標準與成人一致常用口服藥物的聯(lián)合應用UKPDS結果顯示聯(lián)合用藥能夠提高血糖控制達標率。目前常用的口服降糖藥物聯(lián)合方案:二甲雙胍和磺脲類兩藥聯(lián)合使用使更多患者(80%)HbA1c<7.0%,比任一單藥治療效果好,降低單藥治療的繼發(fā)失效率。二甲雙胍和格列奈類:聯(lián)合治療維持HbA1c<7.0%的患者比例是45%?70%,可進一步降低HbAlc，降糖效力與二甲雙胍和磺脲類聯(lián)用相當。二甲雙胍和格列酮類:兩藥聯(lián)用與二甲雙胍單藥治療相比,可進一步降低HbAlc0.8%~1.1%,并改善胰島素抵抗及卩細胞功能。二甲雙胍和a糖苷酶抑制劑。兩藥聯(lián)用可降低空腹血糖、餐后血糖,但是胃腸道反應明顯,常常導致治療終止。⑸磺脲類和(或)格列奈類+a糖苷酶抑制劑。糖尿病合理用藥選擇及治療進展康立麗(天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院內科,天津300350)降糖藥合理的聯(lián)合用藥方案2型糖尿病治療指南中對非肥胖和合并肥胖的患者建議分別采用磺脲類或雙胍類藥物作為起始治療,當單用某一類口服降糖藥不能達到理想的血糖控制時,往往需要聯(lián)合應用2種或以上口服降糖*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07藥。合理的聯(lián)合用藥方案不僅能使血糖達標,還可相互抵消藥物的不良反應,避免單用藥物至最大劑量帶來的副作用。以下是臨床最常用的幾種聯(lián)合用藥方案?；请孱?雙胍類為臨床常見的聯(lián)合用藥組合。2型糖尿病患者均存在不同程度的胰島素分泌不足和/或胰島素抵抗,非肥胖的患者聯(lián)合應用雙胍類藥物,可增加胰島素作用靶組織對葡萄糖的攝取和利用,抑制肝糖原的分解及糖異生,提高胰島素的敏感性,抵消磺脲類藥物增重的作用。而肥胖者單用雙胍類藥物血糖控制不佳也可聯(lián)用磺脲類藥物。兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低1.7%,空腹血糖降低約3.5mmol/L?；窍兕?a葡萄糖昔酶抑制劑目前許多大型臨床研究已經證實,餐后高血糖與大血管并發(fā)癥相關,因此血糖監(jiān)測不能單純著眼于空腹血糖。當單用磺脲類藥物不能有效控制餐后血糖時，應考慮加用a葡萄糖苔酶抑制劑，使餐后血糖高峰降低及延遲。由于該藥能持續(xù)抑制餐后高血糖而降低胰島素的需要量,故可減少聯(lián)用的磺脲類藥物劑量,且該藥不增加體重。兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低1.3%,空腹血糖降低約2.2mmol/L?；请孱?噻唑烷二酮類磺脲類藥物的長期應用往往會導致藥物的繼發(fā)失效,一般報道每年發(fā)生率約5%—10%,這可能是由于該藥持續(xù)地刺激胰島素分泌而加重高胰島素血癥及胰島素抵抗，也可能是B細胞功能進一步惡化及磺脲類受體下調所致,在長期單用藥及劑量較大時容易發(fā)生。解決的辦法是加用作用機制不同的另一類藥以減少磺脲類藥物用量,如加用噻唑烷二酮類是較好的選擇,后者可增加胰島素的敏感性,減少內源性胰島素的需要量。兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低0.7%—1.8%,空腹血糖降低約2.8—3.3mmol/Lo雙胍類+噻唑烷二酮類兩者均被稱作胰島素增敏劑,以不同作用靶點及作用機制促進胰島素敏感組織對葡萄糖的攝取及利用,單獨應用時降血糖作用較弱,聯(lián)合應用于重度肥胖伴明顯胰島素抵抗而血糖輕中度升高的患者較為理想。兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低0.7%_0.8%,空腹血糖降低約2.2_3.8mmol/Lo非磺脲類的鉀通道關閉劑+雙胍類非磺脲類鉀通道關閉劑即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物類因與受體結合及解離迅速,服藥后可快速刺激胰島素分泌,模擬生理性胰島素急性時相分泌,更有利于餐后血糖控制而低血糖發(fā)生率較低,與雙胍類藥物聯(lián)用的益處同磺脲類，而餐后血糖控制更為理想。兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低1.4%,空腹血糖降低約2.2mmol/Lo以上聯(lián)合用藥對血糖降低的數(shù)值來源于國外大型臨床試驗結果，對于具體個人而言并非絕對適用。另外，對于血糖明顯升高而不愿應用胰島素治療的患者,或2種藥物聯(lián)用仍不能使血糖控制理想的患者,當然可考慮3種或4種口服藥物聯(lián)合應用,如磺脲類+雙胍類+噻唑烷二酮類等。但既要考慮到聯(lián)用不同作用機理的藥物,又要考慮到每類藥物的用藥特性、藥物經濟學和患者的依從性。如磺脲類應在餐前半小時左右服用,而阿卡波糖和雙胍類分別要求需在進餐時和進餐后服用,這樣三者聯(lián)用患者的依從性明顯下降。另外,臨床上常見一些不合理的配伍,如“達美康+消渴丸”,表面上看似乎中西醫(yī)結合,而實際上“消渴丸”的成分是“優(yōu)降糖”,兩者合用實際上是增加了磺脲類藥物的劑量“磺脲類+苯甲酸或苯丙氨酸衍生物類”也不是合理的搭配,兩者雖然作用位點不一樣,但結果都是促進內源性胰島素的分泌。一般認為聯(lián)合用藥情況下,排除飲食、運動、應激、感染等因素,血糖仍控制欠佳的,如空腹血糖＞7.8mmol/L，糖化血紅蛋白＞8%,則需要考慮胰島素補充治療。最后,需要強調的是2型糖尿病降糖治療并非最終目的,須同時重視其他相關的心血管病危險因素,如鼓勵戒煙、降壓和調脂治療等,以達到減少糖尿病各種并發(fā)癥和合并癥的目的,提高患者的生活質量和延長壽命。翁建平黃知敏（中山大學附屬第一醫(yī)院內分泌科,廣州,510080）2型糖尿病口服藥物的聯(lián)合應用AssociatedApplicationofOrallytakenMedicineforType2Diabetes降糖藥的聯(lián)合用藥五類藥物均可聯(lián)合應用（見圖）。目前主張聯(lián)合使用。選擇作用機理不同的藥物,以發(fā)揮各藥的優(yōu)點,提高療效和減少副作用是聯(lián)合用藥的基礎。1．磺脲類和二甲雙胍的聯(lián)用**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.072021.03.072021.03.07最常用的方法，針對T2D的發(fā)病機制,即胰島素分泌功能異常和胰島素抵抗。非肥胖的患者聯(lián)合應用雙胍類藥物,可增加胰島素作用靶組織對葡萄糖的攝取和利用,抑制肝糖原的分解及糖異生(Gluconeogenesis),提高胰島素的敏感性，抵消磺脲類藥物增重的作用。而肥胖者單用雙胍類藥物血糖控制不佳也可聯(lián)用磺脲類藥物。治療開始即可聯(lián)用,也可先使用其中一種,然后加用另一種,三種方法的最后療效相同。兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白(HbA1c)平均降低1.7%,空腹血糖降低約3.5mmol/Lo磺脲類和TZD的聯(lián)用后者可增加胰島素的敏感性，減少內源性胰島素的需要量。兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低0.7%~1.8%,空腹血糖降低約2?8~3?3mmol/L。但明顯增加體重以及LDLC濃度?；请孱惡虯GI的聯(lián)用磺脲類主要降低空腹血糖4GI降低餐后血糖。當單用磺脲類藥物不能有效控制餐后血糖時應考慮加用AGI,使餐后血糖高峰降低及延遲。由于該藥能持續(xù)抑制餐后高血糖而降低胰島素的需要量,故可減少聯(lián)用的磺脲類藥物劑量，且該藥不增加體重。兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低1?3%,空腹血糖降低約2?2mmol/Lo二甲雙胍和AGI的聯(lián)合二甲雙胍抑制肝葡萄糖生成，主要降低空腹血糖，而AGI主要降低餐后血糖，兩者合用作用相加，但加重胃腸道副作用。5二甲雙胍和TZD的聯(lián)合*歐陽光明*創(chuàng)編**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07兩者均改善胰島素抵抗,以不同作用靶點及作用機制促進胰島素敏感組織對葡萄糖的攝取及利用。二甲雙胍改善肝胰島素抵抗,抑制內源性葡萄糖生成。TZD改善骨骼肌胰島素抵抗,促進葡萄糖攝取和利用,兩者作用互補。兩者聯(lián)用比單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低0?7%~0?8%,空腹血糖降低約2?2~3?8mmol/L。二甲雙胍克服TZD增加體重的缺點,并且有利于改善血脂異常。6格列奈類和雙胍類的聯(lián)用格列奈類即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物類因與受體結合及解離迅速,服藥后可快速刺激胰島素分泌,模擬生理性胰島素急性時相分泌,更有利于餐后血糖控制而低血糖發(fā)生率較低,與雙胍類藥物聯(lián)用的益處同磺脲類,而餐后血糖控制更為理想。尤其那格列奈和二甲雙胍的聯(lián)用,雖然二者降血糖機制不同,但二者作用模式互補,具有協(xié)同作用,聯(lián)合應用的作用和效果,不僅顯著大于二者單獨應用的效果,也大于二者簡單相加的作用,使患者既可得到二者單獨作用時的好處,也可獲得協(xié)同作用所帶來的益處。這種益處不僅表現(xiàn)在能顯著降低HbA1c、空腹血糖、餐后血糖，而且可使糖尿病并發(fā)癥（無論是微血管病變還是大血管病變）發(fā)生率下降,同時取得很好的治療經濟學效果,使得糖尿病治療的總的費用降低。值得一提的是,在取得良好治療效果的同時,患者對二者聯(lián)合應用的耐受性很好,不良反應發(fā)生率（包括低血糖）保持在較低的水平。同時二者聯(lián)合應用時還有一些額外的好處,例如血壓輕微下降、生活質量的提高等。但二者聯(lián)合應用對體重的影響,不同研究得出不同的結果,還有待于進一步大規(guī)模、前瞻性的研究來證實。如果兩種口服藥仍未能使血糖達到治療目標,可選擇下列方法。加用另一種甚至兩種作用機制不同的藥物。維持原治療方案，加睡前中效胰島素(NPH)0?1~O?2U/kg體重。改用多次胰島素注射治療?？诜堤撬幬锏穆?lián)合應用,北京軍區(qū)總醫(yī)院(100000)武晉曉谷華娟糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥主要為：微血管病變、大血管病變、神經病變以及全身各個器官與周圍神經病變和植物神經病變。糖尿病慢性并發(fā)癥范圍很廣，病因很多，主要有以下幾種：糖尿病性高血壓。II型糖尿病患者高血壓的患病率為20~40%，比普通病人高1倍，甚至在糖尿病出現(xiàn)之前多年，高胰島素血癥階段已有高血壓，糖尿病患者患高血壓的高峰比正常人提前10年，隨糖尿病病情發(fā)展血壓不斷升高，有報道66歲以上的糖尿病患者60~100%有不同程度的高血壓。因高血壓死亡的病人10%有糖尿病。兩種病的合并存在是加速心、腦、腎血管嚴重疾病的發(fā)生發(fā)展的重要原因，因此防治糖尿病的同時不可忽視高血壓的控制。糖尿病性心血管病(以冠心病為多見)。糖尿病人合并冠心病的發(fā)病率比非糖尿病人高3倍，合并腦血管病的發(fā)病率高4倍至10倍。由于糖尿病人還有微血管病變和植物神經的損傷，合并冠心病的病人會發(fā)生無痛性心肌梗塞，這比痛性心梗更容易延誤就診，因此心