兒童社區(qū)獲得性肺炎

兒童社區(qū)獲得性肺炎重要性WHO：

肺炎---三種主要兒科疾病之首小兒呼吸解剖及生理特點氣道阻力大2y后才出現(xiàn)Kohn、Lambert孔胸廓呈桶狀膈肌橫位呼吸頻率快肺功能儲備能力差肺炎---定義終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥肺炎--病理生理感染中毒：細菌毒素、菌血癥、病毒血癥呼吸功能障礙通氣功能障礙：阻塞性、限制性換氣功能障礙：面積減少、膜增厚、通氣/血流失調(diào)

缺O(jiān)2、CO2儲留多器官功能障礙肺炎分類按病因分類：非感染性、感染性按病理分類：大/小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎毛細支氣管炎等按病程分類：急性肺炎（<1月）遷延性肺炎（1-3月）慢性肺炎（>3月）按地點分類：CAP和HAP按病情分類：輕癥和重癥非感染性肺炎吸入性肺炎：羊水、食物和/或胃酸、異物等過敏性肺炎藥物或放射性肺炎感染性肺炎細菌病毒非典型病原體其他：真菌等微生物進入肺的途徑微生物進入肺的途徑吸入空氣中的微生物吸入鼻咽部的微生物－肺炎最常見原因血源播散鄰近感染部位的直接播散口咽部的菌群含有復(fù)雜的需氧菌及厭氧菌厭氧菌數(shù)量明顯高于需氧菌肺炎球菌、嗜血流感桿菌、金黃色葡萄球菌、A族鏈球菌

一般無帶呼吸道病毒狀態(tài)

一般無帶支原體狀態(tài)肺炎--病情輕癥重癥呼吸系統(tǒng)癥狀并發(fā)癥基礎(chǔ)疾病重癥肺炎高危因素重癥肺炎預(yù)后不良的因素多臟器功能衰竭并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂小年齡肺炎發(fā)病地點CAPHAP兒童CAP定義指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎該定義強調(diào)肺實和/或肺間質(zhì)急性感染，引起缺氧和感染中毒癥狀在院外發(fā)生的、又有與住院關(guān)聯(lián)的時間概念原本健康的兒童--出于cAP病原學(xué)評估的考慮相對于HAP而言CAP的臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)咳、痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和/或聞及濕性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1-4項中任何1項加第5項，并除外疾病除外：肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等肺炎的鑒別診斷支氣管炎病理病因病程病情院內(nèi)外發(fā)病咳嗽的鑒別診斷呼吸困難的鑒別診斷影像學(xué)鑒別住院指征--關(guān)鍵指征是低氧血癥具備1項者就可收住院：呼吸空氣條件下SaO2≤O.92(海平面)或≤O.90(高原)或有中心性紫紺RR≥70次/min(嬰兒)，≥50次/min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟持續(xù)高熱3-5d不退或有基礎(chǔ)疾病者影像學(xué)證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者拒食或并有脫水征家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護，或<2m收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征具備下列1項者吸入FiO2≥0.6,SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)P、R加快伴Ⅱ呼衰或Ⅰ嚴重呼衰反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸休克和/或意識障礙病毒病原--占重要地位尤其在嬰幼兒CAP起始階段，單純病毒感染占小兒cAP病原的14％-35％常見：RSV、InF、PIV、ADV、鼻病毒呼腸病毒，還有麻疹病毒、CMV、EBVHSV、VZV、腸道病毒等病毒病原的重要性隨年齡增長而下降警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成CAP的可能，如hMPV、SARS病毒、人禽流感病毒等細菌病原常見細菌病原包括：SP、HI、SA和Mc，此外還有腸桿菌科細菌、TB及百日咳桿菌等SP是出生20d后CAP的首位病原菌HI主要見于3m-5y腸桿菌屬、B族鏈球菌、SA多見于<6m較難估算細菌病原所占的比例兒童CAP血細菌培養(yǎng)陽性率僅5％-15％難以獲得合格的痰標(biāo)本不可能常規(guī)進行BALF或肺穿刺術(shù)經(jīng)驗抗生素的應(yīng)用細菌病原在發(fā)展中國家更是重要非典型病原體—MP、CP、CT、LPMP是5-15歲CAP常見病原，占10％-30％，每隔3-8年可發(fā)生1次地區(qū)性流行CT是<6m尤其<3m小兒CAP的常見病原之一CP多見于>5歲，占病原0-20％LP是引起重癥CAP的獨立或混合病原之一混合感染兒童CAP混合感染率為8％-40％，年齡越小，混合感染的幾率越高對7個兒科醫(yī)學(xué)中心研究結(jié)果顯示雙病毒或雙細菌感染各占0-14％細菌和病毒混合感染占3％-30％影響CAP病原的因素年齡與季節(jié):年齡是小兒CAP病原診斷最好的提示地域、年代、環(huán)境和社會經(jīng)濟研究期間同時存在某種病原的流行等20％-60％CAP病例無法作出病原學(xué)診斷治療—呼吸道管理呼吸道的濕化體位引流拍背吸痰治療--物理治療無證據(jù)支持胸部物理治療對住院天數(shù)、發(fā)熱、胸片肺炎吸收的改善有效胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不適宜，但定期更換體位仍是有益的不推薦常規(guī)呼吸道濕化吸氧尤其氧流量>2L/min時應(yīng)注意加溫濕化治療--氧療出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無青紫。吸氧指征海平面、呼吸空氣條件下，Sa02≤0.92，Pa02≤60mmHg如以中心性青紫作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟、拒食和RR≥70次/min等征象注意有無嚴重貧血、有無變性血紅蛋白血癥以及外周循環(huán)等情況給氧方法鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法，無證據(jù)支持哪一種方法為優(yōu)注意氣道分泌物的堵塞會影響吸氧效果常規(guī)給氧方法仍難以糾正可使用無創(chuàng)正壓通氣給氧對氧療患兒應(yīng)至少q4h監(jiān)測T、P、R和Sa02治療--液體療法輕度CAP，正常飲水和攝食呼吸困難/全身衰弱/難以喂食和吞咽者/頻繁咳嗽伴嘔吐/可能誤吸者，經(jīng)鼻胃管少量多次喂食不能進食者：總液量為正常需要量80％。監(jiān)測電解質(zhì)，要辨認SIADH致稀釋性低鈉血癥的可能液體種類：1/5張，5mL/kg·h*24h中度以上脫水者，補液總量先按推薦量的1/2-2/3給予，含鈉溶液同樣應(yīng)酌減治療--糖皮質(zhì)激素短療程(3-5d)使用糖皮質(zhì)激素指征喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者中毒癥狀明顯的重癥肺炎:合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者，有急性肺損傷或SIRS者胸腔短期有較大量滲出者肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應(yīng)者劑量潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1-2mg/kg·d琥珀酸氫化可的松5-10mg/kg·d地塞米松0.2-0.4mg/kg·d

------注：須在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素治療--抗病原微生物單純病毒性肺炎是沒有使用抗生素指征抗生素使用指征細菌性肺炎支原體和衣原體肺炎真菌性肺炎混合感染等抗生素治療多始于經(jīng)驗，更多受醫(yī)生習(xí)慣驅(qū)使抗生素推薦是原則性抗生素選擇是基于近年國內(nèi)外指南治療--抗生素選擇的具體問題1病原治療還是經(jīng)驗治療:初始治療均是經(jīng)驗性的經(jīng)驗選擇抗生素的依據(jù):除個人經(jīng)驗外，更重要的是文獻資料的經(jīng)驗總結(jié)選擇依據(jù)是CAP的可能病原、嚴重度、病程、年齡、抗生素使用情況、當(dāng)?shù)丶毦退幍牧餍胁W(xué)資料和患兒肝、腎功能狀況等根據(jù)抗生素-機體-致病菌三者關(guān)系，擇優(yōu)選取最適宜的、有效而安全的抗生素，要兼顧個體特點經(jīng)驗選擇抗生素要考慮能覆蓋cAP最常見病原菌，包括MP、CP等選擇β內(nèi)酰胺類還是大環(huán)內(nèi)酯類:根據(jù)年齡及其可能的優(yōu)勢病原<3m有CT肺炎，>5y者MP、CP肺炎比率較高，首選大環(huán)內(nèi)酯類4m-5y尤其重癥，必須考慮病原菌是對大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥SP，首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素治療--抗生素選擇的具體問題2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》<6y盡量避免氨基糖苷類<18y避免喹諾酮類<8y不可用四環(huán)素類《中華人民共和國藥典》2005年版<6m，阿奇霉素療效和安全性尚無確立，應(yīng)慎用阿奇霉素靜脈制劑在小兒應(yīng)該嚴格控制均應(yīng)排除肺TB，高度懷疑者可診斷性治療抗生素的選擇--輕度CAP選擇抗生素的首要原則:有效和安全初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗生素輕度CAP可在門診口服抗生素，不強調(diào)聯(lián)合，過多考慮耐藥不必要1-3m：要警惕CT、病毒、百日咳桿菌和SP，首選大環(huán)內(nèi)酯類4m-5y：除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和Mc，首選口服阿莫西林，劑量加大至80-90mg/kg·d，也可選擇阿莫西林／克拉維酸(7:1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國sP對大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇>5y：主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學(xué)地位突出，首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量為80/90mg/kg·d抗生素的選擇—重度CAP能覆蓋sP、HI、Mc和sA要考慮MP和cP病原要考慮病原菌耐藥，例如:SP耐藥以PISP為主；HI、Mc產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶致耐藥；SA在社區(qū)CAP中主要是MSSR、MSCNS由此首選下列方案之一，胃腸道外給藥阿莫西林/克拉維酸(2:1)或氨芐西林/舒巴坦(2:1)；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA，選擇苯唑或氯唑青霉素，萬古霉素不首選合并MP或CP，可聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟抗生素的選擇—目標(biāo)治療1肺炎鏈球菌PssP首選青霉素PIsP首選大劑量青霉素或阿莫西林PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素。流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選2-3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類葡萄球菌MssA、MscNs首選苯唑或氯唑青霉素，備選1-2代頭孢菌素MRSA、MRcNs首選萬古霉素或聯(lián)用利福平。腸桿菌科細菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等)不產(chǎn)ESBLs菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等產(chǎn)EsBLs菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南產(chǎn)Ampc酶者可首選頭孢吡肟抗生素的選擇—目標(biāo)治療2銅綠假單胞菌輕度者首選頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林／三唑巴坦等危重者宜抗生素聯(lián)合治療，可選擇第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那B族鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林。厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林單核細胞增多性李司特菌：首選阿莫西林、氨芐西林嗜肺軍團菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選擇多西環(huán)素抗生素療效評估初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評估，重點觀察T全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善WBC、CRP、胸片等不作為療效評估的主要依據(jù)初始治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化均應(yīng)視為無效，屆時應(yīng)重新評估肺炎的診斷確診肺炎、初始治療無效者可能是初選抗生素未能覆蓋致病菌抗生素濃度處于有效濃度之下細菌耐藥特殊病原體感染，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等患兒存在免疫低下或免疫缺陷可能最后要警惕有無醫(yī)源性感染灶在于體內(nèi)要審慎調(diào)整抗菌藥物，強調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)做抗菌藥物血濃度測定并重復(fù)病原學(xué)檢查抗生素療程CAP抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5d要充分考慮機體的免疫功能，完整地評估組織修復(fù)能力，不單一依賴抗生素、無原則地延長療程病原、病情、存在菌血癥與否等均影響cAP療程SP肺炎療程7-10dHI肺炎、MSSA肺炎14d左右MRSA肺炎療程宜延長至21-28d革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21d銅綠假單胞肺炎約需2l-28dMP肺炎、CP肺炎療程平均14-21d，個別須更長嗜肺軍團菌肺炎2l-28d

-----應(yīng)根據(jù)個體差異而確定其療程。出院標(biāo)準(zhǔn)--同時滿足以下6項標(biāo)準(zhǔn)體溫正常超過24h平靜時心率≤100次/min平靜時呼吸≤24次/min收縮壓≥90mmHg不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正?？煽诜幬镏委?，無精神障礙等情況

----原有基礎(chǔ)疾病可影響到標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外抗生素序貫療法(SAT)SAT是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外給予2-3d抗生素，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時改為口服抗生素SAT實質(zhì)是確?？垢腥警熜疤嵯?，同種或同類抗生素用藥途徑和劑型的及時轉(zhuǎn)換在我國，SAT可減少qd靜滴抗生素不當(dāng)用法降低醫(yī)療費用注意：SAT可以考慮出院并家庭治療肺炎病例的書寫診斷病情輕重的判斷病原體的判斷鑒別診斷細菌性肺炎肺炎球菌革蘭氏染色陽性雙球菌最常見的細菌性肺炎的病原典型的X線征象為葉、段實變，在嬰兒主要為小葉肺炎很少出現(xiàn)肺大泡20％出現(xiàn)胸腔積液少見的嚴重合并癥為溶血尿毒綜合征金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎20％正常人鼻部帶菌70％醫(yī)護人員鼻部帶菌，耐藥菌株為多見產(chǎn)生許多毒素及酶金黃色葡萄球菌肺炎主要病變是化膿性滲出或膿腫病變進展迅速，很快出現(xiàn)多發(fā)性膿腫合并癥多：3/4出現(xiàn)胸腔積液45-65％發(fā)生肺大泡，膿氣胸、支氣管胸膜瘺病變雖多，但在1-2個月內(nèi)可完全吸收金黃色葡萄球菌肺炎－臨床表現(xiàn)常見于一歲以下的嬰兒1-2天上感癥狀后突然弛張高熱肺炎迅速進展多系統(tǒng)功能障礙腥紅熱樣疲疹休克金黃色葡萄球菌肺炎－X線檢查支氣管源性：病變多為單側(cè)，主要為右側(cè)血源性：雙側(cè)多發(fā)膿腫、3-4天即可出現(xiàn)圓形病灶多、肺大泡多、胸腔積液多流感嗜血桿菌性肺炎肺炎克雷伯菌性肺炎病毒性肺炎

RSV副流感病毒流感病毒ADV病毒性肺炎發(fā)病機理直接接觸、飛沫傳播侵犯終末氣道及肺泡，最小的氣道（75－300um)是主要的病變部位涉及的范圍較廣，涉及較多的小葉纖毛上皮細胞的破壞脫落、粘膜下層炎性細胞浸潤、粘膜水腫、細胞碎片阻塞管腔、小氣道完全或部分阻塞－肺不張、肺氣腫炎癥擴展至肺泡壁病毒感染可誘發(fā)細菌感染,