外科感染病人的護(hù)理

第八章外科感染病人的護(hù)理外科感染(surgicalinfection)需要外科治療的感染創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查、靜脈置管等并發(fā)癥的感染特點(diǎn)1.多數(shù)為混合感染2.局部癥狀和體征明顯。3.導(dǎo)致化膿、壞死等影響局部功能4.常與損傷、手術(shù)創(chuàng)傷和有創(chuàng)性檢查有關(guān)5.常需手術(shù)治療或換藥處理按致病菌種類(lèi)分類(lèi)

非特異性感染（化膿性感染、一般性感染）病理變化、臨床表現(xiàn)及防治方法相同一菌多病、多菌一病特異性感染由一些特殊的病菌、真菌等引起的感染一菌一病

按病變進(jìn)程分類(lèi)急性感染病程＜3周以?xún)?nèi)。慢性感染病程持續(xù)＞2個(gè)月。亞急性感染病程介于3周～2個(gè)月3種結(jié)局相互作用表現(xiàn)局限化抵抗力＞細(xì)菌致病力吸收、消散或形成膿腫轉(zhuǎn)為慢性抵抗力=細(xì)菌致病力慢性潰瘍、竇道、瘺管等感染擴(kuò)散抵抗力＜細(xì)菌致病力膿毒癥或菌血癥轉(zhuǎn)歸第一節(jié)化膿性感染病人的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史皮膚、粘膜或臟器組織屏障功能受損局部組織的缺血或瘀血管腔性器官阻塞其它休克、糖尿病、某些血液病，營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或癌癥病人化療、放療（二）身體狀況1．局部表現(xiàn)（1）紅、腫、熱、痛，功能障礙；觸及波動(dòng)感。（2）慢性感染可有潰瘍、竇道2．全身表現(xiàn)（1）輕者：可無(wú)全身癥狀（2）較重者：全身中毒癥狀（3）病程較長(zhǎng)：消瘦、貧血、浮腫（4）嚴(yán)重感染：感染性休克、MODS（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．血常規(guī)WBC↑、N↑★2．細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

分泌物、膿液、血、尿或痰3．影像學(xué)檢查超聲波、X線(xiàn)、CT、MRI等表8-1-1化膿性感染常見(jiàn)致病菌及臨床特點(diǎn)病菌寄居部位臨床特點(diǎn)金黃色葡萄球菌常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮膚及其附屬的腺體可引起癤、癰、膿腫、骨髓炎和傷口感染，感染發(fā)生時(shí)易局限，膿液稠厚，呈黃色，不臭。也可引起全身化膿性感染化膿性鏈球菌大多寄生在口、鼻、咽部可引起急性蜂窩織炎、淋巴管炎等軟組織感染，感染容易擴(kuò)散，也可引起全身化膿性感染。感染時(shí)膿液稀薄、量大、呈淡紅色大腸桿菌寄居在腸道內(nèi)此菌常與其他厭氧菌混合感染，故膿液稠厚，常為灰白色，有惡臭或糞臭綠膿桿菌常存在于腸腔內(nèi)常引起大面積燒傷的創(chuàng)面感染，可引起膿毒癥。膿液呈淡綠色，有特殊的甜腥臭味。此菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物不敏感厭氧菌常存在于口腔與腸腔內(nèi)多與其他需氧菌一起形成混合感染，是一般外科感染、尤其是腹腔感染的重要致病菌。膿液惡臭，有產(chǎn)氣性（四）治療與效果原則：消除病因清除膿液提高抵抗力促進(jìn)組織修復(fù)（1）輕度感染外敷藥物，理療等必要時(shí)應(yīng)用有效抗生素。膿腫形成，則應(yīng)手術(shù)切開(kāi)引流。（2）嚴(yán)重感染或發(fā)生全身化膿性感染時(shí)，積極處理感染病灶加強(qiáng)抗感染治療，全身支持療法和對(duì)癥處理。（五）心理狀態(tài)憂(yōu)慮、壓抑、被動(dòng)依賴(lài)，焦慮、恐慌或懼怕死亡。【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1、焦慮與感染后的痛苦及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)有關(guān)2、體溫過(guò)高與感染有關(guān)3、疼痛與炎癥刺激有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與營(yíng)養(yǎng)攝入不足及高代謝狀態(tài)有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，膿毒癥，感染性休克，失用綜合征

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【護(hù)理措施】

1、心理護(hù)理2、觀察病情3、對(duì)癥處理

4、局部療法的護(hù)理（1）患部抬高與制動(dòng)（2）藥物外敷（3）物理療法（4）膿腫切開(kāi)引流的護(hù)理5、維持營(yíng)養(yǎng)與體液平衡6、加強(qiáng)生活護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理7、遵醫(yī)囑合理、正確地使用抗生素

輕癥感染：口服或肌注重癥感染：分次、分別靜脈給藥★

8健康指導(dǎo)加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生做好勞動(dòng)防護(hù)，如有損傷、感染及時(shí)治療提高抵抗力醫(yī)院內(nèi)無(wú)菌操作原則淺表軟組織常見(jiàn)化膿性感染病人的護(hù)理癤癰急性蜂窩織炎丹毒急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎膿腫甲溝炎和指頭炎（一）癤定義：?jiǎn)蝹€(gè)毛囊及附屬皮脂腺的急性化膿性感染致病菌：金葡菌好發(fā)部位：毛囊皮脂腺豐富部位：頭、頸、面、頸、背、腋、會(huì)陰、小腿臨床表現(xiàn)：紅、腫、痛小結(jié)腫大錐形隆起中央黃白色膿點(diǎn)破潰愈合

危險(xiǎn)三角：化膿性海綿竇炎癤?。荷眢w不同部位同時(shí)發(fā)生或反復(fù)發(fā)生治療：炎性結(jié)節(jié)期：熱敷、理療、外敷有膿頭時(shí)：頂部點(diǎn)涂碘伏有波動(dòng)時(shí)：切開(kāi)引流（二）癰定義：多個(gè)相鄰毛囊及所屬皮脂腺和汗腺的急性化膿性感染致病菌：金葡菌好發(fā)部位：頸項(xiàng)、背部等臨床表現(xiàn)：

局部（1）一片隆起的暗紅色的浸潤(rùn)區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)韌，邊界不清，（2）后期中央有多個(gè)膿栓，破潰后病灶呈蜂窩狀全身癥狀明顯處理原則：1、全身支持治療＋抗生素2、局部治療：同癤切排引流（十字或雙十字）（三）急性蜂窩織炎定義：皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染致病菌：溶血性鏈球菌、金葡菌臨床表現(xiàn)：表淺：暗紅、腫、劇痛，邊界不清，中央部位壞死，深部：水腫和深壓痛，全身癥狀明顯口底、頜下、頸部：喉頭水腫，壓迫氣管→呼困、窒息處理：

頜下、口底部蜂窩織炎，應(yīng)及早切開(kāi)減壓丹毒(erysipelas)定義：皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管及皮膚的急性炎癥。致病菌：乙型溶血性鏈球菌。好發(fā)部位：于下肢和面部特點(diǎn)：1、不化膿2、有傳染性3、境界清楚4、易復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)局部鮮紅色斑

境界清楚壓之褪色灼痛感表面可伴有大、小水皰全身：寒顫、高熱等全身中毒癥狀護(hù)理注意事項(xiàng)（1）注意隔離，（2）病人的換藥用具，用畢用0.2%過(guò)氧乙酸溶液浸泡30分鐘后，再清洗消毒（3）換下的敷料進(jìn)行焚燒處理致病菌→破損皮膚、粘膜其他感染病灶→淋巴管→淋巴結(jié)（五）急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎淋巴管炎淋巴結(jié)炎淺層淋巴管炎：“紅線(xiàn)”征，有壓痛；深層淋巴管炎，無(wú)紅線(xiàn)，但局部腫脹，有條形壓痛區(qū)；急性淋巴結(jié)炎，局部淋巴結(jié)腫大（六）膿腫致病菌：金黃色葡萄球菌淺表膿腫：波動(dòng)感深部膿腫：局部穿刺可抽出膿液膿腫形成后及時(shí)切開(kāi)引流，加強(qiáng)換藥護(hù)理（七）甲溝炎(paronychia)甲溝及其周?chē)M織的化膿性感染局部皮膚破損（擦傷、“肉刺”等）表現(xiàn)：甲溝局部紅、腫、熱、痛。處理：有膿液時(shí)，在甲溝處作切開(kāi)引流形成甲下膿腫者，可行拔甲術(shù)。（八）膿性指頭炎(felon)手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染。多由刺傷引起，致病菌：金黃色葡萄球菌。三、全身外科感染病人的護(hù)理全身性感染：致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染或中毒癥狀臨床特點(diǎn)：全身中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、脈快肝、脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀斑。感染性休克及MODS。WBC↑，N↑，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒。治療原則：控制感染對(duì)癥處理全身支持療法護(hù)理措施密切觀察病情變化血液細(xì)菌或霉菌培養(yǎng)（使用抗生素前；寒戰(zhàn)高熱時(shí)？）注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。協(xié)助醫(yī)生處理原發(fā)病灶增強(qiáng)病人抵抗力：對(duì)病情嚴(yán)重病人應(yīng)少量多次輸新鮮血液，必要時(shí)給予血漿清蛋白。第二節(jié)厭氧芽胞梭菌感染病人的護(hù)理一、破傷風(fēng)病人的護(hù)理破傷風(fēng)梭菌革蘭染色陽(yáng)性廣泛存在其菌體易被消滅，但芽胞的抵抗力很強(qiáng)，能耐煮沸40～60分鐘。傷口：特別是傷口缺氧外毒素痙攣毒素溶血毒素局部組織壞死心肌損害全身橫紋肌的持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史1．外傷史及傷口情況：傷口形狀、引流是否通暢有無(wú)合并感染等2．新生兒接生史新生兒破傷風(fēng)常在斷臍帶后7日左右發(fā)病，俗稱(chēng)“七日風(fēng)”。

（二）身體狀況1、潛伏期：

6～10日，平均7日，最短的少于24小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)數(shù)月或數(shù)年

潛伏期越短，癥狀越嚴(yán)重，病死率越高。2、前驅(qū)期癥狀不典型病人有乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊張和酸脹、煩躁不安等。一般持續(xù)12～24小時(shí)。3．發(fā)作期

表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直性收縮，陣發(fā)性痙攣咀嚼不便，張口困難牙關(guān)緊閉“苦笑面容”頸項(xiàng)強(qiáng)直“角弓反張”半握拳、屈肘、伸膝呼吸困難、窒息咀嚼肌面部表情肌頸項(xiàng)肌背腹肌四肢肌群膈肌、肋間肌任何輕微的刺激均可誘發(fā)強(qiáng)烈陣發(fā)性痙攣發(fā)病期間，可能發(fā)生意外損傷(墜床、舌咬傷、肌肉斷裂、骨折等)（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．傷口滲出物涂片檢查發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)梭菌。2．血生化測(cè)定電解質(zhì)，血?dú)夥治龅取?．X線(xiàn)檢查合并肺部感染者4．血常規(guī)合并肺部感染者，可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例增高。（五）治療要點(diǎn)清除毒素來(lái)源：徹底清創(chuàng)中和游離毒素：TAT控制和解除痙攣：鎮(zhèn)靜、防抽搐保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等（六）心理狀態(tài)恐懼感、瀕死感孤獨(dú)感、無(wú)助感、悲傷感★【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1．恐懼與反復(fù)抽搐引起痛苦、病情危重、擔(dān)憂(yōu)疾病預(yù)后有關(guān)2．不舒適：疼痛與肌肉強(qiáng)直性收縮或痙攣有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與痙攣性消耗和咀嚼與吞咽障礙致不能進(jìn)食有關(guān)。4．有窒息的危險(xiǎn)與喉頭、呼吸肌持續(xù)痙攣及氣道堵塞有關(guān)5．有受傷的危險(xiǎn)與陣發(fā)性肌痙攣有關(guān)6、有傳播感染的危險(xiǎn)與消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)有關(guān)7、潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，肺部感染，心力衰竭等。

★【護(hù)理措施】1、一般護(hù)理（1）單人隔離病室，室內(nèi)遮光，室內(nèi)溫度15～20℃，濕度約60%（2）盡量減少外界刺激，醫(yī)護(hù)人員要說(shuō)話(huà)低聲、走路輕巧；（3）治療及護(hù)理操作應(yīng)盡量集中進(jìn)行，必要時(shí)操作前30分鐘使用鎮(zhèn)靜劑；（4）謝絕探視，避免干擾病人。2、專(zhuān)人護(hù)理：注意觀察病情3．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：（1）穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套（2）身體有傷口時(shí)，不能進(jìn)入病室工作；（3）治療或換藥用器械及敷料均須專(zhuān)用

用后器械：浸泡→清洗→滅菌。

傷口敷料：應(yīng)焚毀室內(nèi)用品：應(yīng)進(jìn)行消毒處理，嚴(yán)防交互感染。4、傷口護(hù)理（1）傷口未愈者，協(xié)助醫(yī)師清創(chuàng)，敞開(kāi)傷口，同時(shí)用3%過(guò)氧化氫或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷（2）傷口已愈合者，不必特殊處理。5、維持體液和營(yíng)養(yǎng)平衡6、中和游離毒素7、控制痙攣

鎮(zhèn)靜、解痙藥物（1）病情較輕者：一般鎮(zhèn)靜劑（2）病情較重者：冬眠合劑1號(hào)（異丙嗪+氯丙嗪+哌替啶）8、應(yīng)用抗生素9、心理護(hù)理10、防止并發(fā)癥★【健康教育】1、做好對(duì)破傷風(fēng)知識(shí)的宣傳2、告知病人家屬保持安靜、教會(huì)消毒隔離方法3、人工免疫自動(dòng)免疫被動(dòng)免疫：TAT1500IU兒童與成人劑量相同過(guò)敏試驗(yàn)脫敏注射①污染明顯的傷口②小而深的刺傷③嚴(yán)重的或復(fù)雜的開(kāi)放性損傷④超過(guò)12小時(shí)未能及時(shí)清創(chuàng)或處理不當(dāng)?shù)膫冖菽承╆惻f性創(chuàng)傷施行有關(guān)手術(shù)前等須劑量加倍二、氣性壞疽病人的護(hù)理梭狀芽胞桿菌傷口缺氧環(huán)境嚴(yán)重水腫、氣腫及廣泛壞