老年性高血壓

老年性高血壓病例報告1例中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科楊紅亮2013.09.12病史：

老年女性，69歲，因間斷心悸、乏力4個月，加重3小時入院，高血壓病史2年，最高血壓達(dá)180/95mmHg，入院前服用“倍他樂克、施慧達(dá)”控制血壓。

入院查體：血壓130/80mmHg，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，雙下肢無水腫。

臨床診斷

高血壓病3級（極高危險組）

冠狀動脈性心臟病

不穩(wěn)定型心絞痛

心功能I級

腦供血不足

頸動脈硬化斑塊形成

腔隙性腦梗塞

頸椎退行性病變治療原則改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌、控制血壓、抗血小板聚集、對癥支持治療。降壓藥物降壓藥物倍他樂克、施慧達(dá)入院前替米沙坦80mg，1/日2013.07.25—2013.08.05尼莫地平30mg，3/日2013.07.25—2013.08.05倍他樂克47.5mg，1/日2013.07.25—2013.07.26絡(luò)活喜2.5mg，1/日2013.07.26—2013.07.26非洛地平5mg，1/日2013.07.27—2013.07.28倍他樂克47.5mg，1/日2013.07.31—2013.08.15纈沙坦氨氯地平片80/50mg，1/日2013.08.05—2013.08.15老年高血壓的診斷年齡>60歲；血壓持續(xù)或三次非同日血壓測量收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg；收縮壓≥140mmHg及舒張壓<90mmHg,則診斷為老年單純收縮期高血壓。家庭自測血壓正常上限參考值為135/85mmHg,動態(tài)血壓的正常值為24h平均值<130/80mmHg,晝間平均值<135/85mmHg,夜間平均值<125/75mmHg?！袊哐獕悍乐沃改?2005)。

老年高血壓的臨床特點(diǎn)單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大

收縮壓隨年齡增長逐漸升高,而舒張壓多于50~60歲之后開始下降,脈壓逐漸增大。血壓波動大

老年高血壓患者在24h之內(nèi)常見血壓不穩(wěn)定、波動大，要求每天至少測量2次血壓，患者不適癥狀，隨時測量。老年高血壓的臨床特點(diǎn)易發(fā)生體位性低血壓

體位性低血壓：測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓,站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差>20mmHg和(或)舒張壓相差>10mmHg。

臨床表現(xiàn)：頭暈?zāi)垦?站立不穩(wěn),視力模糊,軟弱無力等,嚴(yán)重時會發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟省?/p>

影響因素：年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂、血容量不足的耐受性較差、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜藥物等。老年高血壓的臨床特點(diǎn)晨峰高血壓現(xiàn)象老年晨峰高血壓：是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升,在凌晨清醒后的一段時間內(nèi)迅速達(dá)到較高水平,這一現(xiàn)象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪。

計算方法：06:00~10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差,若收縮壓晨峰值
55mmHg,即為異常升高,有的患者可達(dá)60~80mmHg。并發(fā)癥多動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭、腎臟損害等。老年高血壓的治療目標(biāo)ESC/ESH2007指南：所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都<140/90mmHg，如果患者能耐受,還可以降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應(yīng)<130/80mmHg，舒張壓不應(yīng)低于60mmHg。日本2004年版的高血壓治療指南：老年人可分為低齡老年(年齡＞65歲)、中齡老年(年齡＞75歲)和高齡老年(年齡＞85歲)。對高齡老年患者,需要充分考慮降壓治療對心血管并發(fā)癥和心腦腎血流灌注的影響,設(shè)定的初始降壓治療目標(biāo)可略高,但最終目標(biāo)血壓應(yīng)<140/90mmHg。中國高血壓防治指南(2005)：中老年人高血壓治療目標(biāo)為收縮壓<150mmHg,如能耐受還可以進(jìn)一步降低。2011

年美國老年高血壓共識：對無并發(fā)癥的高血壓患者血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg。合并、冠心病、心衰、糖尿病、慢性腎臟病的患者血壓控制在130/80mmHg以下。80歲以上患者，如能耐受血壓控制在140～145mmHg左右，避免將血壓控制在130/65mmHg以下。老年高血壓的治療原則個體化原則平穩(wěn)、緩慢藥物的起始劑量要小逐漸增加劑量注意不良反應(yīng)，常見直立性低血壓，需監(jiān)測不同體位血壓，尤其是立位血壓老年高血壓的治療非藥物治療

戒煙、限制飲酒(酒精<20~30g/d),肥胖者需減輕體重,限制鹽的攝入(<6g/d),減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入,多食水果、蔬菜,有規(guī)律的有氧體力活動(步行、慢跑),每次0~40min,每周3次以上。藥物治療藥物應(yīng)當(dāng)選擇作用持續(xù)24h的長效制劑,每日一次服藥,依從性較好。降壓藥物

常用藥物利尿劑、CCB、ACEI、ARB、β受體阻滯劑；α受體阻滯劑易引起體位性低血壓,特別是老年患者發(fā)生率更高。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應(yīng)用,如特拉唑嗪等。為使血壓達(dá)標(biāo),尤其控制老年收縮期高血壓,單藥治療的效果有限,常需≥2種藥物聯(lián)合應(yīng)用。中國老年高血壓治療專家共識推薦的藥物聯(lián)合治療是利尿劑與CCB、ACEI、ARB的聯(lián)合;CCB與ACEI、ARB及β受體阻滯劑的聯(lián)合。老年收縮期高血壓的治療1)利尿劑:氫氯噻嗪,如氫氯噻嗪12.5mg~25mg/d；吲達(dá)帕胺(2.5~5mg/d)具有利尿和鈣拮抗作用,不良反應(yīng)較少；注意低血鉀。2)CCB:二氫吡啶類CCB可明顯減少老年高血壓患者腦卒中發(fā)生的危險。最好選用長效CCB,如硝苯地平控釋片(30mg/d),氨氯地平(2.5~5.0mg/d)等。主要副作用為頭痛,面部潮紅,踝部浮腫,個別有心動過速。3)ACEI/ARB:適用于伴心肌梗死后,伴左心功能不全、糖尿病、腎臟病的老年收縮期高血壓患者。4)β受體阻滯劑:用于心肌梗死后,伴心絞痛及心功能不全的患者。

藥物應(yīng)用原則：從小劑量開始，聯(lián)合用藥！老年收縮期高血壓患者舒張壓過低的處理

舒張壓過低的定義：舒張壓<60mmHg的患者。處理建議：1)舒張壓<70mmHg,收縮壓<150mg,密切觀察血壓變化,一般不需藥物治療；2)舒張壓<70mmHg,收縮壓150~179mmHg,謹(jǐn)慎試用小劑量利尿劑、CCB或ACEI/ARB。3)舒張壓<70mmHg,收縮壓≥180mmHg,以及舒張壓≥70mmHg,收縮壓≥150mmHg,可應(yīng)用老年人常規(guī)降壓治療。體位性低血壓的處理:1)體位性低血壓病因治療。2)合理飲食,補(bǔ)足營養(yǎng),避免飲食過飽或饑餓,不飲酒。3)堅持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),保證充分的睡眠時間,避免勞累和長時間站立。4)癥狀明顯者,可穿彈力長襪,用緊身腰帶。5)為預(yù)防體位性低血壓發(fā)生,長期臥床的患者在站立時動作應(yīng)緩慢,站立前先做輕微的四肢活動后再站立;睡眠者醒后幾分鐘再坐起,隨后在床邊坐幾分鐘,并做輕微的四肢活動后再站立,這有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流,升高血壓,避免體位性低血壓發(fā)生。6)對藥物性體位性低血壓主要是預(yù)防其發(fā)生。年老體弱合并癥較多的高血壓患者更應(yīng)注意降壓藥物、鎮(zhèn)靜藥物、抗腎上腺素藥物及血管擴(kuò)張劑的合理應(yīng)用。α受體阻滯劑、交感神經(jīng)抑制劑合并利尿劑使用時更易發(fā)生體位性低血壓,如哌唑嗪、拉貝洛爾、甲基多巴等。老年晨峰高血壓的處理:老年晨峰高血壓機(jī)制：醒后去甲腎上腺素和腎上腺素濃度升高，使心臟每搏輸出量和每分鐘心輸出量增加,心率加快,血壓上升；老年血管損傷和病變,尤其是動脈僵硬度增加導(dǎo)致大動脈擴(kuò)張能力減退和緩沖能力顯著降低,增加了左心室和主動脈收縮期壓力、降低了舒張期壓力；交感神經(jīng)系統(tǒng)的快速激活,使外周血管阻力迅速升高,也是發(fā)生晨峰高血壓的原因之一。老年晨峰高血壓的處理:選擇長效的降壓藥物(如CCB、ACEI、ARB),有效地控制晨峰高血壓,減少心腦血管事件的發(fā)生率。清晨服藥(08:00)或睡前(22:00)服藥降壓效果略有不同,2種給藥方法晝間降壓效果相似,但睡前給藥則使夜間收縮壓降低幅度顯著增大,舒張壓降低幅度相對較小。晨峰血壓顯著升高的患者,原來服用長效制劑的基礎(chǔ)上,晨醒后加服一次中效制劑(如尼群地),可能效果更佳。老年高血壓急癥及亞急癥處理：

高血壓急癥指血壓明顯升高(血壓>180/120mmHg)伴靶器官損害,如高血壓腦病、急性心肌梗死,不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰竭致肺水腫、顱內(nèi)出血、致命性動脈出血或主動脈夾層等，亞急癥指不伴有急性或進(jìn)行性的靶器官損害。處理原則：

1）在數(shù)分鐘至1小時內(nèi),將患者的基線平均血壓降低<25%；2）2~6h內(nèi)將血壓降至160/100mmHg；3）若患者可以耐受且臨床情況穩(wěn)定,在以后的24小時內(nèi)逐步降低血壓至正常水平；4）對于高血壓急癥合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰竭致肺水腫、主動脈夾層的患者,盡快將患者的血壓調(diào)控至<130/80mmHg。靜點(diǎn)藥物：硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油、酚妥拉明、拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、40%硫酸鎂等；口服藥物：卡托普利、拉貝洛爾、可樂定、硝苯地平等。老年高血壓合并冠心病處理:血壓控制目標(biāo)應(yīng)<140/90mmHg,如能耐受,應(yīng)努力控制在<130/80mmHg。合并勞力型心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑；并發(fā)血管痙攣性心絞痛應(yīng)選用CCB；合并冠心病心力衰竭時應(yīng)選用ACEI/ARB和β受體阻滯劑。高血壓合并急性心肌梗死時,如無禁忌證應(yīng)早期使用ACEI和β受體阻滯劑,以防止左心室重構(gòu)和預(yù)防心源性猝死、心肌再梗死發(fā)生。老年高血壓合并心力衰竭處理:1）合并慢性心力衰竭的治療,主要是長期應(yīng)用ACEI/ARB及β受體阻滯劑。2）急性心力衰竭是高血壓急癥的常見并發(fā)癥，立即開始吸氧治療、靜脈使用抗高血壓藥物,建議選擇襻利尿劑、直接血管擴(kuò)張劑迅速降低血壓。3）高血壓合并左室肥厚時易發(fā)生舒張性心力衰竭,此時治療應(yīng)以ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑為主。老年高血壓合并糖尿病處理:高血壓和糖尿病并存時,患心血管疾病的概率可高達(dá)50%,心血管疾病死亡與微血管并發(fā)癥的風(fēng)險也顯著增加。老年高血壓合并糖尿病治療的目的就在于盡快降壓達(dá)標(biāo),將血糖控制在理想水平,以減少糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥,保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官,減少致死率、致殘率,提高生活質(zhì)量,延長壽命。NC7和ESC2007指南建議高血壓合并糖尿病患者血壓的控制目標(biāo)為<130/80mmHg;開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測血壓控制情況,以確保血壓達(dá)標(biāo)。ARB/ACEI降壓同時可以明顯改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,改善糖代謝,降低尿微量白蛋白,延緩糖尿病腎病的發(fā)生,可以作為高血壓合并糖尿病患者的首選藥物;CCB次選藥物。利尿劑和β受體阻滯劑對血脂和血糖有不利影響，酌情慎用。老年高血壓合并其他：老年高血壓合并主動脈夾層：收縮壓應(yīng)控制在100~120mmHg之間,平均動脈壓在60~75mmHg之間,