中心靜脈置管術及中心靜脈壓CVP的測定課件

中心靜脈置管術及中心靜脈壓（CVP）的測定一、中心靜脈置管術

中心靜脈置管術是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應用在ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。

圖1：左鎖骨下靜脈置管體外循環(huán)下各種心臟手術。估計手術中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。（二）禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。（三）置管方法外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人用14~16號、兒童用18~20號）直接穿刺。當穿中靜脈后向前推進3~5mm，再搞撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽靜脈血時緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入；如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時回抽，當抽到回血時停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉(zhuǎn)套管向前送入。鋼絲導入法：根據(jù)病人的具體情況選擇相應的金屬穿刺針及相應型號的鋼絲和導管。穿刺方法同前，當穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺法，然后將相應型號和導管沿鋼絲送進靜脈內(nèi)。

輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液。

目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位鎖骨下路優(yōu)點：臨床應用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的。鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路穿刺點選擇如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側稍偏內(nèi)，可于左側鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進針。 圖3：鎖骨下穿刺途徑鎖骨下路操作步驟嚴格遵循無菌操作原則，有條件應在手術室進行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術巾。局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關）。如果以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。

鎖骨下路取下注射器將導管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。導管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導管的位置。插管深度：左側不宜超過15cm，右側不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側穿刺為宜，因在左側穿刺容易損傷胸導管。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針2~3cm左右即可進入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導針由原來的方向變?yōu)樗剑允箤п樑c靜脈的走向一致。

圖4：鎖骨上穿刺途徑2）頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側，下行至胸鎖關節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。 一般選用右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側無胸導管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側胸膜頂部較左側低。

圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位中路體位：同前路穿刺點與進針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。

圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑后路體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?。穿刺點與進針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。置管后頸部活動應限制。置管深度：左側10cm，右側13~15cm。3）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點即是股靜脈，其內(nèi)側為股靜脈。體位：取平臥位。穿刺點與進針：以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側約2~3mm處進針，針尖指向頭側，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

缺點：由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術后應盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。（六）置管物品準備彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）鑷子無菌紗布無菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導絲、cvp管、擴皮器）薄膜敷貼等 圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB（七）置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。應掌握多種進針穿刺技術，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。

鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關系。一般來說，右側穿刺較左側易成功。中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。導管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢固，以防脫出。

(八）中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理

滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經(jīng)導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應考慮在對側重新置管。如應用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。

液體泄漏的觀察

當導管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應立即更換導管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管敗血癥。

敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應每天更換1~2次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。操作手法應輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出。穿刺部位皮膚應常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導管的縫線松動，應及時拔除，并重新固定。如進皮點有炎癥反應或感染繼續(xù)發(fā)展時，則應拔除導管。另外，有條件者應使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導管敗血癥的發(fā)生，延長導管留置時間。為防止導管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應用肝素液或生理鹽水10ml注入導管內(nèi)。

（九）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

1）插管時并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，則應及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。

1）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷

鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應立即拔除導針或?qū)Ч埽植考訅?~15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。如導管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導管，則可證實導管確實在靜脈內(nèi)，此時可開始輸注高滲液體。

1）插管時并發(fā)癥神經(jīng)損傷

常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側手臂的電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導管損傷

左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。

1）插管時并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導管時，在移去導針上的注射器，將要由導針放入導管的瞬間發(fā)生。預防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。導管栓子導管栓子是由于回拔導管時導針未同時退出，致使導管斷裂，導管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

1）插管時并發(fā)癥導管位置異常

最常見的導管異位是指導管進入同側頸內(nèi)靜脈或?qū)葻o名靜脈。置管后應常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應在透視下重新調(diào)整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導管插入過深，進入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應避免導管插入過深。2）導管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

2）導管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。

2）導管留置期并發(fā)癥折管多由于導管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質(zhì)導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。

3）導管感染后敗血癥

導管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。 導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等，由于接受人工胃腸支持、長期液體治療的患者，多為嚴重消化道功能衰竭，嚴重營養(yǎng)不良，嚴重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應而使導管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當大量細菌入血后即可引起嚴重的導管敗血癥。3）導管感染后敗血癥 病原菌進入血液在導管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：①穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；②營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入；③全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導管頭端并在此繁殖。導管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。 導管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應考慮導管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細詢問病史，并做詳細的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標本做細菌培養(yǎng)。3）導管感染后敗血癥 經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時，則可恢復高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應，一般更換等滲溶液后，體溫會很快下降。

如體溫不降超過6~12h，而物理檢查又不能找到原因，就應考慮感染源來自導管的可能，此時需以無菌操作方式拔除導管，并剪下頭端1cm做細菌培養(yǎng)，同時由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。

二、中心靜脈壓（CVP）的測定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

（一）臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。 中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。

中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。

中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。補液試驗：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。（二）適應癥

危重病人手術，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當，防止循環(huán)超負荷的危險。

當病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。

（三）測壓裝置

用三通接頭連接好側壓裝置。三通的前端與套管針相連，側也連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。測壓：①轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液