信息化建設與醫(yī)療管理課件

信息化建設與醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)務處

計算機中心醫(yī)療信息化建設進程第一階段：為臨床醫(yī)療服務HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、RIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、ICU監(jiān)護系統(tǒng)、輸液系統(tǒng)等等第二階段：為醫(yī)療管理服務門診一站式服務系統(tǒng)、病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)、手術分級管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、耗材管理系統(tǒng)等等信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制信息化質(zhì)量控制平臺終末控制事后控制文書記錄

控制全程控制實時控制深層醫(yī)療

控制藥品管理門診藥品使用控制抗菌藥物使用管理藥品配伍禁忌管理處方點評反饋機制藥物不良反應上報門診藥品使用控制門診藥品控制管理——多種控制手段和步驟

藥品流通控制：藥品流通管理，藥房可發(fā)控制

藥品藥理控制：人群及病種用藥控制藥品性質(zhì)控制：毒麻精貴藥品，皮試藥品控制用藥行為控制：藥品劑量、次數(shù)、個數(shù)、重復開藥控制醫(yī)生權限控制：醫(yī)師職級控制，特批及專用藥控制藥品金額控制：醫(yī)保處方金額、均次處方金額控制藥品用量限制重復開藥限制門診用藥控制示例病人就醫(yī)類型藥品使用范圍醫(yī)生資質(zhì)權限處方金額數(shù)量手術名稱切口類型衛(wèi)生部抗菌藥物選擇要求使用時間顱腦手術Ⅰ類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松＜48小時頸部外科（含甲狀腺）手術Ⅰ類切口第一代頭孢＜24小時乳腺手術Ⅰ類切口第一代頭孢＜24小時周圍血管外科手術Ⅰ類切口第一、二代頭孢＜24小時腹外疝手術Ⅰ類切口第一代頭孢＜24小時心臟大血管手術Ⅰ類切口第一、二代頭孢＜48小時一般骨科手術Ⅰ類切口第一代頭孢＜48小時應用人工植入物的手術Ⅰ類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松；（去甲）萬古霉素＜5天灼傷整形手術Ⅰ類切口無規(guī)定+氨基糖甙類＜48小時眼科手術Ⅰ類切口無規(guī)定＜24小時圍手術期抗生素管理特殊使用類抗生素管理明確特殊使用類抗菌藥物；副高以上開具，由HIS權限限定；在線填寫“特殊使用類抗菌藥物電子申請單”；由本科室專家或臨床藥師在線審核，完成審核后處方生效；審核通過可使用14天，第1周提示，第2周自動停。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，只能1日用量，并做好相關病歷記錄。如果24小時后未完成審核，將自動停藥抗生素分級管理錄入特殊使用類抗生素特殊使用類抗生素申請單處方點評反饋機制藥劑科指定或隨機抽取處方藥劑師對處方用藥進行點評臨床科室討論反饋點評意見處方點評反饋示例合理用藥—實時監(jiān)控要點提示功能興奮劑提示藥物相互作用審查注射藥物配伍審查藥物過敏史審查老年人用藥審查兒童用藥審查

妊娠期婦女用藥審查

哺乳期婦女用藥審查

肝、腎功能不全患者的用藥審查

藥品超極量審查

給藥途徑審查

對同種、同類、同成份的藥品進行審查

對抗菌譜相同的抗菌藥品進行審查藥事信息管理的要點?

程序控制與文件精神相一致?

程序控制與藥典知識相一致?

信息的及時維護和更新?

提示與限制的有效運用?

信息化管理與智庫互補信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制

全面的藥品管理控制體系

醫(yī)技檢查中的質(zhì)量控制

貫穿全程的病歷質(zhì)量控制

臨床路徑對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進醫(yī)師資質(zhì)管理醫(yī)療質(zhì)量控制

2001年以前2009.8電子病歷的發(fā)展

2009.8

2001.1-閉環(huán)的醫(yī)囑系統(tǒng)word文書非結構化基于關系表的EMR系統(tǒng)全結構化基于XML的EMR系統(tǒng)電子病歷的發(fā)展目前，全院70個病區(qū)醫(yī)療文書共51種護理文書共9種支持醫(yī)學圖例的處理和引用提供常用醫(yī)學符號、上下標、指標運算表達式等多種工具結構化的模版機制提供院級規(guī)范模板和科室病種模板，支持模板嵌套支持各份模板之間的依賴性引用支持DPC多層次嵌套邏輯結構化數(shù)據(jù)的信息共享和利用從PACS、LIS、體檢等應用系統(tǒng)獲取病人的檢查檢驗報告引用內(nèi)容一體化病人綜合視圖生理指標的變化情況化驗指標的變化情況一體化病人綜合視圖病人的本次及歷次住院方便醫(yī)生全面了解和分析有效的臨床知識庫整合診療常規(guī)整合病歷書寫規(guī)范嵌入檢驗危機值藥品配伍禁忌各類醫(yī)療評估單診療常規(guī)知識庫支持按照上海市衛(wèi)生局頒布的《醫(yī)療護理常規(guī)》叢書。

診療常規(guī)知識庫目前共完成整理了2173個診療條目，涵蓋臨床評估、檢驗檢查、藥物治療、處置、飲食和護理等要求。提示規(guī)范的、常規(guī)的首診計劃，并列出應執(zhí)行醫(yī)囑，供醫(yī)生修改確認后下達。診療常規(guī)的支持疾病臨床表現(xiàn)描述常規(guī)首診檢查醫(yī)囑鑒別診斷的提示病歷書寫規(guī)范嵌入《病歷書寫規(guī)范》事前及過程提示檢驗危急值知識庫提示患者可能正處于危險邊緣狀態(tài)檢驗結果。

舉例：血液ph值高于7.6，給予有效干預可挽救患者生命，否則就失去最佳搶救機會。

“危急值”處理流程是《醫(yī)療事故處理條例》舉例中的重要部分，也是臨床實驗室認可和體現(xiàn)臨床醫(yī)療反應能力的重要條件之一。檢驗危機值警示指標危機值達標判斷電腦屏幕和外設警示燈示警點開該燈，出現(xiàn)如下界面臨檢中心自動生成匯總表危機值處理

在完成危急值確認后，負責醫(yī)師應在患者病程錄中記錄危急值收到時間、治療經(jīng)過和危急值糾正情況。當班護士在病區(qū)危急值記錄中進行登記。藥品知識庫配伍提示和藥品說明在門急診、住院、靜脈輸液配置中心全面使用

用驚嘆號、紅、黃、橙表示禁用、配伍、相互作用和其他問題提示藥品詳細說明書疾病診斷知識庫一級索引二級索引

+

對應一級索引代碼三級索引

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對應二級索引代碼ICD10名稱

+

對應三級索引代碼13303個ICD10對應腫瘤形態(tài)學分類代碼951個ICD10對應損傷、中毒和外因代碼320個疾病診斷知識庫疾病診斷知識庫病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容時限控制——按時按成依賴控制——順序正確數(shù)量控制——防止遺漏邏輯控制——內(nèi)涵質(zhì)量資質(zhì)管理——醫(yī)療安全時限控制—入院錄在入院后24小時內(nèi)完成入院時間為病區(qū)入院床位確認時間保存入院錄時，計算“間隔時間”=“記錄時間”-“入院時間”

if

“間隔時間”≥20小時，系統(tǒng)提示：“入院錄應在入院后24小時完成，即將超時”，請及時完成。時限控制—搶救記錄在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記保存搶救記錄時，計算“間隔時間”=“搶救記錄書寫時間”-“搶救時間”If“間隔時間”≥4小時，系統(tǒng)提示：“搶救記錄應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，請及時完成。時限控制的醫(yī)療文書入院錄再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄首次病程錄主治醫(yī)師首次查房錄搶救記錄接班記錄轉入記錄術后首次病程記錄階段小結死亡記錄死亡病例討論記錄手術記錄文書時限控制—后臺監(jiān)控文書時限控制—超時文書依賴控制—首病《首次病程錄》系統(tǒng)自動提示：《入院告知和委托書》簽字了嗎？依賴控制—主治醫(yī)師首次查房記錄《住院志》+《首病》→《主治醫(yī)師首次查房記錄》《主治醫(yī)師首次查房記錄》系統(tǒng)自動判斷住院志：﹛《入院記錄》或《再次或多次入院記錄》或《24小時內(nèi)入出院記錄》或《24小時入院死亡記錄》﹜+《首病》。If

缺，系統(tǒng)提示：請先完成“住院志”和“首次病程記錄”依賴控制—轉科記錄《轉出科記錄》→《轉入科記錄》《轉出科記錄》要在轉出前完成，特殊情況下必須在轉出后2小時內(nèi)完成。

如果《轉出科記錄》未完成，轉入科電腦系統(tǒng)自動提示：“《轉出科記錄》未完成，請盡量不要打印。”

保存《轉入科記錄》，系統(tǒng)自動判定《轉出科記錄》是否存在，if

不存在，系統(tǒng)提示：“《轉出科記錄》未書寫，請保存為草稿”依賴控制—防止遺漏數(shù)量控制—生成首頁前清點《24小時內(nèi)入出院記錄》或《24小時內(nèi)入院死亡記錄》可以為唯一記錄，系統(tǒng)不再判定其他項目?！蹲≡褐尽穬?nèi)容≥1次住院天數(shù)≥48小時，則《主治醫(yī)師首次查房錄》≥1次住院天數(shù)≥7天，則《科主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄》≥1次《接班記錄》次數(shù)=《交班記錄》次數(shù)《轉出科記錄》次數(shù)=《轉入科記錄》次數(shù)數(shù)量控制—生成首頁前清點入院后每720小時，《階段小結》≥1次，720小時內(nèi)如果有《交班記錄》、《接班記錄》、《轉出科記錄》、《轉入科記錄》，不判斷《階段小結》《領血單》完成的，《輸血醫(yī)囑》、《輸血申請單》（血庫系統(tǒng)發(fā)出）≥1次《輸血醫(yī)囑》=《輸血反應記錄》次數(shù)手術患者：判斷是否進入手術室《術前小結》≥1次術后8小時，判斷未出院、未死亡，《術后首次病程錄》=1次術后48小時，判斷未出院、未死亡，《術后次日記錄》=1次術后72小時，判斷未出院、未死亡，《術后第三日記錄》=1次病歷文書清點邏輯控制

CT、MRI、DSA、核素檢查等提示：“大型檢查需寫明指征，請確認。”大型檢查醫(yī)囑代碼——寫明指征提示《入院錄》等醫(yī)療文書可以性別、年齡等因素顯示或屏蔽不同的段落?！段Ｖ夭±龍蟾鎲巍泛筮B續(xù)三天提示：“請書寫：《主任醫(yī)師查房記錄》，請確認?！贬t(yī)療過程信息化控制電子病歷copy邏輯

《電子病歷基本規(guī)范》第十二條

電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復制。為保證病案質(zhì)量，同一患者每次最多只可COPY

15個字符電子病歷copy邏輯電子病歷雷同率比較141210

8

6

4

2

0復制粘貼率比較

圖1：平均粘帖次數(shù)對比實施前實施后20%

0%100%

80%

60%

40%圖2：病歷復制粘帖比例對比實施前實施后病歷質(zhì)量控制信息化病區(qū)病歷質(zhì)控指標組病歷質(zhì)量終末管理病區(qū)病歷質(zhì)控評分和分級病歷質(zhì)量終末管理病區(qū)未達標病歷缺陷分析丙歷病歷的管理級

乙病病歷信息化管理的難點?

如何提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量？?

臨床路徑、單病種管理記錄要求與電子化病歷如何銜接？?

臨床數(shù)據(jù)采集的規(guī)范要求和病歷記錄的隨意性如何協(xié)調(diào)？手術及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理手術及有創(chuàng)操作依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：?

一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。?

二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。?

三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。?

四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。手術及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理醫(yī)生按資質(zhì)也分為4類分別與手術代碼ICD9CM3對應。擇期手術，任何醫(yī)生不得擅自開展超出資質(zhì)范圍的手術。急診手術，通報上級醫(yī)生并填寫理由后允許臨時開展資質(zhì)范圍以外的手術。手術及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理手術及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理病區(qū)住院號姓名手術時間申請醫(yī)生主刀醫(yī)生ICD創(chuàng)傷外科病房z436892榮曉兵2013/4/63:50於平陳晹47.0001闌尾切除術灼四病區(qū)z433069張雅彤2013/4/289:00袁克儉袁克儉27.5907小口開大術乳腺疾病診