信息化建設(shè)與醫(yī)療管理課件

信息化建設(shè)與醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)務(wù)處

計(jì)算機(jī)中心醫(yī)療信息化建設(shè)進(jìn)程第一階段：為臨床醫(yī)療服務(wù)HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、RIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、病理系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、ICU監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、輸液系統(tǒng)等等第二階段：為醫(yī)療管理服務(wù)門診一站式服務(wù)系統(tǒng)、病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)、手術(shù)分級管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、耗材管理系統(tǒng)等等信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制信息化質(zhì)量控制平臺終末控制事后控制文書記錄

控制全程控制實(shí)時(shí)控制深層醫(yī)療

控制藥品管理門診藥品使用控制抗菌藥物使用管理藥品配伍禁忌管理處方點(diǎn)評反饋機(jī)制藥物不良反應(yīng)上報(bào)門診藥品使用控制門診藥品控制管理——多種控制手段和步驟

藥品流通控制：藥品流通管理，藥房可發(fā)控制

藥品藥理控制：人群及病種用藥控制藥品性質(zhì)控制：毒麻精貴藥品，皮試藥品控制用藥行為控制：藥品劑量、次數(shù)、個數(shù)、重復(fù)開藥控制醫(yī)生權(quán)限控制：醫(yī)師職級控制，特批及專用藥控制藥品金額控制：醫(yī)保處方金額、均次處方金額控制藥品用量限制重復(fù)開藥限制門診用藥控制示例病人就醫(yī)類型藥品使用范圍醫(yī)生資質(zhì)權(quán)限處方金額數(shù)量手術(shù)名稱切口類型衛(wèi)生部抗菌藥物選擇要求使用時(shí)間顱腦手術(shù)Ⅰ類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松＜48小時(shí)頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)Ⅰ類切口第一代頭孢＜24小時(shí)乳腺手術(shù)Ⅰ類切口第一代頭孢＜24小時(shí)周圍血管外科手術(shù)Ⅰ類切口第一、二代頭孢＜24小時(shí)腹外疝手術(shù)Ⅰ類切口第一代頭孢＜24小時(shí)心臟大血管手術(shù)Ⅰ類切口第一、二代頭孢＜48小時(shí)一般骨科手術(shù)Ⅰ類切口第一代頭孢＜48小時(shí)應(yīng)用人工植入物的手術(shù)Ⅰ類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松；（去甲）萬古霉素＜5天灼傷整形手術(shù)Ⅰ類切口無規(guī)定+氨基糖甙類＜48小時(shí)眼科手術(shù)Ⅰ類切口無規(guī)定＜24小時(shí)圍手術(shù)期抗生素管理特殊使用類抗生素管理明確特殊使用類抗菌藥物；副高以上開具，由HIS權(quán)限限定；在線填寫“特殊使用類抗菌藥物電子申請單”；由本科室專家或臨床藥師在線審核，完成審核后處方生效；審核通過可使用14天，第1周提示，第2周自動停。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，只能1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。如果24小時(shí)后未完成審核，將自動停藥抗生素分級管理錄入特殊使用類抗生素特殊使用類抗生素申請單處方點(diǎn)評反饋機(jī)制藥劑科指定或隨機(jī)抽取處方藥劑師對處方用藥進(jìn)行點(diǎn)評臨床科室討論反饋點(diǎn)評意見處方點(diǎn)評反饋示例合理用藥—實(shí)時(shí)監(jiān)控要點(diǎn)提示功能興奮劑提示藥物相互作用審查注射藥物配伍審查藥物過敏史審查老年人用藥審查兒童用藥審查

妊娠期婦女用藥審查

哺乳期婦女用藥審查

肝、腎功能不全患者的用藥審查

藥品超極量審查

給藥途徑審查

對同種、同類、同成份的藥品進(jìn)行審查

對抗菌譜相同的抗菌藥品進(jìn)行審查藥事信息管理的要點(diǎn)?

程序控制與文件精神相一致?

程序控制與藥典知識相一致?

信息的及時(shí)維護(hù)和更新?

提示與限制的有效運(yùn)用?

信息化管理與智庫互補(bǔ)信息化與醫(yī)療質(zhì)量控制

全面的藥品管理控制體系

醫(yī)技檢查中的質(zhì)量控制

貫穿全程的病歷質(zhì)量控制

臨床路徑對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)師資質(zhì)管理醫(yī)療質(zhì)量控制

2001年以前2009.8電子病歷的發(fā)展

2009.8

2001.1-閉環(huán)的醫(yī)囑系統(tǒng)word文書非結(jié)構(gòu)化基于關(guān)系表的EMR系統(tǒng)全結(jié)構(gòu)化基于XML的EMR系統(tǒng)電子病歷的發(fā)展目前，全院70個病區(qū)醫(yī)療文書共51種護(hù)理文書共9種支持醫(yī)學(xué)圖例的處理和引用提供常用醫(yī)學(xué)符號、上下標(biāo)、指標(biāo)運(yùn)算表達(dá)式等多種工具結(jié)構(gòu)化的模版機(jī)制提供院級規(guī)范模板和科室病種模板，支持模板嵌套支持各份模板之間的依賴性引用支持DPC多層次嵌套邏輯結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的信息共享和利用從PACS、LIS、體檢等應(yīng)用系統(tǒng)獲取病人的檢查檢驗(yàn)報(bào)告引用內(nèi)容一體化病人綜合視圖生理指標(biāo)的變化情況化驗(yàn)指標(biāo)的變化情況一體化病人綜合視圖病人的本次及歷次住院方便醫(yī)生全面了解和分析有效的臨床知識庫整合診療常規(guī)整合病歷書寫規(guī)范嵌入檢驗(yàn)危機(jī)值藥品配伍禁忌各類醫(yī)療評估單診療常規(guī)知識庫支持按照上海市衛(wèi)生局頒布的《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》叢書。

診療常規(guī)知識庫目前共完成整理了2173個診療條目，涵蓋臨床評估、檢驗(yàn)檢查、藥物治療、處置、飲食和護(hù)理等要求。提示規(guī)范的、常規(guī)的首診計(jì)劃，并列出應(yīng)執(zhí)行醫(yī)囑，供醫(yī)生修改確認(rèn)后下達(dá)。診療常規(guī)的支持疾病臨床表現(xiàn)描述常規(guī)首診檢查醫(yī)囑鑒別診斷的提示病歷書寫規(guī)范嵌入《病歷書寫規(guī)范》事前及過程提示檢驗(yàn)危急值知識庫提示患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果。

舉例：血液ph值高于7.6，給予有效干預(yù)可挽救患者生命，否則就失去最佳搶救機(jī)會。

“危急值”處理流程是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》舉例中的重要部分，也是臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可和體現(xiàn)臨床醫(yī)療反應(yīng)能力的重要條件之一。檢驗(yàn)危機(jī)值警示指標(biāo)危機(jī)值達(dá)標(biāo)判斷電腦屏幕和外設(shè)警示燈示警點(diǎn)開該燈，出現(xiàn)如下界面臨檢中心自動生成匯總表危機(jī)值處理

在完成危急值確認(rèn)后，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在患者病程錄中記錄危急值收到時(shí)間、治療經(jīng)過和危急值糾正情況。當(dāng)班護(hù)士在病區(qū)危急值記錄中進(jìn)行登記。藥品知識庫配伍提示和藥品說明在門急診、住院、靜脈輸液配置中心全面使用

用驚嘆號、紅、黃、橙表示禁用、配伍、相互作用和其他問題提示藥品詳細(xì)說明書疾病診斷知識庫一級索引二級索引

+

對應(yīng)一級索引代碼三級索引

+

對應(yīng)二級索引代碼ICD10名稱

+

對應(yīng)三級索引代碼13303個ICD10對應(yīng)腫瘤形態(tài)學(xué)分類代碼951個ICD10對應(yīng)損傷、中毒和外因代碼320個疾病診斷知識庫疾病診斷知識庫病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容時(shí)限控制——按時(shí)按成依賴控制——順序正確數(shù)量控制——防止遺漏邏輯控制——內(nèi)涵質(zhì)量資質(zhì)管理——醫(yī)療安全時(shí)限控制—入院錄在入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院時(shí)間為病區(qū)入院床位確認(rèn)時(shí)間保存入院錄時(shí)，計(jì)算“間隔時(shí)間”=“記錄時(shí)間”-“入院時(shí)間”

if

“間隔時(shí)間”≥20小時(shí)，系統(tǒng)提示：“入院錄應(yīng)在入院后24小時(shí)完成，即將超時(shí)”，請及時(shí)完成。時(shí)限控制—搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記保存搶救記錄時(shí)，計(jì)算“間隔時(shí)間”=“搶救記錄書寫時(shí)間”-“搶救時(shí)間”If“間隔時(shí)間”≥4小時(shí)，系統(tǒng)提示：“搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，請及時(shí)完成。時(shí)限控制的醫(yī)療文書入院錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄首次病程錄主治醫(yī)師首次查房錄搶救記錄接班記錄轉(zhuǎn)入記錄術(shù)后首次病程記錄階段小結(jié)死亡記錄死亡病例討論記錄手術(shù)記錄文書時(shí)限控制—后臺監(jiān)控文書時(shí)限控制—超時(shí)文書依賴控制—首病《首次病程錄》系統(tǒng)自動提示：《入院告知和委托書》簽字了嗎？依賴控制—主治醫(yī)師首次查房記錄《住院志》+《首病》→《主治醫(yī)師首次查房記錄》《主治醫(yī)師首次查房記錄》系統(tǒng)自動判斷住院志：﹛《入院記錄》或《再次或多次入院記錄》或《24小時(shí)內(nèi)入出院記錄》或《24小時(shí)入院死亡記錄》﹜+《首病》。If

缺，系統(tǒng)提示：請先完成“住院志”和“首次病程記錄”依賴控制—轉(zhuǎn)科記錄《轉(zhuǎn)出科記錄》→《轉(zhuǎn)入科記錄》《轉(zhuǎn)出科記錄》要在轉(zhuǎn)出前完成，特殊情況下必須在轉(zhuǎn)出后2小時(shí)內(nèi)完成。

如果《轉(zhuǎn)出科記錄》未完成，轉(zhuǎn)入科電腦系統(tǒng)自動提示：“《轉(zhuǎn)出科記錄》未完成，請盡量不要打印。”

保存《轉(zhuǎn)入科記錄》，系統(tǒng)自動判定《轉(zhuǎn)出科記錄》是否存在，if

不存在，系統(tǒng)提示：“《轉(zhuǎn)出科記錄》未書寫，請保存為草稿”依賴控制—防止遺漏數(shù)量控制—生成首頁前清點(diǎn)《24小時(shí)內(nèi)入出院記錄》或《24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄》可以為唯一記錄，系統(tǒng)不再判定其他項(xiàng)目?！蹲≡褐尽穬?nèi)容≥1次住院天數(shù)≥48小時(shí)，則《主治醫(yī)師首次查房錄》≥1次住院天數(shù)≥7天，則《科主任或副主任醫(yī)師首次查房記錄》≥1次《接班記錄》次數(shù)=《交班記錄》次數(shù)《轉(zhuǎn)出科記錄》次數(shù)=《轉(zhuǎn)入科記錄》次數(shù)數(shù)量控制—生成首頁前清點(diǎn)入院后每720小時(shí)，《階段小結(jié)》≥1次，720小時(shí)內(nèi)如果有《交班記錄》、《接班記錄》、《轉(zhuǎn)出科記錄》、《轉(zhuǎn)入科記錄》，不判斷《階段小結(jié)》《領(lǐng)血單》完成的，《輸血醫(yī)囑》、《輸血申請單》（血庫系統(tǒng)發(fā)出）≥1次《輸血醫(yī)囑》=《輸血反應(yīng)記錄》次數(shù)手術(shù)患者：判斷是否進(jìn)入手術(shù)室《術(shù)前小結(jié)》≥1次術(shù)后8小時(shí)，判斷未出院、未死亡，《術(shù)后首次病程錄》=1次術(shù)后48小時(shí)，判斷未出院、未死亡，《術(shù)后次日記錄》=1次術(shù)后72小時(shí)，判斷未出院、未死亡，《術(shù)后第三日記錄》=1次病歷文書清點(diǎn)邏輯控制

CT、MRI、DSA、核素檢查等提示：“大型檢查需寫明指征，請確認(rèn)。”大型檢查醫(yī)囑代碼——寫明指征提示《入院錄》等醫(yī)療文書可以性別、年齡等因素顯示或屏蔽不同的段落?！段Ｖ夭±龍?bào)告單》后連續(xù)三天提示：“請書寫：《主任醫(yī)師查房記錄》，請確認(rèn)?！贬t(yī)療過程信息化控制電子病歷copy邏輯

《電子病歷基本規(guī)范》第十二條

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。為保證病案質(zhì)量，同一患者每次最多只可COPY

15個字符電子病歷copy邏輯電子病歷雷同率比較141210

8

6

4

2

0復(fù)制粘貼率比較

圖1：平均粘帖次數(shù)對比實(shí)施前實(shí)施后20%

0%100%

80%

60%

40%圖2：病歷復(fù)制粘帖比例對比實(shí)施前實(shí)施后病歷質(zhì)量控制信息化病區(qū)病歷質(zhì)控指標(biāo)組病歷質(zhì)量終末管理病區(qū)病歷質(zhì)控評分和分級病歷質(zhì)量終末管理病區(qū)未達(dá)標(biāo)病歷缺陷分析丙歷病歷的管理級

乙病病歷信息化管理的難點(diǎn)?

如何提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量？?

臨床路徑、單病種管理記錄要求與電子化病歷如何銜接？?

臨床數(shù)據(jù)采集的規(guī)范要求和病歷記錄的隨意性如何協(xié)調(diào)？手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理手術(shù)及有創(chuàng)操作依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級：?

一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。?

二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。?

三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。?

四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理醫(yī)生按資質(zhì)也分為4類分別與手術(shù)代碼ICD9CM3對應(yīng)。擇期手術(shù)，任何醫(yī)生不得擅自開展超出資質(zhì)范圍的手術(shù)。急診手術(shù)，通報(bào)上級醫(yī)生并填寫理由后允許臨時(shí)開展資質(zhì)范圍以外的手術(shù)。手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理手術(shù)及有創(chuàng)操作資質(zhì)管理病區(qū)住院號姓名手術(shù)時(shí)間申請醫(yī)生主刀醫(yī)生ICD創(chuàng)傷外科病房z436892榮曉兵2013/4/63:50於平陳晹47.0001闌尾切除術(shù)灼四病區(qū)z433069張雅彤2013/4/289:00袁克儉袁克儉27.5907小口開大術(shù)乳腺疾病診