全科醫(yī)師的臨床思維課件

2023/2/61全科醫(yī)師的臨床思維2023/2/62一個(gè)真實(shí)的故事：2005年7月，一女孩因車禍?zhǔn)軅?，于上?時(shí)許被送到北京市某醫(yī)院就診。

6個(gè)小時(shí)后女孩死亡……2023/2/63

這一天距離這位花季少女大學(xué)畢業(yè)僅僅才10余天……2023/2/652023/2/66

臨床思維？？？2023/2/67

著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾說(shuō)：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說(shuō)的如臨深淵、如履薄冰”。2023/2/69臨床思維與實(shí)踐的關(guān)系

沒有臨床實(shí)踐，就沒有臨床思維；離開臨床思維，臨床實(shí)踐就不能前進(jìn)。因此，臨床思維的理論基礎(chǔ)是：

實(shí)踐論和認(rèn)識(shí)論。2023/2/610

全科醫(yī)師的臨床思維是

同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實(shí)踐過程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對(duì)就醫(yī)者的診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防等的一系列臨床思維活動(dòng)。

全科醫(yī)師要求具有較強(qiáng)的臨床思維能力。

2023/2/611診斷疾病的過程，就是認(rèn)識(shí)疾病的過程。正確的認(rèn)識(shí)疾病也是有效地治療疾病的前提。2023/2/613

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能的表現(xiàn)。”2023/2/614一.臨床思維的重要性

2023/2/6151.學(xué)會(huì)舉一反三。

“授人以魚，不如授人以漁”

2.是臨床正確診斷和合理治療、預(yù)防、康復(fù)等的最基本、最重要的保證。

3.是反映醫(yī)師水平的重要標(biāo)志。2023/2/617

（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料2023/2/618

1.病史采集：是臨床思維的開始和基礎(chǔ)。是獲取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。

應(yīng)完成從“癥”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍。2023/2/619

(1)部分疾病僅通過分析病史采集的資料即可基本確立診斷：

癥狀表現(xiàn)特別典型，而且特異性很強(qiáng)，只要采集完整準(zhǔn)確的病史資料，就可以通過分析基本確定診斷。2023/2/621舉例（2）

其他單憑病史采集，通過分析即可基本明確診斷的疾病還有：

感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲癥、某些精神病等。2023/2/622(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù)：

一個(gè)完整準(zhǔn)確的病史資料不但可提示醫(yī)生體格檢查時(shí)的查體重點(diǎn)，又為進(jìn)一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據(jù)。2023/2/623舉例

如一發(fā)熱病人，通過病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和咯血。此病史資料提示：查體重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重肺部；輔助檢查：可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗(yàn)檢查；必要時(shí)還可行胸部CT檢查、痰找結(jié)核菌、痰培養(yǎng)，痰找瘤細(xì)胞，甚至氣管鏡檢查等。2023/2/625舉例

如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹部鉆頂樣疼痛，而無(wú)體征和化驗(yàn)檢查異常，只要通過問診獲取完整準(zhǔn)確的病史資料就可以基本確定診斷。若病史采集不認(rèn)真、不規(guī)范，未問出鉆頂樣疼痛，就可能誤診為膽囊炎、膽石癥等。2023/2/6262)若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人，有時(shí)即使進(jìn)行了完整準(zhǔn)確的病史采集，若不進(jìn)行認(rèn)真的臨床思維，仍會(huì)導(dǎo)致誤診或漏診。2023/2/629附：?jiǎn)栴}類型(提問方式)1.一般性問題(開放式提問)：用于開始，如“你告訴我哪里不舒服？”2.

特殊性問題（直接提問)：經(jīng)過思維和判斷后提出的問題，用于收集特定細(xì)節(jié)，如“你腹痛有多久了？怎么個(gè)痛法？”3.直接選擇提問：對(duì)提供的選擇做出回答，如“你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經(jīng)過思維和判斷后提出的問題。

2023/2/630

2.體格檢查：提供客觀證據(jù)—體征。為進(jìn)一步做輔助檢查提供線索。

完成從“征”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍。2023/2/631舉例

查體發(fā)現(xiàn)右下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。提示右下肺實(shí)變征，疾病可能是肺炎。（完成從“征”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍）應(yīng)進(jìn)一步行胸部X線片或CT檢查2023/2/632

3.輔助檢查:

提供客觀證據(jù)。如血常規(guī)—貧血；痰抗酸染色—結(jié)核菌；胸部X線片或CT檢查—肺炎、結(jié)核等。2023/2/633應(yīng)避免：

過度依賴輔助檢查和重復(fù)性檢查；過度依賴高新技術(shù)和設(shè)備；浪費(fèi)資源。

2023/2/634

（二）分析歸納綜合提出初步診斷

第一次“實(shí)踐-認(rèn)識(shí)”的過程2023/2/635

1.客觀事實(shí)與主觀推理：客觀事實(shí)—臨床資料（病例特點(diǎn)）主觀推理—尋求其臨床意義2023/2/636舉例

客觀事實(shí)

主觀推理病史：急性發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺部炎癥右側(cè)胸痛。體征：右下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，肺實(shí)變征聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。X線片：右下肺葉大片陰影右下葉肺炎癥

初步診斷：右下大葉性肺炎2023/2/637

2.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：應(yīng)抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現(xiàn)則易于歸納綜合。舉例見后：2023/2/638

氣短、呼吸困難、咳嗽

左心衰竭

兩肺底濕性啰音

心力衰竭—心臟擴(kuò)大、雜音食欲不振、惡心、腹脹

右心衰竭

頸靜脈怒張、肝大、水腫2023/2/639

3.人體整體與局部的關(guān)系：

（1）整體疾病—局部表現(xiàn)：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡—面頰部蝶形紅斑。（2）局部疾病—整體表現(xiàn)：如丹毒—高熱、食欲不振。2023/2/640

4.個(gè)性與共性的關(guān)系：

書本疾病的共性描述—甲亢；個(gè)體病人的具體表現(xiàn)—淡漠型。2023/2/641（三）反復(fù)臨床實(shí)踐驗(yàn)證確立診斷第二次即再“實(shí)踐-認(rèn)識(shí)”的過程2023/2/642舉例（1）初步診斷：巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復(fù)正常。證實(shí)和確定診斷。最終診斷：巨幼細(xì)胞貧血

2023/2/643舉例（2）初步診斷：巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復(fù)正常。最終診斷：混合性貧血（巨幼細(xì)胞性和缺鐵性）2023/2/644附：疾病的診斷治療思維流程

客觀采集臨床資料、歸納、分析

提出幾種可能的診斷

（第一次“實(shí)踐-認(rèn)識(shí)”的過程）

進(jìn)行比較：鑒別診斷(正面證據(jù)、除外診斷)

做出初步診斷：疾病診斷、分型、分期等2023/2/645

亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜合征或征候群待診觀察病情變化，總結(jié)治療的反應(yīng)

（第二次即再“實(shí)踐-認(rèn)識(shí)”的過程）確定或調(diào)整診斷和治療2023/2/646

三.臨床的思維方法2023/2/647

（一）臨床思維方法的基本要點(diǎn)2023/2/648

1.堅(jiān)持科學(xué)的事實(shí)求是的原則:

禁止主觀臆測(cè)禁止先入為主如消化性潰瘍

胃癌2023/2/6492.“一元論”與多種疾病:

臨床上要盡量用一個(gè)疾病解釋全部表現(xiàn)。

（但也不能牽強(qiáng)附會(huì)的完全用一個(gè)疾病解釋，當(dāng)解釋困難時(shí)，也不能完全排除幾種疾病同時(shí)存在的可能性，尤其是老年人）2023/2/650舉例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為：病理性骨折—————（骨科疾?。┴氀ㄑ翰。└咔虻鞍籽Y————（肝臟疾?。┑鞍啄?、腎功異?！I臟病）反復(fù)感染——————（呼吸系疾?。?023/2/651

3.常見病與罕見?。?/p>

首先考慮常見病——診斷成功率高；其次考慮少見病或罕見病。如心力衰竭的病因：首先考慮心臟病，也可見于血色病。2023/2/6524.器質(zhì)性疾病與功能性疾?。?/p>

首先考慮器質(zhì)性疾病，以免延誤治療。如咽下困難：首先應(yīng)考慮除外食管癌。2023/2/6535.可治疾病與難治或不可治疾?。?/p>

首先考慮可治疾病，以利于治療和預(yù)后。如全血細(xì)胞減少：首先應(yīng)考慮巨幼細(xì)胞貧血。其他如再障、骨髓增生異常綜合征

（MDS）等均難以治療。

2023/2/6546.急危重病與一般性疾?。菏紫瓤紤]急危重病，以免延誤治療。如左側(cè)胸痛：首先應(yīng)考慮除外急性心肌梗死。2023/2/6557.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)：

經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)：直接經(jīng)驗(yàn)（個(gè)人）間接經(jīng)驗(yàn)（書本、他人）很寶貴，可能有局限性，應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)主義；

循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照、獲得客觀科學(xué)證據(jù)。2023/2/656（二）臨床思維錯(cuò)誤的原因分析

2023/2/6571.客觀原因：

造成診斷和治療上的困難。2023/2/658（1）疾病因素：

少見病或罕見病——血色病；

疑難病——————發(fā)熱待查；表現(xiàn)極不典型———心肌梗死、

過敏性紫癜。2023/2/659

（2）病人因素：

無(wú)法采集病史；偽造病史；各種原因不能進(jìn)行滿意的檢查和治療。2023/2/660

（3）醫(yī)療條件限制：

設(shè)備條件差；輔助檢查項(xiàng)目少等。2023/2/661

2.主觀原因：

這是可以避免和克服的。2023/2/662（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題：

不負(fù)責(zé)任等。2023/2/663（2）醫(yī)患溝通問題：

“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的重要性。缺乏醫(yī)患溝通，病人不信任醫(yī)生，不與之充分合作。

醫(yī)患溝通包括語(yǔ)言溝通和非語(yǔ)言溝通。2023/2/664

1)

語(yǔ)言溝通：除使用親切、溫暖、有禮貌的語(yǔ)言外，根據(jù)不同情況（包括患者的非語(yǔ)言信息等）采用如下語(yǔ)言：

①解釋性語(yǔ)言

②安慰性語(yǔ)言

③鼓勵(lì)性語(yǔ)言

④保護(hù)性語(yǔ)言2023/2/665

2）非語(yǔ)言溝通（包括行為舉止和表情動(dòng)作如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等）：

通過無(wú)聲的語(yǔ)言傳遞對(duì)患者的關(guān)懷和照顧，以達(dá)到和諧醫(yī)患關(guān)系，并保證病史采集和診斷治療等的順利完成。2023/2/666

（3）醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低：

缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)；

缺乏知識(shí)更新；缺乏學(xué)術(shù)交流；缺少自學(xué)和自我完善的能力。2023/2/667

（4）“實(shí)踐-認(rèn)識(shí)”有誤：

實(shí)踐有誤：病史資料不完整（如敵鼠鈉鹽中毒病例）或欠真實(shí)可靠；

認(rèn)識(shí)有誤：主觀臆測(cè)，先入為主等。2023/2/668（5）再“實(shí)踐-認(rèn)識(shí)”有誤：

臨床變化觀察不細(xì)致；進(jìn)一步檢查和處理不及時(shí)或有誤等。2023/2/669

四.臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式2023/2/670(一)臨床疾病診斷的內(nèi)容2023/2/6711.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷4.疾病的分型和分期5.并發(fā)癥的診斷6.伴發(fā)疾病的診斷2023/2/672(二)臨床疾病診斷的格式2023/2/673

1.初步診斷未明:

如:發(fā)熱待查上呼吸道感染?

肺部感染?

2023/2/6742.已確定診斷:

(1)主要疾病

(2)并發(fā)癥

(3)伴發(fā)疾病2023/2/675舉例

1.風(fēng)濕性心臟瓣膜病

病因診斷二尖瓣狹窄伴關(guān)