剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠課件

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠

CaesareanScarPregnancyII科黃金玲流行病學(xué)《柳葉刀》：在2007年10月至2008年5月，中國(guó)剖腹產(chǎn)率高達(dá)46.2%，是世界衛(wèi)生組織推薦上限的3倍以上概念剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠(caesareanscarpregnancy，CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處。屬于子宮體腔以外的異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病發(fā)病率2007年數(shù)據(jù)：發(fā)生率1/1800～1/2216，占所有異位妊娠的6.1%，已超過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生率1/18000剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升剖宮產(chǎn)數(shù)量增加診斷技術(shù)提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高臨床特征無(wú)痛性陰道出血藥物流產(chǎn)時(shí)不見(jiàn)絨毛或胎盤(pán)排除人流或清宮時(shí)可有大量出血子宮壁異常包塊HCG持續(xù)不降腹腔內(nèi)出血休克瘢痕種植絨毛侵蝕力蛻膜組織反應(yīng)子宮肌層CSP危險(xiǎn)因素多次剖宮產(chǎn)研究發(fā)現(xiàn)，72%剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生于2次以上剖宮產(chǎn)史者，認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良，與該處異位妊娠的發(fā)生有關(guān)。臀先露剖宮產(chǎn)研究資料顯示，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最常見(jiàn)于臀先露剖宮產(chǎn)，占31.4%，認(rèn)為大多數(shù)臀先露剖宮產(chǎn)是選擇性的，剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成不充分，易發(fā)生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此處種植。縫合技術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)縫合技術(shù)的不同與子宮瘢痕妊娠有關(guān)，切口單層無(wú)反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，容易引起切口愈合不良，誘發(fā)此處妊娠;而切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降。分型及結(jié)局Ｖｉａｌ等2000年提出ＣＳＰ的２種類(lèi)型：肌層內(nèi)妊娠：絨毛種植在瘢痕處并不斷向子宮肌壁內(nèi)發(fā)展，此型可在孕早期即發(fā)生子宮穿孔，破裂、出血；宮腔型妊娠：絨毛種植在瘢痕處，不斷向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局可形成胎盤(pán)前置，低置或植入。輔助檢查血β-HCG水平超聲診斷B超顯像為確定診斷的主要方法CDFI三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查血β-hCG48h滴度上升：宮內(nèi)妊娠>60%瘢痕妊娠<50%

有助于早期診斷CSP的腔內(nèi)彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)宮腔及宮頸內(nèi)無(wú)妊娠囊妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物與膀胱間肌壁菲薄妊娠物周邊探及滋養(yǎng)層血流信號(hào)，血流豐富阻力指數(shù)（RI）降低，且來(lái)自前壁肌層，這是與宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)的主要鑒別點(diǎn)附件區(qū)未探及包塊,子宮直腸凹無(wú)游離液波(CSP破裂除外)AshA,SmithA,MaxwellD.Caesareanscarpregnancy[J].BJOG,2007,114:253-263患者２９歲，停經(jīng)５１ｄ子宮前壁下段探及孕囊，卵黃囊及胚芽，胎兒心臟清晰可見(jiàn)。９個(gè)月前有剖宮產(chǎn)手術(shù)史超聲分級(jí)根據(jù)團(tuán)塊或孕囊與肌層的關(guān)系,將其分為4級(jí)

0級(jí):未累及肌層，與肌層分界清楚；

1級(jí):稍累及肌層，與肌層分界較清楚；2級(jí):位于肌層內(nèi)，與肌層分界不清，未累及漿膜層；3級(jí):團(tuán)塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起。蔡薇,楊太珠,羅紅等·剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠經(jīng)陰道超聲圖像分析的臨床意義·實(shí)用婦產(chǎn)科雜志[J],2009,25(10):622

MRI診斷目前尚無(wú)切口妊娠的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)矢狀位是觀察的最佳方位，以下特點(diǎn)可提示切口妊娠：子宮前壁下段、原剖宮產(chǎn)處（峽部）明顯變薄、擴(kuò)張，妊娠囊植入于變薄的子宮峽部，妊娠囊信號(hào)多變，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或混雜信號(hào)，妊娠囊周?chē)蟛糠挚梢?jiàn)囊壁，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化如妊娠囊突出于子宮峽部、剖宮產(chǎn)切口周?chē)驅(qū)m腔內(nèi)見(jiàn)出血信號(hào)，提示子宮肌層存在局部斷裂的可能。張立華等。剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲和MRI診斷比較?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志》，2012，20（12）MRI病理診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)后將切除的病灶送病理檢查,子宮瘢痕處肌層內(nèi)見(jiàn)到絨毛組織即確診為CSP內(nèi)窺鏡檢查在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用。宮腔鏡檢查能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織，在該病的診斷與治療中起一定作用。膀胱鏡檢查可用來(lái)除外有無(wú)膀胱的穿透性損傷。宮頸妊娠子宮頸膨大呈桶狀超聲提示:宮腔空，宮頸管內(nèi)可見(jiàn)孕囊或不均勻光團(tuán)，即孕囊在子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胎物不超過(guò)宮內(nèi)口。子宮峽部血流信號(hào)不豐富侵蝕性葡萄胎血HCG異常增高B超：子宮肌層蜂窩狀或管狀液性暗區(qū)，彩超：顯示彌漫性血流豐富區(qū)，可記錄到低阻力型類(lèi)滋養(yǎng)層周?chē)黝l譜的血流信號(hào)很少發(fā)生在瘢痕處難免流產(chǎn)孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎兒多已死亡，無(wú)胎心搏動(dòng)，宮頸管及內(nèi)口多已開(kāi)放峽部肌層結(jié)構(gòu)正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛彩超：周?chē)餍盘?hào)不豐富治療原則目的:殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則方法主要取決于患者臨床表現(xiàn)、血β-HCG水平以及治療經(jīng)驗(yàn)，治療經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)源于病例資料分析。因此，目前還未形成統(tǒng)一規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)。在該病治療史上，曾采用期待治療，實(shí)踐證明即使在妊娠早期，期待治療也可導(dǎo)致子宮破裂與大出血，其發(fā)生率在50%以上，因此，一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠CompanyLogo治療方法藥物治療+超聲監(jiān)測(cè)下清宮子宮動(dòng)脈栓塞+超聲監(jiān)測(cè)下清宮/宮腔鏡取胚手術(shù)治療藥物治療藥物治療妊娠早期發(fā)現(xiàn)為CSP，可先予以藥物治療?？梢种谱甜B(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。利于后期清宮或手術(shù)治療MTX全身治療：β-hCG<5000IU/L，治療效果滿(mǎn)意。局部治療：β-hCG>5000IU/L時(shí)，超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX對(duì)治療該病更有效，或二者結(jié)合其他藥物米非司酮氟尿嘧啶滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤(pán)絨毛壞死、脫落。在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250～300mg，每周2次，500～600mg為1個(gè)療程。張磊等。氨甲蝶呤與氟尿嘧啶在介入治療剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠中的療效對(duì)比?！督槿敕派鋵W(xué)雜志》2012，12（4）B超監(jiān)測(cè)下清宮B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)時(shí)機(jī)與原則:待胚胎死亡、血hCG下降至正?；蚪咏?fù)查超聲圖像顯示局部無(wú)血流后進(jìn)行藥物或子宮動(dòng)脈栓塞后是否刮宮，根據(jù)子宮前壁疤痕水平、肌層的完整性等具體情況決定疑診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠不宜立即行刮宮清宮絕對(duì)禁忌:妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，甚至已達(dá)到膀胱與子宮之間的空間或向凸向膀胱子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)有學(xué)者認(rèn)為：是目前首選的治療CSP行之有效的方法，認(rèn)為是可以代替子宮切除控制盆腔出血的惟一方法介入方法對(duì)患者實(shí)施麻醉后，從其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，先后進(jìn)行左側(cè)和右側(cè)的子宮動(dòng)脈插管，經(jīng)造影確認(rèn)后先行甲氨喋呤50-100mg雙側(cè)灌注，后采用明膠海綿顆粒在透視下進(jìn)行栓塞，再次造影確認(rèn)動(dòng)脈血流中斷后，完成檢塞治療術(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG值，若下降不明顯再配合MTX肌肉注射，每次50mg隔日一次，總量不超過(guò)200mg介入治療的必要性和優(yōu)點(diǎn)及時(shí)止血術(shù)中同時(shí)MTX灌注可殺死胚胎組織，有利于手術(shù)清宮48小時(shí)后：1周內(nèi)清宮時(shí)栓塞血管尚未復(fù)通（12-24天），術(shù)中出血會(huì)明顯減少，可避免切除子宮，并保留生育功能介入并發(fā)癥一般不會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥，有些術(shù)后會(huì)引起低熱，腹痛，一般不需特殊處理子宮動(dòng)脈栓塞加B超監(jiān)護(hù)下刮宮，對(duì)出血多的患者行介入治療可起到較好的止血效果。是目前首選的保全子宮行之有效的止血方法。該方法創(chuàng)傷小、安全、快捷，可以清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確地栓塞。手術(shù)治療CSP最終的治療方法局部病灶切除加修補(bǔ)術(shù)直視下清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)子宮切除術(shù)局部病灶切除加修補(bǔ)術(shù)適用于：藥物保守治療后陰道出血較多，血HCG持續(xù)不降，或下降緩慢，下降后反彈者;或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切口處腫塊逐漸增大，甚至有穿破漿膜層的危險(xiǎn)時(shí)HCG下降速度快：1周左右多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子官下段切口妊娠并行修補(bǔ)術(shù)是較為安全有效的方法，理由是手術(shù)不僅可有效終止妊娠，同時(shí)可以修補(bǔ)瘢痕缺陷，保留了生育功能直視下清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)該方法適用于藥物保守治療中或清宮術(shù)中陰道出血迅猛、血β-HCG值較高、包塊內(nèi)見(jiàn)妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續(xù)中斷甚至已穿破漿膜層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。這種手術(shù)方式可保全子宮，避免子宮切除，手術(shù)范圍小，損傷小，風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較小。子宮切除術(shù)此手術(shù)主要用于無(wú)生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危及生命時(shí)。緊急情況下的處理紗布填塞、Foley氏管（18French）局部壓迫（30~90ml生理鹽水，保留12~24小時(shí)）單純鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸（3、6、9、12點(diǎn)），90度旋轉(zhuǎn)宮頸各種止血藥物開(kāi)腹局部切除（選擇適宜病例）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈栓塞子宮次全或全切除治療監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)HCG對(duì)治療方案的選擇、調(diào)整、估計(jì)預(yù)后有很大指導(dǎo)意義。藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使HCG已明顯降低，甚至恢復(fù)正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。隨訪(fǎng)應(yīng)至血HCG正常及包塊消失。HCG恢復(fù)正常的時(shí)間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊消失的時(shí)間可達(dá)1年以上。

結(jié)論（1）B超檢查是CSP的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)CDFI有助于明確診斷早期診斷是關(guān)鍵，可降低治療風(fēng)險(xiǎn)治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的

治療方法的選擇有很多種，應(yīng)根據(jù)患者病情并與患者討論后決定，并簽署知情同意書(shū)

結(jié)論（