第十章機動車輛保險理賠實務

第十章機動車輛保險理賠實務

機動車輛保險理賠是指保險車輛發(fā)生事故后，保險人依據(jù)保險合同及相關法律、法規(guī)，確定保險責任、核定損失、履行賠付義務的工作過程。第十章一、出險報案發(fā)生保險事故，被保險人應按合同約定立即通知保險公司，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失程度。對電話形式的出險通知，應請被保險人盡快補報《出險通知書》。

第十章二、報案登記接到報案，應特別注意記錄以下信息：

1、報案時間、報案人姓名及與被保險人的關系、聯(lián)系電話；

2、被保險人名稱、保單號碼；

3、出險時間、地點、原因；

4、出險車輛的車牌號碼、廠牌車型；第十章

5、第三者車輛的車牌號碼、廠牌車型；

6、駕駛員姓名、聯(lián)系電話等；

7、車輛損失及施救情況、事故現(xiàn)場狀況、車輛停放地點；

8、傷亡情況，傷者姓名、送醫(yī)時間、醫(yī)院名稱及地址；

9、受損財物種類、所有人名稱及施救情況；

10、事故報案情況，如尚未報案則要求被保險人及時向當?shù)毓步煌ü芾聿块T報案。第十章

1、告知報案人事故損失應會同保險公司共同檢驗，否則，保險公司有權重新核定損失，對無法核定的部分，保險公司有權拒絕賠償。

2、對于不屬于保險責任或有道德風險可能的報案，接報案人員應盡可能詢問更多的信息，掌握對保險公司有利的證據(jù)，接報案人員切忌輕易拒絕受理或賠償。受理報案注意事項第十章

3、對上門報案的客戶，接報案人員應指導報案人當場填寫《出險通知書》，并要求其以書面形式詳細描述事故發(fā)生的經(jīng)過及原因，對電話報案的，由查勘人員在查勘時指導報案人填寫，同時要由填寫人簽字確認。

4、第一時間錄入報案信息，提交報案后，打印《報案登記表》。受理報案注意事項第十章根據(jù)報案的基本信息，查驗車輛承保、批改情況以及保費到帳情況，并及時打印保單（批單）抄件。打印出的保單（批單）抄件與《報案登記表》一并轉(zhuǎn)至派工人員。發(fā)現(xiàn)抄件中保費到帳日期為空或者異常的，及時報告上級領導，督促、核實保費繳納情況。三、查抄保單第十章

1、派工人員根據(jù)案件的不同（車損、人傷），選擇不同的調(diào)度對象（查勘定損員、人傷核損員）分別進行調(diào)度；

2、在調(diào)度時應及時將抄單、報案登記表交查勘員并將報案、承保情況及注意事項告知查勘人員；對于案情復雜、損失較大的案件應及時請示，待確定處理意見后派發(fā)。

四、派工處理第十章

3、異地出險事故，應盡快派人或委托當?shù)貦C構安排查勘。

4、詳細記錄派工情況，對同一保險車輛短期內(nèi)連續(xù)報案，應調(diào)度同一查勘人員前往查勘。如暫不能由同一查勘人員查勘，盡快調(diào)度其他人員查勘事故，查勘情況須同上次事故查勘結(jié)果認真對照，判斷有無存在道德風險的可能。

第十章五、現(xiàn)場查勘查勘人員應隨時做好查勘前的準備工作，攜帶必要的查勘工具及資料，如相機、皮尺、《現(xiàn)場查勘記錄》、《索賠須知》、《出險通知書》、稿紙等。機動車輛事故現(xiàn)場查勘，應著重注意以下事項：

第十章（一）處理現(xiàn)場。當事故尚未控制或保險車輛及人員尚處于危險狀態(tài)時，查勘定損人員應協(xié)助客戶及有關人員保護現(xiàn)場、搶救傷員、消除危險因素，盡快施救、清理受損財產(chǎn)，確定施救方案及費用。（二）確認承保車輛。查找出險車輛的牌照號碼、車架及發(fā)動機號碼，與保單信息、行駛證進行核對，確認是否為承保車輛，查抄VIN編碼、拓印發(fā)動機號及車架號并粘貼于查勘記錄的備注欄里。第十章（三）勘查現(xiàn)場。查找有關痕跡、物證，分析事故的成因，確認事故的真?zhèn)?，進行現(xiàn)場拍照、測量、繪制草圖，記錄事故現(xiàn)場有關物體的原有形態(tài)及相互位置關系，初步判斷被保險人承擔責任的大小。

1、查勘時必須對事故車輛認真檢查和鑒定，檢查的內(nèi)容主要包括：

⑴車輛結(jié)構特征。如制動、轉(zhuǎn)向機構特征、輪胎的形式、胎面的花紋式樣等,判斷制動是否跑偏、有效及行駛路線和碰撞接觸部位；第十章⑵出險后操縱車輛的位置。如從變速桿、手動器手柄位置來判斷車速范圍和采取的制動措施,從而判斷駕駛員在事故發(fā)生時采取了哪些措施；⑶車輛技術狀況。檢查有無制動跑偏、制動無力、轉(zhuǎn)向沉重以及有關安全設備不合要求的情況。判斷是否因車輛自身原因?qū)е陆煌ㄊ鹿?；⑷車輛受損情況。準確記錄車體受損的位置及配件名稱，并分析判斷損失的原因,判斷事故是否屬于故意行為。第十章

2、現(xiàn)場查勘的技術性要求⑴從現(xiàn)場痕跡判斷事故性質(zhì)①兩車正面碰撞受損部位多集中在車身前部，接觸部位相互吻合；②兩車刮擦車輛受損部位一般在車身側(cè)面，凹陷程度較輕，車身有對方車輛漆痕；③追尾前車后部受損，后車前部受損，根據(jù)車型高度不同，損壞呈下列不同性狀：第十章

A轎車與轎車追尾，受損部位一般都在前、后機蓋以下；

B轎車與大貨車追尾，轎車受損部位在前機蓋以上；

C大貨車與大貨車追尾，后車駕駛室整體呈凹陷；

D轎車撞行人、自行車、摩托車，機蓋有壓痕，前風擋玻璃呈蛛網(wǎng)狀碎裂；

E與靜止物體碰撞，現(xiàn)場有碎片，車身粘有被撞物殘碴；

F傾覆，車身凹陷面積較大且粘有泥土或灰塵；

G火災、爆炸，車身呈褐色，內(nèi)飾及線路呈焦糊狀。第十章⑵根據(jù)現(xiàn)場狀態(tài)判斷事故責任駕駛員承擔責任的情況一般有以下幾種：①逆行或占道行駛，轉(zhuǎn)彎遇直行；②強行超車或占道行駛與對面來車相撞或刮擦；③超速或雨、雪天未按規(guī)定限速行駛，遇情況采取措施不當造成單方傾覆事故；④正常行駛中因操作不當造成追尾；⑤與停放中的車輛或其它物體碰撞；⑥違章停放或發(fā)生故障后停車未設警示標志；⑦機動車輛與行人發(fā)生碰撞事故。第十章

⑶現(xiàn)場查勘的重點①單方碰撞事故檢查被撞物體裂痕新舊程度，確認被撞物體的損壞與本次事故有無直接因果關系；檢查車身附著物質(zhì)特性，是否與被撞物體一致；檢查車痕突變位置，判斷是否故意行為。②雙方碰撞事故了解道路交通情況、叉道口、彎道及特殊路段標志，測量兩車碰撞后的相對位置，從而判定雙方責任；檢查車輛排檔位置、手剎狀態(tài)，從而判斷駕駛員在事故發(fā)生時采取了哪些措施；檢查雙方車輛碰撞接觸點，必要時作吻合試驗，從而判斷兩車相撞的真實性。第十章

3、全損（或盜搶）案件查勘注意事項⑴查勘人員接到查勘任務后要即刻趕到事故發(fā)生地點，詳細了解周圍環(huán)境。向當事人及相關證人詢問有關情況，并做好詢問筆錄（盜搶案件要了解車輛停放、保管及出險地點、發(fā)現(xiàn)失竊時間、有無目擊證人、停車場收費情況的調(diào)查取證、失竊前車輛的使用情況等）；⑵了解被保險人的經(jīng)濟狀況（財務狀況、經(jīng)濟糾紛等），防止道德風險的發(fā)生；⑶如果查勘過程中發(fā)現(xiàn)疑點，應及時向接報案人員和理賠經(jīng)理匯報，同時要與公安部門取得聯(lián)系，協(xié)助其對案件進行偵破；⑷明確全損（或被盜）車輛出險時的實際價值。

第十章（四）事故拍照

1、對事故現(xiàn)場及受損車輛損失情況進行拍照、記錄。照片應記錄判斷事故責任、確定損失的關鍵場面和損失部位，照片要包括事故現(xiàn)場全貌、車輛整體及局部損失照片；

2、照片打印（沖洗）完成后，粘貼于《照片粘貼單》中，對照片反映的損失進行必要的文字說明。數(shù)碼相機中的時間設定一定要與實際拍照時間相符。

第十章（五）調(diào)查取證：

1、查找當事人和目擊者，調(diào)查出險時間、地點、事故原因、事故經(jīng)過、現(xiàn)場保護、施救等情況；

2、核對并記錄肇事車輛的行駛證、駕駛員的駕駛證(特種車操作證)是否合格有效；

行駛證、駕駛證無效或存在問題的應及時復?。ㄓ袟l件的要進行拍照留存），并由當事人簽字確認；

第十章

3、初步判斷是否屬于保險責任；

4、對重大案件和有疑問的情節(jié)，要調(diào)查取證有關當事人和知情人，做好詢問筆錄，詢問筆錄必須由被詢問人簽字確認。

5、了解出險時車輛的使用性質(zhì)以及載貨和乘員情況。

第十章（六）對于已撤離事故第一現(xiàn)場且公安機關不出具證明的案件應仔細分析事故之間的因果關系，查明現(xiàn)場變動的原因，必要時應根據(jù)當事人和目擊人的指定，重新恢復原始現(xiàn)場，根據(jù)現(xiàn)場痕跡對照分析事故因果關系，盡可能與第三方的承保公司取得聯(lián)系，查詢是否已經(jīng)獲得賠償；

（七）預估損失。查清受損車輛、貨物及其他財產(chǎn)的損失程度，查明各方人員傷亡情況，估計損失金額。第十章（八）對保險事故造成的其它財物損失，應會同被保險人和有關機構，對財物損失進行核定,按修復原狀或折價賠償。對技術性強、難度大的物品，可聘請技術監(jiān)督部門或?qū)I(yè)維修部門鑒定。第十章（九）查勘人員須詳細填寫《現(xiàn)場查勘記錄》和有關單證，簽注處理意見或建議。向被保險人提供《索賠須知》，告知被保險人需要提供的索賠材料。（十）查勘完成后，要求在規(guī)定時間內(nèi)將查勘資料交至內(nèi)勤接報案人員，接報案人員根據(jù)查勘人員的查勘記錄和處理意見確定是否進行立案處理。第十章六、登記立案

對在保險期限內(nèi)屬于保險責任的案件應進行立案處理，立案的目的是正式確立案件，統(tǒng)一編號并對其進行程序化的管理。立案人員應根據(jù)報案記錄、現(xiàn)場查勘報告、查勘人員意見以及承保情況和其它調(diào)查材料，仔細核對，綜合分析，對符合保險合同條件的案件進行立案，對不符合保險合同條件的案件，詳細注明原因，經(jīng)核賠人同意后進行不立案處理，并書面通知被保險人。

第十章

立案審核內(nèi)容

1、審核事故車輛是否為承保車輛；

2、出險時間是否在保險期限內(nèi)；

3、損失事故是否屬于保險責任范圍；

4、損失事故是否屬于免責范圍；

5、被保險人是否有虛假、欺詐行為。第十章七、損失核定（一）損失核定的原則

1、會同檢驗。定損人員與被保險人共同確定受損財產(chǎn)的損失項目、部位、程度，協(xié)商修復方式。

2、以修為主。能修復的部件不得更換，能更換零部件的，不能更換總成。

3、自主定損。保險公司定損人員或被委托定損人員對事故損失進行自主定損，定損結(jié)果要力求與實際損失相符。

第十章（二）損失核定的基本程序

1、確定損失的項目；

2、確定維修方案及工時費用；

3、價格查詢；

4、確定損失金額；

5、簽訂《定損協(xié)議書》。第十章（三）定損中應注意的問題

1、注意區(qū)分本次事故和非本次事故造成的損失；

2、注意區(qū)分事故損失和自然磨損；

3、盡可能一次性確定損失項目，避免二次定損。如果修理過程中發(fā)現(xiàn)遺漏項目，應要求被保險人及時通知保險公司進行二次檢驗，在核實后，方可追加，但必須在原《機動車輛定損協(xié)議書》中簽章注明追加的修理項目和費用；第十章

4、依據(jù)條款規(guī)定，被保險人未經(jīng)保險公司同意自行修復受損車輛的，保險公司有權重新對損失進行核定。在重新核定時，應根據(jù)所掌握的資料逐項核對，剔除擴大和不合理的項目及費用；對無法重新核定的損失，保險公司有權拒絕賠償。

5、對于車輛如防撞桿、行李架、裝飾件等輔加裝置受損時，應核實該裝置是否為新車購置時（或投保時）的標準配置及其型號規(guī)格。第十章八、未決理算未決理算是指以估損金額作為原始數(shù)據(jù)，依據(jù)保險責任和事故責任進行賠款試算，生成未決金額的過程。

第十章九、理算繕制（一）理算繕制工作內(nèi)容

1、接收單證。按照保險條款及保險公司發(fā)出的《索賠須知》內(nèi)容，接收被保險人提交的索賠單證。確定單證齊全、合格后，向被保險人出具《索賠材料接收單》。第十章

2、按責賠付。依據(jù)保險條款規(guī)定，保險公司根據(jù)保險車輛駕駛?cè)藛T在事故中所負責任比例承擔相應賠償責任。

3、分項理算。對照案卷內(nèi)各項單證內(nèi)容，核定事故責任，審核各項票據(jù)金額。依據(jù)條款確定賠償比例及相關免賠率，對車輛損失險、第三者責任險、附加險、施救費用等分別計算賠款。

4、繕制賠案。計算賠款，繕制《賠款計算書》及《賠案審批表》。

第十章（二）索賠材料的接收索賠申請人索賠時，須按照保險條款約定及保險公司發(fā)出的《索賠須知》內(nèi)容提供索賠材料。索賠材料主要有：

1、行駛證正、副證復印件，駕駛證正、副證復印件；

2、交通事故責任認定書及相關法律文件（如：調(diào)解書、判決書等）；

3、出險通知書、定損協(xié)議書、車輛修理的正式發(fā)票和維修清單。

第十章此外，以下案件還需提供如下單證：

1、全損車輛需提供保險單正本、購車原始憑證；

2、涉及向第三方追償?shù)陌讣杀槐ｋU人出具《權益轉(zhuǎn)讓書》，一定要注意的是保險公司只有向被保險人履行了賠償后，才能取得被保險人的權益轉(zhuǎn)讓。

3、車上貨物責任險應提供貨物發(fā)票、損失清單、承運合同、發(fā)貨單、裝箱單等；

4、火災、爆炸事故應提供公安消防機關出具的火災、爆炸原因鑒定證明；

第十章

5、被盜搶車輛需提供：保險單正本、機動車行駛證原件、購車原始發(fā)票、車輛購置附加稅憑證（屬于免稅的應提供免稅證明）、全套車鑰匙、登報聲明材料、權益轉(zhuǎn)讓書，以及出險地縣級以上公安刑偵部門出具的60天未破獲證明、車輛銷戶證明和車輛報停手續(xù)等；

第十章（三）賠款理算根據(jù)保險條款中賠償處理部分的規(guī)定，分項計算車輛損失險、第三者責任險、附加險及施救費用賠償金額。第十章（四）賠案繕制的規(guī)范要求：

1、單證齊全。單證主要包括賠案審批表、賠款計算書、理賠報告、保險單（批單）抄單、出險通知書、查勘記錄、事故相關證明、各種損失核定及確認資料、原始單證、事故照片等。

2、簽章齊備。單證要求經(jīng)辦人員簽章齊備，以明確責任；原始單證要加蓋騎縫章；案卷封面、賠案審批表、賠款計算書、各種損失確認書等要按相應的管理權限簽章。

第十章十、賠案審核待審核的賠案，核賠人應在其核賠權限內(nèi)及時、準確審核，需要提交上級核賠人審核的案件，應立即報送。賠案審核包括單證審核、保險責任核定、損失核定、施救費用核定、賠案相關費用核定、賠款計算審核，保費繳納情況審核等內(nèi)容。

第十章核賠的內(nèi)容及要點：（一）單證審核

1、確認被保險人提供的單證、證明材料是否齊全有效，有無涂改偽造；

2、審核單證填寫是否完整，簽章是否齊備。第十章（二）核定保險責任

1、出險時間是否在保險期限內(nèi)；

2、受損車輛是否為承保車輛；

3、被保險人對保險車輛是否具有可保利益；

4、出險原因是否屬于保險責任；

5、損失原因是否屬于責任免除；

6、區(qū)分本次事故和非本次事故造成的損失；

7、損失是否由第三方原因?qū)е隆：速r的內(nèi)容及要點：第十章（三）核定損失

1、車輛定損項目、損失程度是否準確、換件價格是否合理；

2、工時費用是否參照《機動車輛工時費用定損標準》執(zhí)行；

3、全損及盜搶案件，車輛實際價值的確定是否正確；

4、殘值確定是否合理；

5、核定傷亡人數(shù)、傷殘程度、傷亡費用等；

6、其他物品損失金額的核定是否有據(jù)。

核賠的內(nèi)容及要點：第十章（四）核定施救費用

1、審核施救費用是否為合理的、必要的；

2、審核施救費用時應遵循分攤原則（保險財產(chǎn)與未保險財產(chǎn)、重復投保等）。

核賠的內(nèi)容及要點：第十章（五）審核賠款計算

1、殘值是否扣除；

2、比例賠付（不足額投保、事故責任比例等）是否合理；

3、免賠率使用是否正確；

4、免賠額是否扣除；

5、是否按照賠付協(xié)議內(nèi)容理算賠款；

6、賠款計算是否準確；

7、有無預付賠款。

核賠的內(nèi)容及要點：第十章十一、結(jié)案

1、對終審通過的賠案，應盡快結(jié)案，通知被保險人領取賠款。

2、超權限上報案件，《賠案審批表》、《賠款計算書》各一聯(lián)歸入案卷，案件檔案留存終審機構保管，其余《賠案審批表》、《賠款計算書》退還上報機構。

3、將《賠款通知書》（財務聯(lián)、客戶聯(lián)）、《賠款計算書》（財務聯(lián)）及《賠案審批表》送交財務部門。

第十章十二、檔案保管

1、理賠案卷須一案一卷整理、裝訂、登記、保管，案卷要做到單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊。

2、理賠案卷應按核賠權限的有關規(guī)定，由終審級機構負責保管，其他機構應保存案卷復印件。

第十章十三、專項案件的處理（一）追償案件追償案件一般應具備以下條件：⑴保險車輛的損失是由于第三者的過錯造成的，同時，第三者依法應當對損失承擔賠償責任；⑵造成保險車輛損失的原因?qū)儆诒ｋU責任范圍內(nèi)的事故；⑶保險人按照保險合同的規(guī)定，向被保險人履行了賠償，并取得了被保險人的權益轉(zhuǎn)讓證明。

第十章（二）拒賠案件

1、符合下列情況之一的案件可以拒賠：⑴出險車輛不是保險車輛或出險時間不在保險期限；⑵事故是由于被保險人的故意行為或違法行為造成的；⑶被保險人對保險車輛的情況未如實申報，并因此出險；⑷被保險人在出險時，對保險標的不再具有保險利益；⑸在能夠舉證已履行如實告知義務或有事實證明被保險人應當了解保險條款內(nèi)容的前提下，不屬于保險條款中列明的保險責任事故或?qū)儆谪熑蚊獬模?/p>

第十章⑹被保險人在保險事故發(fā)生