中國缺血性卒中二級預(yù)防指南解讀課件

2014中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南解讀

自《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010》發(fā)布以來，卒中二級預(yù)防領(lǐng)域新增豐富循證證據(jù)，世界各國指南相繼更新，我國指南也在2010版基礎(chǔ)上也進(jìn)行了更新……Stroke2014;45(7):2160-236;IntJStroke.2015;10(3):282-91;中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-2732014指南*：推薦強度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)*中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014推薦強度治療推薦診斷推薦Ⅰ類基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧RA級證據(jù)多個隨機對照試驗（RCT）的薈萃分析或系統(tǒng)評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT（高質(zhì)量）A級證據(jù)多個或1個樣本量足夠，采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價的前瞻性對列研究（高質(zhì)量）Ⅱ類基于B級證據(jù)和專家共識B級證據(jù)至少一個較高質(zhì)量的RCTB級證據(jù)至少1個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價（較高質(zhì)量）Ⅲ類基于C級證據(jù)和專家共識C級證據(jù)未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究C級證據(jù)回顧性、非盲法評價的對照研究Ⅳ類基于D級證據(jù)和專家共識D級證據(jù)無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖奃級證據(jù)無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娭腥A神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273；中華神經(jīng)科雜志2015;48(4)::246-257非心源性缺血性卒中或TIA二級預(yù)防：

2014指南抗血小板藥物推薦意見的“變”與“不變”中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273;中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(3):84-93指南推薦意見編號推薦意見與2010指南比較1給予抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生不變2阿司匹林/氯吡格雷單藥首選的推薦不變替代治療藥物的推薦新增個體化選擇的推薦不變3特殊人群的雙抗治療推薦新增456不推薦長期應(yīng)用雙抗不變一、關(guān)于“阿司匹林/氯吡格雷單藥首選”的推薦意見及解讀2014指南推薦意見：阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（I類推薦，A級證據(jù)）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150mg/d?；谝韵聝牲c：阿司匹林和氯吡格雷在我國臨床應(yīng)用較多抗血小板治療的證據(jù)充分，已得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可和熟練運用指南未再對阿司匹林和氯吡格雷的循證證據(jù)做詳細(xì)介紹，只是再次肯定了它們的首選地位。

中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273二、關(guān)于新增“替代藥物”的推薦意見及解讀2014指南推薦意見：阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代藥物（II,B）鑒于西洛他唑的兩項研究CASISP和CSP2結(jié)果，西洛他唑在預(yù)防血管性事件發(fā)生方面不劣于阿司匹林，且不增加出血風(fēng)險；但西洛他唑組較阿司匹林組停藥率更高，且頭痛、頭暈和心動過速不良反應(yīng)率也更高。指南對西洛他唑作了“阿司匹林和氯吡格雷替代藥物”的推薦西洛他唑并未得到2014美國AHA/ASA二級預(yù)防指南所推薦中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273;Stroke2014;45(7):2160-236四、雙聯(lián)抗血小板治療新增多項循證證據(jù)

近10年來，相繼發(fā)表了多項雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）應(yīng)用于缺血性卒中/TIA二級預(yù)防的研究結(jié)果……

這些研究讓人們重新認(rèn)識了雙聯(lián)抗血小板治療在缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的地位，國際指南也因此修改了對雙聯(lián)抗血小板治療的推薦意見；這同樣也影響著中國指南……

Stroke2014;45(7):2160-236;2007年FASTER研究：提示輕型卒中/TIA患者早期雙聯(lián)抗血小板治療有降低卒中再發(fā)風(fēng)險的趨勢，且未增加出血風(fēng)險90天卒中再發(fā)風(fēng)險絕對風(fēng)險度降低-3.8%；

95%CI:9.4-1.9%P=0.19主要終點：90天卒中再發(fā)風(fēng)險一項隨機對照、2×2析因設(shè)計研究，共納入392例輕型卒中/TIA患者，在癥狀發(fā)生24h內(nèi)所有患者均給予阿司匹林81mg（如未服用過阿司匹林，給予起始負(fù)荷劑量162mg)，直至研究結(jié)束；另外，隨機給予氯吡格雷（起始負(fù)荷劑量300mg+之后75mg）或安慰劑；給予辛伐他汀或安慰劑，治療90天。但研究最終因入組過于緩慢而提前終止，未能得出確定性結(jié)論。LancetNeurol2007;6:961969安全性終點：出血風(fēng)險風(fēng)險差異[95%CI]P值顱內(nèi)出血1%[-0.4to2.4]0.5顱外出血

重度

中度

輕度0.5%[-0.5to1.5]1%[-0.4to2.4]0.5%[-0.5to1.5]1.00.51.02013年CHANCE研究NEnglJMed.2013;369(1):11-9.研究設(shè)計：一項多中心（中國的114家中心）、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗納入人群：發(fā)病在24h內(nèi)的高危TIA患者（ABCD2≥4）和輕型卒中患者（NIHSS≤3）研究終點：主要終點——90天卒中事件（缺血或出血性）；

次要終點——90天新發(fā)血管事件發(fā)生風(fēng)險給藥方案：Day1Day2-21Day22-90氯吡格雷+阿司匹林組氯吡格雷

300mg+阿司匹林75-300mg氯吡格雷

75mg+阿司匹林75mg

氯吡格雷75mg+安慰劑阿司匹林組阿司匹林75-300mg

+安慰劑阿司匹林75mg

+安慰劑阿司匹林75mg

+安慰劑基于CHANCE研究證據(jù)，2014版指南新增推薦建議

2014指南推薦意見：

發(fā)病在24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者(NIHSS評分≤3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（I,A），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險。

此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預(yù)防一線用藥（I,A）中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-2732013年CLAIR研究亞組：雙聯(lián)抗血小板降低顱內(nèi)動脈狹窄患者微栓子陽性率顯著優(yōu)于阿司匹林單藥IntJStroke.2013;8(8):663-8.CLAIR研究是一項隨機、對照、開放標(biāo)簽、結(jié)局盲法評定的多中心研究（中國、新加坡、馬來西亞和泰國），此亞組分析共納入70例顱內(nèi)大動脈狹窄患者（接受藥物治療前7天內(nèi)發(fā)生缺血性卒中或TIA），并且TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有微栓子信號，隨機接受連續(xù)7天阿司匹林+氯吡格雷（N=34）或阿司匹林單藥（N=36）治療，主要終點事件為治療后微栓子信號變化情況。RRR56.5%,P=0.029治療7天的栓子陽性患者比例NEnglJMed.2011;365(11):993-1003.2..Lancet.2014;383(9914):333-41..兩組藥物治療方案相同，包括2-3：阿司匹林325mg/d

+氯吡格雷75mg/d

治療90天危險因素管理：主要危險因素：血壓SBP＜140mmHg(糖尿病<130mmHg)，LDL-C＜70mg/dL次要危險因素：HbA1c＜7%，非HDL-C＜100mg/dl，戒煙、控制體重（BMI＜25kg/m2）、運動（每周至少進(jìn)行中等強度鍛煉30分鐘）術(shù)者及支架選擇：該研究中支架使用wingspan支架，PTAS由神經(jīng)介入醫(yī)生完成，需具備連續(xù)20例血管成形術(shù)和支架置入術(shù)經(jīng)驗，且至少3例使用wingspan支架系統(tǒng)2011年SAMMPRIS研究一項多中心、隨機、對照研究（美國：50個中心）支架置入術(shù)＋藥物治療組（N=224）強化內(nèi)科治療組（N=227）主要復(fù)合終點事件入組30天內(nèi)卒中或死亡、血運重建后30天內(nèi)卒中或死亡、31天至隨訪結(jié)束的缺血性卒中2N=451年齡：30~80歲入組前30天內(nèi)發(fā)生TIA或非致殘性卒中，血管造影確診顱內(nèi)大動脈直徑狹窄為70%~99%1-21：1研究設(shè)計預(yù)期隨訪1-3年（平均32.4個月）基于SAMMPRIS研究證據(jù)，2014版指南新增推薦建議

2014指南推薦意見：發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-90%）的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（II,B）

此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（I,A）中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273然而，MATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示：

長期雙抗治療增加出血風(fēng)險而不減少復(fù)發(fā)風(fēng)險納入人群對比藥物隨訪時間主要終點出血風(fēng)險2004年MATCH研究13個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高?；颊甙⑺酒チ?氯吡格雷vs.氯吡格雷18個月兩組無差異雙抗組大出血風(fēng)險顯著更高2007年CHARISMA研究25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動脈疾病患者阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林28個月兩組無差異雙抗組中等程度出血風(fēng)險顯著更高2014年SPS3研究3180天內(nèi)癥狀性腔梗患者阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林3.4年兩組無差異雙抗組大出血風(fēng)險顯著更高1.Lancet2004;364:331–337；2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.NEnglJMed.2012;367:817-25;中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273主要終點事件：MATCH——缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院；CHARISMA研究——心梗，卒中或心血管死亡事件；SPS3研究——再發(fā)卒中2014指南推薦意見：不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(I,A)2014年ARCH研究：雙抗組復(fù)合血管性事件發(fā)生率

低于華法林組，但未取得統(tǒng)計學(xué)差異復(fù)合血管性事件發(fā)生率HR0.65（95%CI0.32-1.30）P=0.2Stroke.2014;45:1248-1257雙抗組華法林組P值總死亡率4.7%8.4%0.3大出血2.3%3.4%0.2顱內(nèi)出血2例（非致死性）1例（致死性）—一項前瞻性、隨機對照、開放標(biāo)簽、終點評估盲法的研究。共納入349例缺血性卒中或TIA患者（非致殘性，定義為改良Rankin評分＜4分）或周圍動脈栓塞患者，并且存在主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊（斑塊厚度≥4

mm）。按1:1隨機分至華法林組（INR：2.5[2~3]）或雙抗組（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-150mg/d），平均治療3.4年。主要終點（復(fù)合血管性事件）安全性終點作者在原文結(jié)果分析中指出：鑒于華法林組的血管性死亡事件風(fēng)險顯著增加及根據(jù)INR值調(diào)節(jié)華法林劑量的復(fù)雜性，在臨床實踐中對主動脈弓源性的缺血性卒中/TIA患者更推薦抗血小板治療。Arch研究發(fā)現(xiàn)，長時間的阿司匹林+氯吡格雷應(yīng)用會有更多的顱內(nèi)出血的信號，所以建議先給予短期的雙抗治療（如3個月），之后選用氯吡格雷進(jìn)行單藥長期抗血小板治療。小結(jié)2014新版指南再次肯定了阿司匹林和氯吡格雷在非心源性卒中/TIA二級預(yù)防中的首選地位（I類推薦，A級證據(jù)）；強調(diào)個體化選擇抗血小板藥物，以下人群使用氯吡格雷可能獲益更多：曾發(fā)生過缺血性卒中、心梗、接受過心臟搭橋術(shù)、合并多血管床病變、合并糖尿病的缺血性卒中患者消化道出血高風(fēng)險（如胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病史的患者和正在接受抗幽門螺桿菌治療）患者阿司匹林過敏或不耐受的患者哮喘或COPD患者接受阿司匹林治療仍發(fā)生缺血性卒中的患者基于新增的雙抗研究證據(jù)，指南推薦輕型卒中/TIA患者應(yīng)盡早短期使用雙抗，發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的缺血性卒中或TIA患者使用雙抗治療90d；不推薦長期使用雙抗；基于ARCH研究，對于伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療和他汀治療，但與口服抗凝藥相比尚無肯定的結(jié)論。2014指南關(guān)于“心源性栓塞的抗血小板治療”

推薦意見患者推薦意見伴有心房顫動的缺血性卒中或TIA患者若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（I,A）也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（II,B）對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者發(fā)生缺血性卒中或TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療（Ⅲ,C）但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療（II,B）不伴有心房顫動的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中或TIA患者可以考慮抗血小板聚集治療（II,B）對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性卒中或TIA病史的患者若出血風(fēng)險低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（II,B）中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-2732014指南關(guān)于“其他特殊情況下卒中患者

抗血小板治療”

的推薦意見患者推薦意見顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者至少進(jìn)行3-6個月的抗凝或抗血小板治療（II,B）伴有卵圓孔未閉的缺血性卒中或TIA患者如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療（I,B）伴有小的未破裂動脈瘤（直徑<10mm）的缺血性卒中或TIA患者抗血小板治療可能是安全的（II,C）煙霧病患者發(fā)生缺血性卒中或TIA時，應(yīng)首先考慮顱內(nèi)外血管重建手術(shù)治療。不能接受手術(shù)治療者，建議口服抗血小板治療。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物會增加出血風(fēng)險（II,C）中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-2732014指南關(guān)于血壓管理的推薦意見中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273;中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(3):84-93指南推薦意見編號推薦意見與2010指南比較1起始降壓時機的推薦更詳細(xì)23特殊人群降壓目標(biāo)的推薦更詳細(xì)4個體化選擇的推薦不變一、關(guān)于“起始降壓治療時機”的推薦意見及解讀2014指南推薦意見：既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療(I,A)對于血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確(Ⅱ,B)既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌癥，發(fā)病數(shù)天后應(yīng)重新啟動降壓治療(I,A)2014指南采用的證據(jù)與新版美國AHA/ASA二級預(yù)防指南（2014）相似（PATS，PROGRESS和2009年薈萃分析），其中PATS研究為中國研究——被稱為第一個證實卒中二級預(yù)防降壓治療有效性的隨機對照研究，凸顯了中國臨床研究在世界的影響；

另外，增加最新公布的中國急性缺血性卒中降壓研究（CATIS），但未能得到陽性結(jié)果，為對缺血性卒中急性期降壓時機提供參考。中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273;Stroke2014;45(7):2160-236;2014年CATIS研究未能證明卒中急性期降壓能獲益JAMA2014;311(5):479-489一項單盲、終點盲的隨機對照多中心的中國研究，共納入4071例缺血性卒中發(fā)病48h內(nèi)未接受溶栓治療且合并高血壓的患者，隨機接受降壓治療（降壓目標(biāo)：較入組后24h內(nèi)平均血壓降低10-25%，7天血壓目標(biāo)值<140/90mmHg，并在住院期間維持該血壓水平）（N=2038）或在住院期間停止所有降壓藥物（N=2033）。結(jié)果表明，急性期強化降壓組并無顯著獲益。這一研究提示在缺血性卒中急性期降壓可能是安全的，是否有部分患者可以從急性期降壓中獲益，尚需更多的研究進(jìn)一步證實。OR1.00（95%CI0.88-1.14），P=0.98OR0.99（95%CI0.86-1.15），P=0.9314天或出院時死亡或嚴(yán)重殘疾（mRS評分>3）的發(fā)生率3個月時死亡或嚴(yán)重殘疾（mRS評分>3）的發(fā)生率發(fā)生率發(fā)生率二、關(guān)于“特殊人群降壓目標(biāo)”的推薦意見及解讀2014指南推薦意見：由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率77-99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下(Ⅱ,B)由于血流動力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學(xué)的影響（Ⅳ,D）中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273;

2011年SAMMPRIS研究：癥狀性顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性患者包括控制血壓SBP<140mmHg在內(nèi)的強化內(nèi)科治療可獲得良好的療效Lancet.2014;383(9914):333-41.主要終點事件累積發(fā)生率（%）隨訪時間（月）支架置入組藥物治療組主要終點：入組30天內(nèi)卒中或死亡、血運重建后30天內(nèi)卒中或死亡、31天至隨訪結(jié)束的缺血性卒中強化內(nèi)科治療方案：阿司匹林325mg/d+氯吡格雷75mg/d，控制血壓SBP＜140mmHg(糖尿病<130mmHg)

，LDL-C＜70mg/dL，HbA1c＜7%，非HDL-C＜100mg/dl，戒煙和控制體重（BMI＜25kg/m2）、運動（每周至少進(jìn)行中等強度鍛煉30分鐘）一項多中心、隨機、對照研究。共納入451例入組前30天內(nèi)發(fā)生TIA或非致殘性卒中的癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者，均接受強化藥物治療90天；其中224例還接受支架植入術(shù)。藥物治療組主要終點事件發(fā)生率顯著低于支架置入組，且大出血發(fā)生率顯著更低。2008年Review：對于由顱內(nèi)外動脈狹窄造成的血流動力學(xué)原因?qū)е碌募毙匀毖宰渲谢騎IA，早期降壓可能會加重腦灌注不足并引發(fā)卒中加重或再發(fā)NatClinPractNeurol2008;4(4):216-225邊緣帶梗死：包括皮質(zhì)交界區(qū)（CBI）和內(nèi)部交界區(qū)（IBI）兩種，發(fā)生率分別為4.7-7.9%和4.4-6%，合并頸內(nèi)動脈狹窄的患者發(fā)生率為26-41%邊緣帶梗死的病理生理學(xué)機制：頸內(nèi)動脈狹窄或血壓下降過快導(dǎo)致低灌注是引發(fā)邊緣帶梗死的病理學(xué)機制之一2014年SPS3研究提示：腔?；颊?，控制收縮壓<130mmHg較<150mmHg卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險無顯著性差異，但出血性卒中發(fā)生率更低，且未增加嚴(yán)重低血壓風(fēng)險AmericanJournalofHypertension2014;27(8):1052-1060；Stroke2014;45(7):2160-236一項隨機對照研究，共納入3020例MRI確診的腔梗患者，隨機分為兩組：一組目標(biāo)血壓SBP<150mmHg，一組目標(biāo)血壓SBP<130mmHg，隨訪12個月。兩組基線SBP分別為145mmHg，144mmHg；治療12個月后SBP分別為138mmHg和127mmHg。年發(fā)生率出血性卒中HR0.37（95%CI0.15-0.95）P<0.05目標(biāo)血壓<150mmHg組目標(biāo)血壓<130mmHg組年發(fā)生率嚴(yán)重低血壓HR1.53（95%CI0.80-2.93）P>0.05目標(biāo)血壓<150mmHg組目標(biāo)血壓<130mmHg組卒中年復(fù)發(fā)率HR（95%CI）目標(biāo)血壓<150mmHg組2.8%0.81（0.64-1.03)目標(biāo)血壓<130mmHg組2.3%主要終點：卒中年復(fù)發(fā)率2014指南推薦：降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素（II,B）三、關(guān)于“降壓藥物個體化選擇”的推薦對于合并糖尿病、代謝綜合征、慢性腎病有（微量）白蛋白尿的患者，應(yīng)首選RAAS抑制劑對于2級高血壓及以上、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg和/或高危人群，推薦聯(lián)合用藥，單片復(fù)方制劑在有效降壓的同時，顯著提高患者治療依從性，有助于血壓達(dá)標(biāo)中華神經(jīng)科雜志2015;48(4):258-273;中華心血管病雜志2011;39(7):579-616依據(jù)《中國高血壓指南2010》——小結(jié)2014新版指南對起始降壓治療時機的推薦：無論是否接受過降壓治療，在缺血性卒中或TIA發(fā)病數(shù)天后，如果血壓≥140/90mmHg，沒有絕對禁忌癥，就應(yīng)啟動降壓治療（I,A）2014指南對特殊人群降壓目標(biāo)的推薦：由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率77-99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（Ⅱ,B）；由于血流動力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學(xué)的影響（Ⅳ,D）強調(diào)個體化選擇降壓藥物種類和劑量，以及降壓目標(biāo)值（II,B）。對于合并糖尿病、代謝綜合征、慢性腎病（微量）白蛋白尿的患者應(yīng)首選RAAS抑制劑，對于中重度高血壓或高危患者應(yīng)聯(lián)合降壓，單片復(fù)方制劑有助于改善患者依從性，提高血壓達(dá)標(biāo)率內(nèi)容提要抗血小板治療推薦意見的解讀1血壓管理推薦意見的解讀2新增章節(jié)“指南指導(dǎo)的二級預(yù)防藥物依從性”的解讀32014指南“指南指導(dǎo)的二級預(yù)防藥物依從性”推薦意見缺血性卒中或TIA患者二級預(yù)防的藥物依從性影響卒中患者的臨床預(yù)后（II,B）醫(yī)生因素、患者因素以及醫(yī)療體系因素均影響患者的二級預(yù)防藥物依從性（III,C）規(guī)范的二級預(yù)防流程，可能會提高二級預(yù)防藥物的實施率（II,B）中華神經(jīng)科雜志,2015,4:258-273我國缺血性卒中人群龐大，復(fù)發(fā)率高1.IntJStroke2011;6(4):355-361;2.Stroke2013;44(5):1232-1237;3.Neuroepidemiology.2010;34(2):123-9.

CNSR：我國近70%為缺血性卒中患者1缺血性卒中顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血TIACNSR:我國缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%N=21,902N=11,560有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的有效手段卒中年復(fù)發(fā)率2007-20082000-200223N=895,916

藥物依從性差可能是我國缺血性卒中復(fù)發(fā)率高的主要原因*與住院期間相比P<0.001?與卒中后3個月相比P<0.001**?**?2010ChinaQUEST研究中國城市卒中二級預(yù)防現(xiàn)狀：抗血小板藥與降脂藥用藥依從性顯著下降Stroke,2010;41(5):967-974一項前瞻性、多中心、醫(yī)院注冊研究，共納入4782例急性缺血性卒中患者。分別評估住院期間、卒中發(fā)生3個月后、12個月后的二級預(yù)防藥物使用情況。提高藥物依從性需從醫(yī)生、患者、醫(yī)療體系

三方面因素考慮藥物依從性醫(yī)生因素患者因素醫(yī)療體系因素臨床預(yù)后我國CNSR數(shù)據(jù)庫顯示，出院3個月后的缺血性卒中和TIA患者，僅有63.6%的患者持續(xù)服用所有出院時開具的卒中二級預(yù)防用藥中華神經(jīng)科雜志,2015,4:258-2732014年SMART研究為我國卒中患者

二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化治療系統(tǒng)的可行性提供了依據(jù)研究設(shè)計：一項全國性的多中心、整群隨機、對照研究，覆蓋全國47家醫(yī)院，缺血性卒中患者被隨機分入SMART組或常規(guī)治療組。SMART組采用結(jié)構(gòu)化的卒中管理方案*。研究結(jié)果：Stroke.2014;45:515-519.SMART研究僅有限地改善了藥物依從性（調(diào)脂藥依從性顯著提高，降壓、抗血小板、抗凝、降糖藥物未獲顯著改善），所以未能改善1年的臨床終點事件。但是，SMART研究提示，結(jié)構(gòu)化卒中管理方案是可行的，為我國卒中患者二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化治療系統(tǒng)的可行性提供了依據(jù)。研究目的：

旨在評估在我國采用結(jié)構(gòu)化卒中管理方案進(jìn)行卒中二級預(yù)防的可行性和有效性。*結(jié)構(gòu)化的卒中管理方案：由專家指導(dǎo)、指南推薦的藥物治療及生活方式調(diào)節(jié)方案組成，并向患者發(fā)放缺血性卒中二級預(yù)防相關(guān)的紙質(zhì)和電子教育材料。糖代謝異常和糖尿?。?）缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標(biāo)＜7%（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。睡眠呼吸暫停（1）鼓勵有條件的醫(yī)療單位對缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）使用持續(xù)正壓通氣（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后，可考慮對這些患者進(jìn)行CPAP治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。心源性栓塞的抗栓治療

（1）對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素。（3）伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。心源性栓塞的抗栓治療（4）伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時機（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24h的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。其他心源性栓塞（1）伴有急性心肌梗死的缺血性腦卒中或TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0～3.0）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；若無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運動或異常運動，也應(yīng)考慮給予3個月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0～3.0）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素（如頸動脈狹窄）的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0～3.0）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。其他心源性栓塞（3）對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣病變患者，發(fā)生缺血性腦卒中或TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）不伴有心房顫動的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性腦卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）對于植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（6）對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性腦卒中或TIA病史的患者，若出血風(fēng)險低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。頸動脈顱外段狹窄（1）對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70%-99%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)＜6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個體化情況（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄（50%-69%）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)＜6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。CEA或CAS的選擇應(yīng)依據(jù)患者個體化情況（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）頸動脈顱外段狹窄程度＜50%時，不推薦行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）當(dāng)缺血性腦卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。總結(jié)在抗血小板治療方面，2014新版指南繼續(xù)肯定了阿司匹林和氯吡格雷的單藥首選地位（I類推薦，A級證據(jù)），強調(diào)個體化治療，基于多項循證研究證據(jù)，新增對特殊人群的雙抗治療推薦意見；在降壓治療方