高血壓指南解讀

關(guān)于高血壓指南解讀第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日高血壓新概念

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。2010中國(guó)高血壓治療指南第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日血壓水平分類和定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120

和80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和90注：⑴、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；

(2)、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的診斷性評(píng)估內(nèi)容確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素；判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度，以指導(dǎo)診斷與治療。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日病史

應(yīng)全面詳細(xì)了解患者病史，包括以下內(nèi)容：（1）家族史：詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；（2）病程：患高血壓的時(shí)間，血壓最高水平，是否接受過(guò)降壓治療及其療效與副作用；（3）癥狀及既往史：目前及既往有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日病史 （4）有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無(wú)肌無(wú)力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無(wú)陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤。（5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動(dòng)量以及體重變化等情況。（6）藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。（7）心理社會(huì)因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無(wú)精神創(chuàng)傷史。第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日體格檢查

包括：正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無(wú)庫(kù)欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無(wú)腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

實(shí)驗(yàn)室檢查

基本項(xiàng)目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

推薦項(xiàng)目：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時(shí)測(cè)定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）眼底檢查胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）等

實(shí)驗(yàn)室檢查

第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

選擇項(xiàng)目：對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺雙腎動(dòng)脈造影腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查

第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估靶器官損害

在高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個(gè)疾病過(guò)程中，亞臨床靶器官損傷是極其重要的中間環(huán)節(jié)。心臟血管腎臟眼底腦第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日靶器官—心臟心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常。胸部X線檢查，可以了解心臟輪廓、大動(dòng)脈及肺循環(huán)情況。超聲心動(dòng)圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖。其他診斷方法：心臟磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影（CTA），心臟同位素顯像，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈造影等。第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊（頸動(dòng)脈超聲）脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝/臂血壓指數(shù)（ABI）靶器官—血管第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日腎臟損害血清肌酐升高，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低尿白蛋白排出量（UAE）增加24小時(shí)尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值也可接受血清尿酸水平增高估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）是一項(xiàng)判斷腎臟功能的簡(jiǎn)便而且敏感的指標(biāo)，可采用“腎臟病膳食改善試驗(yàn)（MDRD）”公式，或者我國(guó)學(xué)者提出的MDRD改良公式來(lái)計(jì)算。eGFR降低與心血管事件發(fā)生之間存在著強(qiáng)相關(guān)性。靶器官—腎臟第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變可反映小血管病變情況。常規(guī)眼底鏡檢查的高血壓眼底改變，按Keith-Wagener和Backer四級(jí)分類法，3級(jí)或4級(jí)高血壓眼底對(duì)判斷預(yù)后有價(jià)值。高分辨率眼底成像系統(tǒng)有望成為檢查眼底小血管病變的工具。靶器官—眼底第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對(duì)診斷腦血管痙攣、狹窄或閉塞有一定幫助。目前認(rèn)知功能的篩查評(píng)估主要采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）。靶器官—腦第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患

·高血壓（1-3級(jí)）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2

·頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用）·腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作

·心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭·腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）

·估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日高血壓的靶器官損害心絞痛心肌梗塞心力衰竭猝死高血壓腦心腎臟終末期腎病中風(fēng),癡呆周圍動(dòng)脈疾病9第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)血壓水平分級(jí)以及合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者的危險(xiǎn)程度分為4層低危中危高危很高危高血壓患者的臨床評(píng)估—危險(xiǎn)分層的依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南2010年第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素

血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害高危高危很高危并存的臨床疾病、糖尿病很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2010年

高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日高血壓危險(xiǎn)分層的意義按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療病人危險(xiǎn)分層

未來(lái)10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日把握危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)分層的意義1、危險(xiǎn)因素越多，主要心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)就越高。2、不同危險(xiǎn)分層決定不同的治療方案：初診高血壓評(píng)為3級(jí)高血壓或者伴有心腦血管病等高?；颊?，立即開(kāi)始藥物治療；1—2級(jí)高血壓患者伴有頭暈等不適癥狀的，考慮小劑量藥物治療；如無(wú)癥狀，則仔細(xì)評(píng)估相關(guān)危險(xiǎn)因素，靶器官損害及伴發(fā)臨床疾病。3、一些危險(xiǎn)因素是可以改變的，如：肥胖、吸煙、以及高膽固醇血癥等。第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日高血壓患者的臨床評(píng)估—

各危險(xiǎn)分層相應(yīng)的處理原則危險(xiǎn)因素

血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素改變生活方式，3個(gè)月觀察未達(dá)標(biāo)需藥物治療改變生活方式，1個(gè)月觀察未達(dá)標(biāo)需藥物治療1～2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害改變生活方式并立即開(kāi)始藥物治療改變生活方式并立即開(kāi)始藥物治療并存的臨床情況、糖尿病中國(guó)高血壓防治指南2010年第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容高血壓危險(xiǎn)分層高血壓治療目標(biāo)變遷（2010年中國(guó)高血壓指南與2013ESC高血壓指南）第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日高血壓患者的降壓治療的血壓目標(biāo)

（2010年中國(guó)高血壓指南）高?；颊叩难獕耗繕?biāo)證據(jù)不足。由于ACCORD，INVEST等試驗(yàn)的影響，對(duì)高危患者的血壓目標(biāo)爭(zhēng)議較大。指南修訂委員會(huì)利用一年多時(shí)間，聯(lián)合糖尿病，腎臟病，神經(jīng)科，老年科等專業(yè)學(xué)會(huì)召開(kāi)多次研討會(huì)，充分聽(tīng)取各種意見(jiàn)，最后以大多數(shù)專家意見(jiàn)為共識(shí)。在患者可耐受情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者血壓目標(biāo)<140/90mmHg；>65歲老年人血壓目標(biāo)為<150/90mmHg；對(duì)年輕人，一般糖尿病，一般冠心病，腦卒中后，慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)為<130/80mmHg；對(duì)病程長(zhǎng)的老年糖尿病，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的冠心病，終末期腎臟病，雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者血壓目標(biāo)適當(dāng)放寬為<140/90mmHg；冠心病及高齡患者的DBP<60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓和密切觀察病情。第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日2013ESC高血壓指南1、治療時(shí)機(jī)及目標(biāo)或存人群差異該內(nèi)容是新版指南更新的重中之重。新版指南建議的降壓目標(biāo)值趨于一致,無(wú)論對(duì)高危還是低?；颊?收縮壓目標(biāo)值均為<140mmHg,且正常高值血壓(130-139/85-89mmHg)人群無(wú)需降壓藥物治療(見(jiàn)表)。第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日基于循證原則,對(duì)2-3級(jí)和1級(jí)高危高血壓患者,多項(xiàng)臨床研究證實(shí)降壓治療可改善預(yù)后,但對(duì)1級(jí)的低-中危高血壓患者、年輕的單純收縮期高血壓患者和老年1級(jí)高血壓患者,并無(wú)臨床研究證實(shí)降壓治療有益。新版指南中特別引用了在中國(guó)進(jìn)行的FEVER研究,雖然其多數(shù)患者為1級(jí)高血壓,但都合并危險(xiǎn)因素及臨床并發(fā)癥,并非低-中?；颊?因此也未能解決低-中?；颊呓祲?jiǎn)栴}。第二十八頁(yè)，共三