肺血栓栓塞癥符課件

急性肺血栓栓塞癥

ActuePulmonaryThromboembolism

概念肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism,PTE)是PE最常見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。DVT與PTE實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。肺梗死（pulmonaryinfaretion，PI）：肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流中斷或受阻而發(fā)生壞死，稱為肺梗死。概念概念西方國家總人群DVT和PTE年發(fā)生率為1‰和0.5‰。[1][1]VanBeekFJR,tenCateJW.Thediagnosisofvenousthromboembolism:anoverview.In:HuuRD,RasKobGE,PineoGF,eds.Venousthromboembolism:anevdence-basedatlas.Armont:FuturaPublishingco,1996.93-97[2]Giuntinic,DiRiccoG,MariniC,etal,Pulmonaryembolism:epidemiology.Chest,1995,107(suppl1):35-85流行病學

美國每年新發(fā)現(xiàn)VTE20萬，其中1/3為PTE，2/3為單獨的DVT，PTE在美國的死亡人數(shù)僅次于腫瘤和心肌梗死占死亡原因的第三位。[2]

法國每年新發(fā)現(xiàn)VTE患者10萬，英國6.5萬，意大利6萬。[3][3]FerrariE,BaudouyM,MoranclP.Epidemiologyofpulmonaryembolism.ArchMalCoeurVaias,1005,88(suppl11):1687-1691[4]SamkuffJS,ComstockGw.Epidemiologyofpulmonaryembolism:mortalityinageneracpopulation.AmJEpidemind,1981,114:488-495流行病學

未經治療的肺栓塞死亡大約是30%，經過充分治療的肺栓塞死亡率可降至2%～8%。[4]危險因素原發(fā)性：由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性：指后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的多種病理和病理生理改變。包括骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡可作為獨立的危險因素。小于40歲原因不明反復發(fā)作有陽性家族史繼發(fā)性危險因素包括：骨折和創(chuàng)傷外科手術腦卒中妊娠或產褥期口服避孕藥長途旅行長期臥床/制動肥胖吸煙高齡

腎病綜合征血液粘滯度過高血小板異常真性紅細胞增多癥惡性腫瘤充血性心力衰竭急性心肌梗死置入人工假體巨球蛋白血癥中心靜脈插管病理和病理生理引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%～90%)。肺動脈的血栓栓塞既可以是單一部位的，也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側性的血栓栓塞更為常見。病理和病理生理血液瘀滯血液的高凝狀態(tài)靜脈系統(tǒng)內皮損傷靜脈血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%靜脈血栓DVT90%下肢DVT75-90%栓子脫落血栓形成誘因與血流突然改變有關，如久病、術后臥床，突然活動或用力排便，可使栓子脫落，發(fā)生栓塞。發(fā)病機制病理栓塞部位多部位，雙側右側，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病理栓塞部位多部位，雙側右側，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內氣體彌散肺動脈支氣管動脈出血、壞死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕肺梗死呼吸功能改變通氣/血流比失調生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物質↓低氧血癥支氣管痙攣肺不張

累及胸膜胸腔積液肺泡內滲出↑毛細血管通透性↑血液動力學改變機械阻塞肺動脈收縮肺動脈高壓室間隔左移左心排量↓右心室急劇擴大低血壓急性肺源性心臟病右心衰竭休克心絞痛冠脈灌注↓臨床表現(xiàn)常見癥狀咳嗽咯血呼吸困難驚恐暈厥胸痛PI三聯(lián)征不足30％腹痛臨床癥狀的嚴重程度差別極大，可以從無癥狀到血流動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。臨床上出現(xiàn)所謂“PI三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30％。

體征一般體征：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張胸腔積液頸靜脈充盈、搏動P2亢進及其它病理性雜音下肢DVT的癥狀和體征在注意PTE的相關癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。

APTE診斷流程疑診—發(fā)現(xiàn)可疑病人并排除其它疾病

（①存在危險因素；②臨床癥狀、體征；③心電圖；④X線胸片；⑤動脈血氣分析；⑥超聲心動圖；⑦D-二聚體檢測）確診—合理安排進一步檢查以明確PTE診斷

（①核素肺通氣／灌注掃描；②螺旋CT和電子束CT；③核磁共振成像（MRI）；④肺動脈造影）

求因—尋找DVT的證據(jù)和危險因素

（①超聲技術；②靜脈造影：是診斷DVT的“金標準”；③放射性核素靜脈造影；④肢體阻抗容積圖；⑤MRI）

診斷

技術血氣分析出現(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥。血氣完全正常也不能排除肺栓塞。心電圖大多數(shù)病例表現(xiàn)為非特異性的心電圖異常。典型的SⅠQⅢTⅢ波形（即I導S波加深，Ⅲ導出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）較為少見。心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義。心電圖正常不能排除本病。胸部X線平片局部肺血管紋理變細、稀疏或消失(Westemark征)，肺野透亮度增加；肺野局都浸潤性陰影；肺梗塞典型的表現(xiàn)是基底面靠近胸膜，尖端指向肺門的楔形陰影，如果該陰影位于肋膈角處則稱之為Hampton駝峰征；肺不張或膨脹不全；右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨隆以及右心室擴大征；患側橫隔抬高；少～中量胸腔積液征等。多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性提供疑似PTE線索和除外其他疾病PE多在發(fā)病后12～36小時或數(shù)天內出現(xiàn)胸部X線改變。超聲心動圖若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者的臨床表現(xiàn)符合PTE,即可作出診斷?？稍诜蝿用}近端發(fā)現(xiàn)血栓而直接確診。嚴重的PTE可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運動幅度降低（為劃分次大面積PTE的依據(jù)）主要發(fā)現(xiàn)：右心室和/或右心房擴大；室間膈左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣返流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不塌陷。右室明顯增大，左室減小明確有無DVT

下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素或X線靜脈造影下肢動靜脈彩超尋找誘發(fā)因素原發(fā)性及繼發(fā)性危險因素可以迅速得到結果并可在床旁進行一般不能作為確診方法對于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要價值可以發(fā)現(xiàn)95％以上的近端下肢靜脈內的血栓若確實見到肺動脈干的栓子可以作為確診PTE依據(jù)，但此情況極少B超－－疑診或鑒別血漿D-二聚體（D-dimer）

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物，是特異性的纖溶過程標記物。對PTE診斷的敏感性高達92%～100%,但其特異性低,僅為40%～43%。手術、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。正常值：＞500μg/L為陽性。臨床應用：①用于肺栓塞的篩選，D-二聚體低于

500μg/L可基本除外急性PTE；②作為溶栓療效判定的指標。確診檢查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：3.磁共振顯像：4.肺動脈造影：CTPA最常用MRPA有創(chuàng)檢查用于碘造影劑過敏者直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環(huán)形、半月形、附壁）間接征象肺動脈擴張，肺動脈高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴張CTPA征象02-12-17來源：阜外醫(yī)院“馬賽克”征

左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸右下肺動脈栓塞CTPA對肺段以上PTE診斷有重要價值，對亞段PTE的診斷價值有限。但CTPA檢查陰性，不治療是安全的(1%)。能同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾病鑒別診斷。敏感性：90－97％特異性：90－98％定位診斷準確率94％肺動脈造影(CTPA)核素肺通氣／灌注掃描是PTE無創(chuàng)、安全、有價值的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。臨床分為4種情況：①通氣顯像正常，灌注呈典型缺損——高度可能PTE；②無通氣，也無灌注——可能是肺實質病變，也有可能是肺梗死；③無通氣，灌注正常——肺實質病變；④通氣灌注均正?！沙夥嗡ㄈ?。

核素肺通氣／灌注掃描安全、無創(chuàng)及有價值的PE診斷方法。肺灌注典型所見：呈肺段分布的灌注缺損配合肺通氣顯像提高診斷準確性通氣正常，灌注缺損通氣異常，灌注缺損通氣異常，灌注無缺損通氣正常，灌注無缺損假陽性率高PTE

血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)支氣管-肺動脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴張等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結核)肺切除術后灌注缺損的原因征象：恒定的腔內充盈缺損或突然的血管中斷以肺動脈造影為對照，MRPA診斷PTE的敏感性為50%～87%，特異性為97%～100%MRPA顯示亞段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)認為MRPA敏感性尚不足以指導治療，檢查陰性不治療是不安全的掃描時間長，對重癥患者不利－－MRPA作為二線檢查磁共振成像肺動脈造影(MRPA)來源：安貞醫(yī)院左側血流減少“金標準”，最終診斷的依據(jù)敏感性約為95％，特異性為95～98％可獲得血流動力學資料能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷有創(chuàng)檢查：并發(fā)癥(6%)、嚴重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重時，幾乎不可能進行該檢查肺動脈造影(PAA)正常血流中斷、減少鑒別診斷以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病以肺動脈高壓和肺心病為主：常誤診為其他心臟病最常誤診的疾病：一、冠心病（心梗、急性左心衰）二、重癥肺炎、胸膜炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、張力性氣胸六、暈厥七、休克急性肺血栓栓塞癥：1.大面積肺栓塞(massivePE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)即體循環(huán)動脈收縮壓＜90mmHg，或較基礎值下降≥40mmHg，持續(xù)15min以上。2.非大面積肺栓塞(non-massivePE)：未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE。一部分病例臨床出現(xiàn)右心功能不全，或超聲心動圖有右心室運動功能減弱(右心室運動幅度＜5mm),歸為次大面積PTE(sub-massivePTE)亞型。

臨床分型

急性PTE的臨床診斷分型1.大面積PTE：休克和低血壓病理生理標準：SBP＜90mmHg

或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。須排除其它致血壓下降原因；解剖學標準：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段

2.非大面積PTE：不符合以上大面積PTE標準的PTE。此型患者中,一部分人的超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱或臨床上出現(xiàn)有心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PTE亞型。超聲心動圖標準:

右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑等一般治療溶栓治療抗凝治療介入治療外科手術治療方案及原則

肺栓塞分層早期死亡風險危險指標可能治療方案休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危>15%+（+）（+）溶栓非高危中危3-15%—++溶栓？住院+——+低<1%———早期出院治療

基于危險分層的APTE治療策略一般治療1.一般處理嚴密監(jiān)護絕對臥床保持大便通暢，避免用力對癥處理：焦慮和驚恐、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等。

2．呼吸循環(huán)支持治療：導管或面罩吸氧機械通氣：無創(chuàng)或經氣管插管，避免氣管切開。糾正右心功能不全：（血壓尚正常的病例，可給多巴酚丁胺和多巴胺）糾正休克：（可增大多巴酚丁胺和多巴胺的劑量或使用其它血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等）審慎使用液體負荷療法。溶栓治療溶栓治療是當代PTE治療的重要進展之一！溶栓治療目的：⑴渡過危險期；⑵縮小或消除血栓；⑶緩解栓塞引起的心肺功能紊亂；⑷防止再發(fā)。溶栓治療適應癥大面積PTE（伴有休克和（或）低血壓）次大面積PTE伴有右室運動功能減退或出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)者，若無禁忌癥可以進行溶栓，但有爭議。主要是2周內的新鮮血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.溶栓治療的絕對禁忌證：

⑴有活動性內出血；⑵近期自發(fā)性顱內出血。

溶栓治療的相對禁忌證：近期曾行心肺復蘇血小板計數(shù)低于100×109／L妊娠或分娩細菌性心內膜炎嚴重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變出血性疾病等2周內的大手術器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個月內的缺血性中風10天d內的胃腸道出血15d內的嚴重創(chuàng)傷1個月內的神經外科或眼科手術難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg常用的溶栓藥物尿激酶（urokinase,UK）鏈激酶（streptokinase,SK）重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinattissue-typeplasminogencativator,rtPA)中華醫(yī)學會推薦方案尿激酶（UK）：負荷量4400IU/kg,iv10min

→2200IU/kg/hivd12h;

另2h方案:20000IU/kgivd2h鏈激酶（SK）：負荷量250000IUiv30min

→100000IU/hivd24hSK有抗原性,故用藥前應肌注苯海拉明或地塞米松,防止過敏反應重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA):50mg持續(xù)靜滴2h需同時應用肝素溶栓并發(fā)癥及注意事項主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。

避免作穿刺，要使用保留針頭。要監(jiān)測PLT，D-dimer，PT，APTT。備血。應高度個體化溶栓時間窗14天以內，鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，時間窗不作嚴格規(guī)定溶栓要盡可能在PTE確診的前提下慎重進行有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓溶栓

期間抗凝治療抗凝治療是PTE的基礎治療抗凝的目的：

a.防治復發(fā)及發(fā)展

b.幫助自身纖溶機制→溶解血栓抗凝治療抗凝的適應癥：不具肺栓塞溶栓指征者，單獨抗凝治療。肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當降至正常值2倍時?？鼓慕砂Y：活動性出血凝血功能障礙血小板減少未予控制的嚴重高血壓抗凝藥物普通肝素（以下簡稱肝素）低分子肝素(栓復欣、速避凝、克塞等）華法林（warfarin）（1）先予負荷量2000-5000IU或按80IU/kgiv，繼之18IU/kg/h持續(xù)vd（2）開始治療24h內，每4h測APTT，根據(jù)APTT調整肝素用量，盡快使APTT達到并維持正常1.5-2.5倍（3）達到穩(wěn)定水平以后,測APTT一次/天（4）使用的3-5日復