危重病人的觀察及護(hù)理課件

危重病人的護(hù)理

ICU主要內(nèi)容一、概述二、組織與管理三、病情觀察四、常用搶救技術(shù)五、護(hù)理一、概述

危重病人是指病情嚴(yán)重且隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人，如果搶救及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安。反之，可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重病人的護(hù)理，是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作、是爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗。危重病人的搶救成功率又是一所現(xiàn)代化醫(yī)院綜合實(shí)力和水平的標(biāo)準(zhǔn)，更從另一個(gè)側(cè)面反映護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣，特別能衡量護(hù)理人員思想素質(zhì)、工作素質(zhì)及責(zé)任心。

特點(diǎn)：發(fā)病急病情危重預(yù)后難料組織與管理組織與管理搶救設(shè)備1．搶救室急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室2．搶救床3．搶救車

(1)急救藥品

(2)各種無菌急救包：氣管插管包、氣管切開包、靜脈切開包、開胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等

(3)其它用物4．急救器械氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備、電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、電動(dòng)洗胃機(jī)等組織與管理護(hù)理人員的準(zhǔn)備：具備廣博的知識(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)高度責(zé)任心訓(xùn)練有素的觀察力三、病情觀察

病情觀察是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。連續(xù)的

整體性的

病情觀察病情觀察的方法：直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法把病情觀察從有意注意轉(zhuǎn)化成無意注意隨時(shí)主動(dòng)重點(diǎn)病情觀察的內(nèi)容1、一般情況的觀察2、生命體征的觀察3、意識(shí)狀態(tài)的觀察4、瞳孔的觀察5、心理狀態(tài)的觀察6、特殊檢查及藥物治療的觀察

一般情況的觀察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高。2、飲食與營(yíng)養(yǎng)3、面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。

常見的典型面容一般情況的觀察4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)一般情況的觀察6、睡眠7、皮膚與粘膜

主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面部的水腫等。8、嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御反射。但長(zhǎng)期頻繁嘔吐，不僅會(huì)影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且由胃液丟失，引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。

嘔吐物的觀察9、排泄物應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)一般情況的觀察意識(shí)意識(shí)狀態(tài)（consciousness）是指人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與覺察能力，是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。意識(shí)障礙(disturbance0fconsciousness)

是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷中度昏迷深昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留正常瞳孔單側(cè)縮小不等大縮小散大病情觀察心理狀態(tài)：常見焦慮、恐懼與憂郁特殊檢查或藥物治療的觀察

1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。

3、特殊藥物治療病人的觀察：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。BLS修訂后步驟2010CardiopulmonaryResuscitation2010CardiopulmonaryResuscitation嬰幼兒定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：幼兒至少2.5～3.5厘米，嬰兒至少1.5～2.5厘米

按壓頻率：每分鐘至少100次。2010CardiopulmonaryResuscitation生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：1）早期識(shí)別與呼叫；2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）；5）完整的心臟驟停后處理人工呼吸器

人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設(shè)備，它是用機(jī)械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置目的：維持和增加機(jī)體通氣量。糾正威脅生命的低氧血癥。1、簡(jiǎn)易人工呼吸球囊的使用人工呼吸器2、呼吸機(jī)的使用機(jī)械通氣的目的：1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。

2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。

3.減少呼吸肌的作功。

4.肺內(nèi)霧化吸入治療。

5.預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。通氣指針：1.呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分2.鼻導(dǎo)管鼻塞或面罩吸氧血?dú)夥治觯篜O2<60mmHg或PCO2>55mmHg3.COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHgCRRT(連續(xù)性腎臟替代療法)SCUF-緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration五、護(hù)理體位安全飲食基礎(chǔ)護(hù)理管道護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理一、體位根據(jù)病情采取合適體位。一般床頭抬高15-30度，鼻飼后床頭抬高30-40度，昏迷病人、消化道大出血、抽搐病人、麻醉未醒的病人頭偏向一側(cè)等。護(hù)理二、安全

對(duì)昏迷神志不清、煩躁不安的病人應(yīng)采用保護(hù)性措施：給予床擋、約束帶、氣墊床與醫(yī)生配合適當(dāng)用一些鎮(zhèn)靜劑等防墜床、防自傷。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。老年患者、昏迷或癱瘓患者,在輸液過程中,家屬或陪護(hù)私自給患者使用熱水瓶(袋)致患者燙傷。物理降溫時(shí)應(yīng)防止凍傷。大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識(shí)障礙,肢體癱瘓,大小便失禁,長(zhǎng)期臥床等,故壓瘡是該類患者最主要的并發(fā)癥。護(hù)理三、飲食

1、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況與失調(diào)原因。2、了解病人的飲食習(xí)慣，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)增加營(yíng)養(yǎng)攝取是適應(yīng)機(jī)體代謝及治療過程的需要，解釋營(yíng)養(yǎng)在治療過程中的重要性。3、創(chuàng)造良好的進(jìn)食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。4、根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，必要時(shí)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)。5、注意飲食后有無腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。護(hù)理四、基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日3次；注意眼睛的保護(hù)。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出，預(yù)防肺部感染。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⑹保持大小便通暢。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是宗旨：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供滿意的服務(wù)護(hù)理五、管道的護(hù)理1、靜脈通道（1）淺靜脈留置3—5天，深靜脈留置30天，深靜脈每天更換貼膜，并有標(biāo)識(shí)。PICC維護(hù)（2）密切觀察局部有無藥液外滲、紅腫、靜脈炎。（3）輸注血管活性藥物或營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)避免在周圍淺靜脈滴注。護(hù)理2、留置導(dǎo)尿管

1.嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。2.嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則。3.妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。護(hù)理3、氣管套管（1）保持套管位置正確、固定套管的系帶要打死結(jié)，防止過緊過松，以能容納一指為宜。（2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，每8小時(shí)更換金屬內(nèi)套管、紗布?jí)|，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。（3）氣管內(nèi)吸痰的正確方法

A:吸痰根據(jù)病人具體情況而定，有痰就吸。

B：吸痰前后加大氧流量。

C：選用粗細(xì)適宜的吸痰管，吸痰管直徑不超過氣管套管內(nèi)經(jīng)的1/2，動(dòng)作迅速輕柔，插入吸痰管時(shí)不可使用負(fù)壓，吸痰時(shí)邊提邊旋轉(zhuǎn)，切勿上下移動(dòng)或固定在一處吸引，每次吸引不超過15秒，吸痰管要一次性使用。

D：痰液粘稠時(shí)，吸引前可向氣管套內(nèi)滴注少量無菌生理鹽水。

E:根據(jù)病情如無禁忌，吸痰前可結(jié)合咳嗽訓(xùn)練、翻身、拍背。護(hù)理4、鼻飼管：

（1）盡量選用硅膠材料等刺激小、質(zhì)量好的小口徑胃管，以減少刺激引起的返流。（2）鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤吸造成吸入性肺炎。鼻飼時(shí)應(yīng)將病人的床頭抬高30---40°，并至少保持至鼻飼后一小時(shí)，以減少誤吸發(fā)生。（3）保持鼻飼液溫度適宜、一般保持在38—40°，應(yīng)經(jīng)常檢查鼻飼管是否在位、通暢，每次鼻飼前后均要用溫開水沖洗管腔，防止胃管被食物堵塞。

（4）鼻飼管根據(jù)材質(zhì)按時(shí)更換、有標(biāo)識(shí)、插管日期、長(zhǎng)度。護(hù)理5、胸腔閉式引流管

胸腔閉式引流的護(hù)理

護(hù)理6.側(cè)腦室引流管的護(hù)理

護(hù)理

六、心理護(hù)理態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。操作前解釋語言溝通障礙者，保證與病人的有效溝通“治療性觸摸”減少環(huán)境因素刺激

案例分析1如一腦出血的患者，入院時(shí)查：神志清楚T37.2℃、HR76次/分、R20次/分BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在

，數(shù)小時(shí)候患者出現(xiàn)神志不清，噴射性嘔吐，HR下降至56次/min、R深慢14次/min、BP184/118mmHg，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。

請(qǐng)分析病人病情發(fā)生了什么變化及緊急處理措施？

案例分析1腦疝的先兆表現(xiàn)：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動(dòng)不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸減慢或不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍等。緊急處理：脫水降顱壓：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予以20%甘露醇（15-30min內(nèi)滴完）快速脫水。高流量吸