心理診斷技能課件

2023/2/71心理診斷技能

（二、三級）2023/2/72會談內(nèi)容,提問,傾聽,會談方向,既往史診斷思路保密,性質(zhì),權(quán)利義務(wù)否轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備初診接待表明態(tài)度

是確定咨詢方式攝入性會談一般資料,個人成長史資料,目前狀態(tài),可靠性,分類整理與多數(shù)表現(xiàn)聯(lián)系性質(zhì)不變?nèi)瓌t典型癥狀求醫(yī)行為自知力精神病(異常)轉(zhuǎn)診十項指標(biāo)評估診斷標(biāo)準(zhǔn):三原則癥狀測驗結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)使用心理測驗整理臨床資料確定關(guān)鍵點是否為咨詢范圍正常初步診斷與鑒別診斷診斷識別病因2023/2/73初診接待與資料的搜集、整理如何進行初診接待攝入性談話正確使用心理測驗一般臨床資料的整理與評估了解求助者的既往史，尋找有價值的資料2023/2/75初診接待的注意事項避免緊張情緒語速適中，吐字清楚，避免使用方言、使用專業(yè)術(shù)語應(yīng)說明其內(nèi)涵外延反復(fù)說明保密原則理解測量、咨詢的功能限制，不做多余承諾注意儀態(tài)，不吸煙，不做下意識動作2023/2/76可能出現(xiàn)考試題型（一）基礎(chǔ)知識題目舉例：咨詢師在初診時為了獲得良好的第一印象，應(yīng)注意避免（）。 （A）良好的儀態(tài) （B）禮貌的接待方式 （C）禮貌語言 （D）直接逼問 答案：D2023/2/77攝入性談話確定談話的目標(biāo)、內(nèi)容、范圍確定提問方式傾聽控制談話方向——常用的四種方法對談話內(nèi)容進行歸類結(jié)束談話2023/2/79可能考察的題目類型（二）基礎(chǔ)知識舉例：當(dāng)求助者因情緒激動喋喋不休時，咨詢者替她倒一杯水，咨詢者運用的方法是（）。 （A）釋義 （B）中斷 （C）引導(dǎo) （D）沉默 答案：B2023/2/710關(guān)于談話法傾聽——會談中聽比說更重要談話的態(tài)度——永遠的中立性原則區(qū)分與鑒別——辨識程度和真?zhèn)螘劮ǖ姆N類——4大類會談法、2個提綱怎樣提問題——要求和對錯誤的識別談話內(nèi)容的選擇——7條原則2023/2/711使用攝入性談話的注意事項態(tài)度保持中性提問中避免失誤不講題外話不能用指責(zé)、批判阻止或扭轉(zhuǎn)求助者不應(yīng)給出絕對性結(jié)論結(jié)束語要誠懇，不能生硬2023/2/713可能出現(xiàn)的考題形式（一）基礎(chǔ)知識（二）案例選擇如涉及測驗濫用：問：咨詢師給求助者施測：韋氏成人智力測驗、EPQ、MMPI、SCL-90、SAS、SDS是否正確？2023/2/714一般臨床資料的整理整理一般資料整理個人成長史資料整理目前精神、身體和社會工作交往狀態(tài)證明材料可靠性按材料性質(zhì)進行分類整理（環(huán)境生活時間、認知、情緒、行為）2023/2/715可能出現(xiàn)的考試題型（一）基礎(chǔ)知識（二）案例選擇題（三）案例分析題——如：對求助者目前身心和社會功能狀態(tài)進行整理等。2023/2/717初步診斷確定關(guān)鍵點：是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或有內(nèi)在聯(lián)系；持久存在，形式改變但其性質(zhì)不變確定是否屬于心理咨詢工作范圍（定性依據(jù)：“三原則”、典型特異的行為表現(xiàn)、求醫(yī)行為、自知力）形成初步印象，分析一般心理健康水平（十標(biāo)準(zhǔn)、測驗評估、鑒別區(qū)分）一般心理問題的診斷嚴重心理問題的診斷提出心理評估報告2023/2/718關(guān)鍵點的內(nèi)涵是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或者與多數(shù)臨床表現(xiàn)有內(nèi)在聯(lián)系。形式持續(xù)變化而本身性質(zhì)不變。2023/2/719確定是否屬于心理咨詢工作范圍根據(jù)三原則判斷正常與異常的心理活動根據(jù)典型意義的特異行為表現(xiàn)進行定性從“求醫(yī)行為”來判定根據(jù)自知力來分析不屬于心理咨詢范圍的要及時轉(zhuǎn)介2023/2/721形成初步印象，分析一般心理健康水平使用“心理健康水平評估的十項指標(biāo)”，對求助著心理健康水平進行衡量。選擇有效測驗工具對問題進行量化系統(tǒng)評估。鑒別診斷：初步區(qū)分一般心理問題、嚴重心理問題、神經(jīng)癥性心理問題2023/2/722心理不健康分類一般心理問題嚴重心理問題神經(jīng)癥性心理問題2023/2/723提出心理評估報告臨床資料的核實。評估求助者心理、生理及社會功能狀態(tài)。導(dǎo)致心理問題的原因分析。綜合確定求助者心理問題的性質(zhì)及產(chǎn)生原因，寫出報告。2023/2/725神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷神經(jīng)癥精神病輕重輕重衡量標(biāo)準(zhǔn):癥狀自知力對客觀現(xiàn)實的歪曲程度社會功能受損情況精神病性幻覺妄想顯著的興奮和活動過多嚴重而持久的社會性退縮(非抑郁焦慮引起顯著的精神運動性遲滯緊張癥性行為2023/2/726【知識延伸】常用診斷標(biāo)準(zhǔn)★CCMD-3：

《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（2001）★

ICD-10：國際疾病分類(InternationalClassificationofDiseases，ICD)

。目前世界通用的是第十次修訂本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》，簡稱ICD-10。分類原理：依據(jù)疾病的四個主要特征，即病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)（包括癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時間等）。★

DSM-IV：美國精神病學(xué)會（APA）《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》第四版（1987）。是一個多軸向的評估系統(tǒng)——第一軸向：臨床疾患；第二軸向：人格：第三軸向：生理；第四軸向：心理、社會及環(huán)境問題（支持系統(tǒng)、經(jīng)濟、教育、法律、職業(yè)或犯罪等問題）；第五軸向：功能整體評估（在自我、生活等方面的整體功能）2023/2/729ICD-10有關(guān)內(nèi)容雙相情感障礙抑郁癥恐怖障礙驚恐障礙廣泛性焦慮混合性焦慮抑郁障礙適應(yīng)障礙分離/轉(zhuǎn)換障礙難以解釋的軀體主訴神經(jīng)衰弱進食障礙睡眠問題性功能障礙（男）性功能障礙（女）精神發(fā)育遲滯多動障礙（注意缺陷）品行障礙遺尿癥居喪障礙2023/2/730【參考】關(guān)于神經(jīng)癥的幾個描述性定義

神經(jīng)癥由英國醫(yī)生WilliamCullen在1769年首先提出，是神經(jīng)疾病的簡稱或別名。當(dāng)時涵蓋了除發(fā)熱、局部疾病和惡病質(zhì)之外的幾乎所有疾病?！颕CD-9：“神經(jīng)癥是沒有任何可證實的器質(zhì)性基礎(chǔ)的精神障礙，病人對病有相當(dāng)?shù)淖灾?，并且現(xiàn)實檢驗?zāi)芰]有損害，這表現(xiàn)在病人通常不把病態(tài)主觀體驗和幻想跟外在現(xiàn)實混淆起來。行為可大受影響，但通常仍保持在社會所能接受的限度之內(nèi)，人格也沒有瓦解。主要表現(xiàn)有過分焦慮，歇斯底里癥狀，恐怖癥，強迫癥狀和抑郁?！薄?/p>

ICD-10：盡量避免使用神經(jīng)癥一詞，只保留了“神經(jīng)癥性障礙”?！?/p>

DSM-Ⅳ：不用神經(jīng)癥的名詞?！?/p>

CCMD-3：“神經(jīng)癥是一組有一定人格基礎(chǔ)，起病常有心理社會因素影響的精神障礙。它主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病、軀體化癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，并與患者的現(xiàn)實處境不相稱，但患者對存在的癥狀感到痛苦和無能為力。自知力完整或基本完整，病程多遷延?！狈譃榱鶄€亞型：1）恐懼癥；2）焦慮癥；3）強迫癥；4）疑病癥；5）軀體形式障礙；6）神經(jīng)衰弱。2023/2/731【參考】許又新關(guān)于神經(jīng)癥的描述性定義

“神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的①【常以年計，最少3個月】

心理沖突②

【有常形與變形之分，神經(jīng)癥性的心理沖突為變形】

，當(dāng)事人能體驗到這種沖突并感到痛苦③，影響其心理功能和社會功能④

，但沒有器質(zhì)性的病變做基礎(chǔ)⑤

?！?023/2/732許又新神經(jīng)癥評定標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分病程<3個月（短程）3個月~1年(中程)>1年（長程）痛苦程度可主動擺脫靠別人幫助或改變處境才能擺脫幾乎完全無法擺脫社會功能輕微妨礙中度受損，工作學(xué)習(xí)或交往效率顯著下降重度受損，完全不能工作學(xué)習(xí)或回避必要社交總分=3分——不夠診斷為神經(jīng)癥；總分=4、5分——可疑病例，需進一步觀察確診；總分≥6——可以診斷為神經(jīng)癥2023/2/733判斷是否為神經(jīng)癥（或可疑神經(jīng)癥）的主要標(biāo)準(zhǔn)：

1、癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：典型癥狀（如焦慮、強迫、疑病等）

2、病程標(biāo)準(zhǔn)

3、痛苦程度

4、社會功能

5、沖突變形2023/2/734神經(jīng)癥的各亞型2023/2/735神經(jīng)衰弱以腦和軀體功能衰弱為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀可分三組：

（1）與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞；（2）情緒癥狀：煩惱；易激惹；心情緊張。（3）常見心理生理障礙：睡眠障礙；頭部不適感；個別內(nèi)臟功能輕度或中度障礙?！镜湫桶咐慷塒4例2

【參看二級教材P6專欄1-1許又新《關(guān)于神經(jīng)衰弱》】2023/2/736焦慮癥★兩條標(biāo)準(zhǔn)：焦慮的情緒體驗；焦慮的身體表現(xiàn)（運動性不安和植物神經(jīng)功能障礙）★分類：1.驚恐障礙（急性焦慮發(fā)作）—1月不少于3次【典型案例】二級P14例6、72.廣泛性焦慮障礙（慢性焦慮癥）—時間不少于6個月【典型案例】二級P14例52023/2/737恐怖癥★三條標(biāo)準(zhǔn)（許又新)：害怕與處境不相稱；痛苦，伴有顯著的植物神經(jīng)功能障礙；回避，直接造成社會功能受損?！锓诸悾簣鏊植?、社交恐怖、特定恐怖?！镜湫桶咐慷塒12例32023/2/738強迫癥（強迫性障礙）★因自我強迫與自我反強迫而造成痛苦?！锓诸悾簭娖人季S（強迫性窮思竭慮、強迫性疑慮、強迫性對立觀念等）；強迫行為（強迫性儀式動作、強迫性洗滌、強迫性詢問和強迫性計數(shù)等）?！镜湫桶咐慷塒15例82023/2/739軀體形式障礙★疑病癥：以擔(dān)心或相信罹患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主,各種體檢的陰性結(jié)果和醫(yī)生的解釋，均不能消除對疾病的疑慮。主要有三種癥狀：1、對健康過慮2、對身體的過分注意3、感覺過敏和疑病觀念(妄想除外）【典型案例】二級P12例4★軀體化障礙：以多種多樣,經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥；★軀體形式的植物功能紊亂：一種主要受自主神經(jīng)支配器官系統(tǒng)發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合癥；★軀體形式的疼痛障礙：一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)嚴重的疼痛。2023/2/740不典型的神經(jīng)癥（1）抑郁神經(jīng)癥（不能簡稱為抑郁癥）◎六方面癥狀：①興趣減退甚至喪失；②對前途悲觀；③無助感；④感到精神疲憊；⑤自我評價低；⑥感到生活或生命本身沒有意義?！蛞陨习Y狀至少持續(xù)兩年，且至少有2/3時間處于抑郁狀態(tài)。【注意與抑郁癥相鑒別】抑郁癥三特征：心情不好；天天如此（晨重暮輕）；超過兩周。（畢希名）（2）人格解體神經(jīng)癥（見二級教材P6）2023/2/741【診斷實用原則】

神經(jīng)癥的等級制診斷按“就高不就低”原則：◎由高到低等級：癔癥—

強迫癥—疑病癥—恐怖癥—焦慮癥—神經(jīng)衰弱◎在等級制診斷系統(tǒng)中，抑郁是較高等級，焦慮是較低等級。診斷焦慮癥必須排除抑郁癥，而診斷抑郁癥無需排除焦慮癥。2023/2/742【疑難解析】

神經(jīng)癥Vs精神病Vs人格障礙★神經(jīng)癥和精神病曾被看做輕重不同的兩組病（主要從癥狀自知力、對客觀現(xiàn)實歪曲和社會功能受損的程度三方面衡量），并把神經(jīng)癥稱作“輕性精神病”或“局部精神病”。實際上輕重兩極之間是犬牙交錯的，如某些強迫性神經(jīng)癥病人完全不能工作，而某些偏執(zhí)性精神障礙病人卻保持著相當(dāng)良好的工作能力?！癐CD-10”的草案已經(jīng)宣布放棄這種二分法，甚至連精神病一詞也拋棄不用，只保留精神病性一詞作描述之用?！锿徊∪嗽诓煌瑫r期可能處于大不相同的狀態(tài)：在同一時期處于神經(jīng)癥狀態(tài)，而在另一時期是完全可能處于精神病狀態(tài)的。★典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出現(xiàn)精神病態(tài)多是不典型的；反過來說也是真的?！锱R床資料顯示，神經(jīng)癥病人中的很多人都有人格障礙。神經(jīng)癥后來出現(xiàn)非器質(zhì)性精神病態(tài)，幾乎都有人格障礙。（參看二級教材P1、P3）2023/2/743【疑難解析】

精神病性精神障礙Vs非精神病性精神障礙

精神病性精神障礙指各種嚴重的精神障礙（重性精神?。@種患者的思維、情感及言語、行為動作與外界環(huán)境不相協(xié)調(diào)，不能被人理解，患者認識不到自己有精神病，不愿接受治療，有的還不能自理個人或家庭生活，妨礙了工作和學(xué)習(xí)，常給家庭、集體、社會造成不良影響和負擔(dān)，并且接受現(xiàn)實檢驗?zāi)芰κ軗p，甚至完全脫離或歪曲現(xiàn)實。這類疾患包括精神分裂癥、情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、反應(yīng)性精神?。☉?yīng)激相關(guān)障礙）、腦器質(zhì)性精神障礙等。非精神病性精神障礙是指嚴重性達不到精神病程度的精神疾病，是較輕的精神障礙（輕性精神病）。這類患者多能主動就醫(yī)，詳細地訴說自己軀體上及精神上的各種不適感或痛苦，積極要求治療。但醫(yī)生進行檢查不能發(fā)現(xiàn)陽性體征，病人自訴的癥狀無器質(zhì)性基礎(chǔ)?；颊叽蠖寄芸刂谱约旱难孕?，除有時影響工作效率外，對家庭和社會一般不會造成危害，也能料理自己的日常生活，基本能繼續(xù)原來的工作。包括各類神經(jīng)癥、人格異常、心身疾病及病情較輕的精神發(fā)育遲滯與不夠精神病程度的反應(yīng)狀態(tài)或情緒反應(yīng)等。目前在國際精神疾病分類（如ICD-10）上，常采用精神病性(多指重性)及非精神病性(多指輕性)這個概念，少用“輕、重精神病”這個概念。2023/2/744常見人格障礙【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】個人的內(nèi)心體驗與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，并至少有下列1項：(1)認知（感知，及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和形象的方式）的異常偏離；(2)情感（范圍、強度，及適切的情感喚起和反應(yīng)）的異常偏離；(3)控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離；(4)人際關(guān)系的異常偏離?！緡乐貥?biāo)準(zhǔn)】特殊行為模式的異常偏離，使病人或其他人(如家屬)感到痛苦或社會適應(yīng)不良?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果。2023/2/745常見人格障礙60.1偏執(zhí)性人格障礙60.2分裂樣人格障礙60.3反社會性人格障礙60.4沖動性人格障礙（攻擊性人格障礙）60.5表演性（癔癥性）人格障礙60.6強迫性人格障礙60.7焦慮性人格障礙60.8依賴性人格障礙60.9其他或待分類的人格障礙被動攻擊性人格障礙抑郁性人格障礙自戀性人格障礙2023/2/746識別病因引發(fā)心理與行為問題的生物學(xué)因素引發(fā)心理與行為問題的社會學(xué)因素引發(fā)心理與行為問題的心理因素2023/2/747識別病因生物性因素社會性因素心理因素生理功能改變（作為應(yīng)激）軀體疾病年齡因素性別因素生活事件心理應(yīng)激生活方式社會支持系統(tǒng)跨文化從心理發(fā)育史入手,查看認知能力和錯誤觀念對現(xiàn)實問題有無誤解或錯誤評價內(nèi)心中新舊觀念沖突或持久偏見記憶中持久的負性情緒記憶思維傾向和習(xí)慣中反邏輯性思維和不良的歸因傾向經(jīng)驗中存在的不利因素----老眼光深層主管因素---價值觀問題心理發(fā)育停滯2023/2/748生物學(xué)因素伴隨軀體疾病產(chǎn)生的心理問題[器質(zhì)性的]軀體疾病或缺陷，誘發(fā)心理問題生理年齡性別因素2023/2/749常見軀體疾病所致的心理行為異常感染所致肺性腦病肝性腦病心源性腦病腎性腦病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致代謝疾病所致手術(shù)后精神障礙：麻醉，缺氧，等。艾滋病所致疾病導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到器質(zhì)性損失，如缺氧，血流異常等。2023/2/750社會性因素常見的社會性因素相關(guān)生活事件人際關(guān)系所處的生存環(huán)境社會文化因素影響2023/2/751認知因素（—）從個人心理發(fā)育史資料人手，查看其認知能力和成長中有無錯誤觀念產(chǎn)生。（二）查看求助者對現(xiàn)實問題有無誤解或錯誤評價。（三）分析求助者內(nèi)在世界中有無新、舊觀念沖突或?qū)θ?、對事的持久偏見事例。（四）尋找求助者的記憶中有無持久的負性情緒記憶。