超聲引導下的胸椎旁阻滯講解學習

超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸外科患者加速(jiāsù)康復中的應用廣東(guǎngdōng)醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科莫桂熙

第一頁，共55頁。目錄(mùlù)123概述(ɡàishù)超聲引導TPVB主要(zhǔyào)技術TPVB臨床應用3我們的探索第二頁，共55頁。椎旁阻滯(zǔzhì)歷史1905Hugo

Selleim產科?術1920~1930開始流?1978EasonandWyattTPVB第三頁，共55頁。解剖(jiěpōu)基礎胸椎(xiōngzhuī)旁間隙楔形左>右內硬膜外外肋間隙前椎體前間隙后壁肋橫突上韌帶前外側壁壁層胸膜和胸內筋膜內側壁椎體和椎間盤的側表面第四頁，共55頁。解剖(jiěpōu)基礎開放縱T1~T12僅在T12被腰大肌隔斷(géduàn)內容物肋間N脊神經(jīng)后支肋間血管交通支交感神經(jīng)第五頁，共55頁。阻滯機制和藥物(yàowù)分布TPVS肋間隙(jiànxì)硬膜外間隙(jiànxì)椎前擴散單次注?15-25ml，節(jié)段很難預料，1-10頭側0-4節(jié)段，尾側0-7節(jié)段雙側阻滯10%第六頁，共55頁。阻滯機制(jīzhì)和藥物分布第七頁，共55頁。阻滯(zǔzhì)技術?盲探法(經(jīng)典入路、肋間入路)?神經(jīng)刺激器引導(yǐndǎo)法?胸腔鏡直視法?超聲引導(yǐndǎo)/輔助法第八頁，共55頁。阻滯(zǔzhì)技術盲探法（阻力(zǔlì)消失法）橫突注藥、置管困難(kùnnɑn)胸膜穿刺失敗率6.8~10%第九頁，共55頁。阻滯(zǔzhì)技術神經(jīng)(shénjīng)刺激器引導法穿刺方法與經(jīng)典入路相同?穿刺針不同?刺激儀引出目標(mùbiāo)阻滯區(qū)域的肌肉運動第十頁，共55頁。阻滯(zǔzhì)技術術中直視(zhíshì)穿刺法?優(yōu)點(yōudiǎn);成功率高?缺點：不能覆蓋整個手術時程僅適用于胸腔鏡手術第十一頁，共55頁。阻滯(zǔzhì)技術超聲引導(yǐndǎo)法?確定目標區(qū)域?了解目標區(qū)域旁組織(zǔzhī)結構?實時引導，避開周圍血管?確認局麻藥在目標區(qū)域的擴散第十二頁，共55頁。目錄(mùlù)123概述(ɡàishù)超聲引導(yǐndǎo)TPVB主要技術TPVB臨床應用3我們的探索第十三頁，共55頁。阻滯(zǔzhì)技術超聲引導(yǐndǎo)法主要標記：橫突肋骨(lèigǔ)胸膜第十四頁，共55頁。阻滯(zǔzhì)技術橫突TP壁層胸膜(xiōngmó)PP肋間外肌肋間內膜椎旁間隙TPVS橫斷面掃描(sǎomiáo)第十五頁，共55頁。超聲引導阻滯(zǔzhì)技術經(jīng)肋間法，平面內橫突法,平面內橫突法，平面外第十六頁，共55頁。4.前關節(jié)(guānjié)突法平面內5.前關節(jié)(guānjié)突法平面外超聲引導(yǐndǎo)阻滯技術第十七頁，共55頁。超聲引導(yǐndǎo)阻滯技術橫突TP壁層胸膜PP上肋橫韌帶(rèndài)SCTL椎旁間隙TPVS矢狀面掃描(sǎomiáo)第十八頁，共55頁。超聲引導阻滯(zǔzhì)技術第十九頁，共55頁。超聲引導(yǐndǎo)阻滯技術6.肋骨(lèigǔ)法、平面內7.橫突法（傾斜(qīngxié)切面）、平面內第二十頁，共55頁。超聲引導(yǐndǎo)阻滯技術8.橫突法，平面內9.橫突法，平面外第二十一頁，共55頁。推薦(tuījiàn)新手(xīnshǒu)經(jīng)驗豐富者√√第二十二頁，共55頁。目錄(mùlù)123概述(ɡàishù)超聲引導TPVB主要(zhǔyào)技術TPVB臨床應用3我們的探索第二十三頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用適應癥第二十四頁，共55頁。方法(fāngfǎ)單次阻滯(zǔzhì)多點法

一點(yīdiǎn)法第二十五頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用連續(xù)(liánxù)置管第二十六頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用阻力(zǔlì)置管深度置管無阻力應懷疑導管誤入胸膜間隙第二十七頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用局麻(júmá)藥用法及用量尚無單點和多點注射的最佳劑量多點每節(jié)段3～5ml單點10～20ml0.125%～0.2%羅哌卡因，速度(sùdù)5ml/h,0.1ml/kg/h單次技術導管技術第二十八頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用30天死亡率第二十九頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用心血管并發(fā)癥第三十頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用肺部并發(fā)癥第三十一頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用2-6小時(xiǎoshí)疼痛評分第三十二頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用24小時疼痛(téngtòng)評分第三十三頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用低血壓第三十四頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用惡心(ěxīn)嘔吐第三十五頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用皮膚(pífū)瘙癢第三十六頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用第三十七頁，共55頁。目錄(mùlù)123概述(ɡàishù)超聲引導TPVB主要(zhǔyào)技術TPVB臨床應用3我們的探索第三十八頁，共55頁。探索(tànsuǒ)第三十九頁，共55頁。探索(tànsuǒ)ERAS：一系列圍手術期優(yōu)化措施的綜合(zōnghé)應用加速康復外科理念(lǐniàn)延伸到胸外科即產生了加速康復胸外科，其內涵和措施包括以下3大個方面：術前措施---術中措施---術后管理術前

術前宣教與培訓術前肺功能準備術前營養(yǎng)支持預防深靜脈血栓預防性抗生素手術方式

優(yōu)化麻醉、鎮(zhèn)痛方法引流管放置體溫控制體液控制術中術后疼痛管理早期活動肺功能康復營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐第四十頁，共55頁。臨床(línchuánɡ)應用第四十一頁，共55頁。分層優(yōu)化的圍術期鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方案優(yōu)化麻醉方案(fāngàn)、鎮(zhèn)痛方案(fāngàn)

分組

措施手術痛低危組誘導時，凱紛50mg，術中舒芬太尼50-70微克，右美托咪定1微克/kg，術畢1%羅哌卡因局部封閉切口，行2-8肋間神經(jīng)阻滯，加用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100微克+凱紛150mg，2.5ml/h），選用二聯(lián)用藥預防惡心嘔吐，拔管1小時后進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，如鎮(zhèn)痛評分2-4分，進行單次追加，若大于4分即時啟動補救措施（凱紛25-50mgiv）手術痛中危組術側行單次椎旁阻滯（0.5%羅哌卡因25ml），誘導時，凱紛50mg，術中舒芬太尼50-100微克，右美托咪定1-2微克/kg，術畢1%羅哌卡因局部封閉切口，加用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100微克+凱紛150mg，2.5-3ml/h），選用二聯(lián)用藥預防惡心嘔吐，拔管1小時后進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，如鎮(zhèn)痛評分2-4分，進行單次追加，若大于4分即時啟動補救措施（凱紛25-50mgiv）手術痛高危組術側連續(xù)椎旁阻滯或硬膜外阻滯，誘導時，凱紛50mg，術中舒芬太尼30-60微克，瑞芬太尼0.5-1μg/kg.h，右美托咪定1-2微克/kg，硬膜外選用0.3%羅哌卡因維持，術畢1%羅哌卡因局部封閉切口，硬膜外加用單次鎮(zhèn)痛配方（嗎啡2mg+0.3%羅哌卡因5ml）。術后鎮(zhèn)痛可選擇硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛配方（嗎啡3mg+0.2%羅哌卡因100ml，2ml/h），靜脈鎮(zhèn)痛泵配方（舒芬太尼100微克+凱紛150mg，2.5-3ml/h），選用二聯(lián)用藥預防惡心嘔吐，拔管1小時后進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，如鎮(zhèn)痛評分2-4分，進行單次追加，若大于4分即時啟動補救措施（凱紛25-50mgiv）

以上鎮(zhèn)痛方案均實施術后6h，12h，24h，36h，48h的隨訪，期間如需緊急的補救或過度措施由病房鎮(zhèn)痛管理組及時實施。對于高危組，必要時可延長鎮(zhèn)痛泵的使用時間。第四十二頁，共55頁。探索(tànsuǒ)指標分組T0T1T2T3T4T5SBP(mmHg)A組125±10.5111±9.1105±8.7107±9.3106±8.5127±11.0B組121±11.393±8.995±9.391±7.897±9.7110±10.8C組128±13.4105±11.1137±13.2117±10.4108±9.9125±12.1MAP(mmHg)A組90.3±9.995.1±9.778.3±6.980.1±7.189.3±8.592.3±9.3B組88.2±10.367.2±7.369.1±6.865.7±7.168.9±7.778.2±9.1C組96.2±13.1102.2±10.8105.1±12.185.2±10.280.2±9.792.7±10.7HR(次/分)A組81.3±5.9183.2±5.3275.3±5.1278.5±5.5573.3±5.4385.3±6.75B組77.4±5.3772.4±4.8167.7±5.3565.4±5.2168.1±5.1178.5±6.39C組87.7±6.5281.7±7.1291.1±6.5889.7±6.3280.1±5.2992.5±7.32A組B組C組P值舒芬太尼（μg）53.2±10.747.2±10.375.2±10.7＜0.001術中循環(huán)(xúnhuán)變化術中舒芬太尼用量A組：椎旁+全麻B組：硬外+全麻C組：全麻T0：誘導前T1：手術(shǒushù)前15minT2:手術(shǒushù)開始15minT3：手術(shǒushù)開始30minT4：手術(shǒushù)開始1hT5：術畢第四十三頁，共55頁。探索(tànsuǒ)術后2h的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)評分0123A組（21例）18300B組（10例）7210C組（27例）12852術后4h的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)評分0123A組（21例）21000B組（10例）9100C組（27例）22500鎮(zhèn)靜程度評分標準（Levelofsedation,LOS）0清醒，反應敏捷；1有些昏昏欲睡，但容易喚醒；2頻繁昏昏欲睡，容易喚醒，但不能持續(xù)處于覺醒狀態(tài)；3難以喚醒，不能處于覺醒狀態(tài)第四十四頁，共55頁。1.院級監(jiān)督?jīng)Q策層質量保證部：指標監(jiān)控管理組信息化技術開發(fā)管理組4.項目組管理層項目管理培訓人員；項目監(jiān)督人員2.科室統(tǒng)籌決策層心胸外科、麻醉科、手術室3.團隊協(xié)助管理層醫(yī)生團隊（麻醉醫(yī)生、心胸外科）護理團隊（?？谱o士、手術室護士）質控團隊（院級質控員、科級質控員）324515.項目組執(zhí)行層鎮(zhèn)痛管理組微創(chuàng)技術組管道傷口管理組疼痛宣教組體位改良組多學科疼痛(téngtòng)管理模式構建第四十五頁，共55頁。醫(yī)院(yīyuàn)/質控部鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)管理組心胸外科麻醉科手術室管道(guǎndào)傷口管理組微創(chuàng)技術組疼痛宣教組體位改良組?？谱o理團隊麻醉科團隊項目管理培訓團隊項目監(jiān)督團隊

多學科疼痛管理項目體系外科醫(yī)生團隊手術科護理團隊第四十六頁，共55頁。

術前宣教(xuānjiào)與培訓鎮(zhèn)痛方案(fāngàn)制定優(yōu)化麻醉(mázuì)方案體位擺放方案手術方案引流管放置方案術后疼痛管理術后管道管理處理惡心嘔吐方案術前術中術后麻醉醫(yī)生胸外醫(yī)生胸外護士麻醉醫(yī)生胸外醫(yī)生手術室護士麻醉醫(yī)生胸外醫(yī)生胸外護士

多學科疼痛管理流程圖第四十七頁，共55頁。疼痛管理指標監(jiān)控(jiānkònɡ)方案第四十八頁，共5