胸膜疾病八年制講課講稿

胸膜疾病八年制胸膜腔胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體（5~15ml），潤滑作用胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，動態(tài)平衡任何因素使胸膜腔內(nèi)液體濾出增多和或再吸收減少，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusions，簡稱胸水）。胸腔液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制胸水由于壓力梯度從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸膜腔，由臟層胸膜的毛細(xì)血管和淋巴管重吸收臟層胸膜壁層胸膜胸膜腔胸液的走向Staling定律F=K[(Pcap－Ppl)－O(πcap－πpl)]

F---胸水轉(zhuǎn)運(yùn)量K---胸膜濾過系數(shù)Pcap---胸膜毛細(xì)血管靜水壓Ppl---胸腔內(nèi)壓力O---為反流系數(shù)

πcap--毛細(xì)血管膠體滲透壓，

πpl---胸水中膠體滲透壓

靜水壓+30-5腔內(nèi)負(fù)壓膠體滲透壓+34+5膠體滲透壓靜水壓+24膠體滲透壓+34液體滲入胸膜腔30+5+5-34=624+5+5-34=0胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖（兔）胸水循環(huán)的機(jī)制壁層胸膜臟層胸膜胸膜腔人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）

（體循環(huán)

肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔病因和發(fā)病機(jī)制

胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生漏出液。胸膜通透性增加，如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常、外傷等，產(chǎn)生胸腔滲出液。損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。醫(yī)源性藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查、支氣管動脈栓塞術(shù)、冠狀搭橋手術(shù)或支架等

臨床表現(xiàn)-原有疾病癥狀結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促惡性胸腔積液：多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀炎性積液：多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱心力衰竭：多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液，反應(yīng)性胸膜炎或膿胸，發(fā)熱和肝區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)-胸腔積液引起癥狀

呼吸困難最常見，可伴有胸痛和咳嗽0.3L以下積液癥狀多不明顯0.3L～0.5L以上時，方漸感悶積液量增多時，兩層胸膜隔開，胸痛逐漸緩解，氣促加重大量積液則縱隔臟器受壓，心悸、氣促更為明顯。體征

體征與積液量有關(guān)

少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音中~大量積液視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱。觸診：患側(cè)觸覺語顫減弱，氣管向健側(cè)移位。叩診：患側(cè)叩診濁音。聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱胸腔積液X線少量積液（0.3L~0.5L）：表現(xiàn)為肋膈角變鈍，第四前肋以下中量積液：外高內(nèi)低的弧形積液影；液影在第四和第二前肋之間。大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影，縱膈、氣管推向健側(cè)，第二前肋以上。包裹性積液：包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動。右側(cè)肺野一致性密度增高影影像診斷X線凹面向上，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影大量胸腔積液雙側(cè)少量胸腔積液右肺底積液包裹性積液水平裂積液CT少量胸腔積液局限性包裹積液與肺實(shí)質(zhì)鑒別肺組織受壓和肺實(shí)質(zhì)是否存在病變縱膈、氣管、淋巴結(jié)情況包裹性積液水平裂積液CT超聲檢查超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。診斷性胸腔穿刺和胸水檢查對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要疑為滲出液必須作胸腔穿刺如有漏出液病因則避免胸腔穿刺不能確定時也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016~1.018滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重＞1.018結(jié)核性胸水多呈草黃色或深黃色，少數(shù)為血性血性胸水呈淡紅色、洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞膿性積液呈黃膿色，厭氧菌感染有惡臭乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能黑色胸水可能為曲霉感染。外觀細(xì)胞漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過500×106/L，以白細(xì)胞為主膿胸時細(xì)胞數(shù)多達(dá)10×109/L以上血性胸水紅細(xì)胞>5×109/L,淡紅色；紅細(xì)胞>10×1010/L，肉眼血性，見于外傷、腫瘤、肺梗死中性粒細(xì)胞增生時提示為細(xì)菌性肺炎、胰腺炎淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性嗜酸性粒細(xì)胞常增多，寄生蟲、真菌感染或結(jié)締組織病時間皮細(xì)胞增多，>5%，見于惡性胸膜間皮瘤或惡性胸水狼瘡細(xì)胞系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時胸膜脫落細(xì)胞惡性胸水中約有40%~80%可查到惡性腫瘤細(xì)胞PH正常胸水PH接近7.6。PH

：結(jié)核、肺炎合并胸腔積液、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血胸膿胸PH>7.35,系統(tǒng)性紅斑狼瘡及惡性胸腔積液葡萄糖測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常葡萄糖含量:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膿胸、結(jié)核性胸腔積液、少數(shù)惡性胸腔積液；膿胸和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎＜1.1mmol/L。蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值>0.5，Rivalta實(shí)驗(yàn)陽性漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值<0.5，Rivalta陰性。類脂乳糜胸腫瘤、寄生蟲或外傷導(dǎo)致胸導(dǎo)管破裂胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。膽固醇不高。假性乳糜胸：陳舊性結(jié)核性胸膜炎、類風(fēng)濕、癌性胸水呈淡黃或暗褐色，蘇丹Ⅲ染成陰性。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmd/L。酶腺苷脫氨酶（ADA）：結(jié)核性胸膜炎；感染性肺炎合并胸腔積液或化膿性胸腔積液時也會升高，ADA＞45U/L。但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高LDH：滲出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6LDH。

LDH＞500U/L，胸水/血清10-30倍，常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶：可見于急性胰腺炎、食管破裂、惡性腫瘤。ACE升高＞25U/L,溶菌酶>80ug/ml，結(jié)核性胸膜炎溶菌酶<65ug/ml，惡性胸水酸性磷酸酶：前列癌胸膜轉(zhuǎn)移

腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞10-15ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%；胸水CEA＞20ug/L，敏感性和特異性＞90%。其它腫瘤標(biāo)志物CA153，199,724，CA125端粒酶：惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。免疫學(xué)檢查結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主

r-干擾素＞200pg/ml惡性胸水：CD4+，CD4+/CD8+，T淋巴細(xì)胞增高CD8+為主。胸水中補(bǔ)體IL-β、IL-2、sIL2R、IL-6、IL-8、INF-γ等

細(xì)菌性肺炎、結(jié)核、癌癥、類風(fēng)關(guān)伴胸腔積液RF>1：160以上系統(tǒng)性斑狼胸水、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：CH50、C3、C4成分;免疫復(fù)合物含量，胸水/血清>1病原體胸水查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。胸膜活檢經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。陽性率40-75%膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢支氣管鏡對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：確定有無胸腔積液癥狀和體征X線胸片

B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透時、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質(zhì)＜30g/L≥30g/L細(xì)胞數(shù)Light標(biāo)準(zhǔn)：＜500×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH小于血清正常值高限的2/3大于血清正常值高限的2/3

常見滲出液和漏出液疾病滲出液見于:

1．結(jié)核性胸膜炎

7．淋巴瘤

2．惡性胸腔積液

8．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

3．肺炎旁滲出9．結(jié)節(jié)病

4．SLE10．Dressler綜合征

5．充血性心力衰竭利尿后11．肺栓塞

6．食道穿孔12．石棉損害

漏出液見于:

1.充血性心力衰竭4.低蛋白血癥

2.腎病綜合征5.其它：急性腎小球腎炎

3.肝硬化

心包疾病、腹膜透析等

結(jié)核性胸膜炎在我國，是胸腔積液最常見病因。多見于青壯年?？砂橛薪Y(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽性。胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢。胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、PH<7.3，ADA＞45U/L，Y-干擾素增高，胸水培養(yǎng)率低。CEA正?？菇Y(jié)核治療有效

類肺炎性胸腔積液：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染導(dǎo)致多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶，胸水量一般不多胸水：草黃色或膿性，細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，糖和PH值明顯降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸：積液為膿性，極易形成包裹慢性膿胸：表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、大腸埃希菌、肺克、假單胞菌，合并厭氧菌

癌性胸水見于中老年，病程短，胸部鈍痛，常伴有痰血、消瘦常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和胸膜間皮瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象：如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹胸水LDH＞500U/L，CEA升高，ADA不高胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查可能提供病理依據(jù)結(jié)核性惡性年齡中青年中老年中毒癥狀有無胸痛短暫、銳痛持續(xù)、隱痛血絲痰無（無肺實(shí)質(zhì)病變者）可有PPD試驗(yàn)陽性陰性胸液量多為少中量多為大量，抽吸后生長快胸液外觀草黃色多為血性間皮細(xì)胞<0.05>0.10LDHLDH>200U/LLDH>500U/LADA>50U/L<50U/LCEA<20μg/L>20μg/L干擾素-Y>3.7U/ml<3.7U/ml脫落細(xì)胞陰性可找到腫瘤細(xì)胞胸膜活檢結(jié)核性肉芽腫腫瘤組織CT無腫塊有腫瘤特征

結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別治療病因治療尤為重要漏出液常在糾正病因后吸收滲出液根據(jù)不同病因而進(jìn)行處理結(jié)核性胸膜炎的治療一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。規(guī)范抗結(jié)核治療抽液治療：中等量胸腔積液原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能降壓迫癥狀、減少纖維蛋白沉著和減輕中毒癥狀，首次抽液量不要超過600ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml。注意事項(xiàng)：復(fù)張性肺水腫、胸膜反應(yīng)結(jié)核性胸膜炎的治療抗結(jié)核治療初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HR初治涂陽常用化療方案為2HRZE/4HR糖皮質(zhì)激素療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可嘗試加用強(qiáng)的松20～30mg/d，分三次口服，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般療程約4～6周。類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療控制感染，抗生素足量，體溫恢復(fù)正常后再持續(xù)2周以上，可聯(lián)合抗厭氧菌藥物。全身或局部給藥積液量少，