講課定稿顱內(nèi)壓修訂word版本

講課定稿顱內(nèi)壓修訂顱腔內(nèi)容物腦組織

80%~90%

腦脊液

10%

血液

2%~11%成年顱腔容積1400-1500ml正常情況下，顱腔內(nèi)充滿腦組織等內(nèi)容物，對顱腔壁施加一定的壓力，稱之為顱內(nèi)壓(ICP)。顱內(nèi)壓腰椎穿刺測壓

側(cè)臥時腰椎穿刺或直接穿刺腦室測壓成人正常值0.7～2.0kPa（70～200mmH2O）兒童正常值0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）正常顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓監(jiān)測儀導(dǎo)管或壓力傳感器置于顱內(nèi)，另一端與監(jiān)護儀相連，可動態(tài)、連續(xù)反應(yīng)ICP變化。

腦組織體積比較恒定，特別是在急性顱內(nèi)壓增高時不能被壓縮血液及腦脊液為流動的物質(zhì)。

顱腔容積主要依賴腦脊液和血液的增減來代償，以此調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力的穩(wěn)定

顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)及代償腦脊液在代償中的作用

顱內(nèi)壓過高時顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償吸收加快腦脊液的正常分泌率為20ml/h，即500ml/d調(diào)節(jié)幅度相當(dāng)于顱腔容積的3%左右。排出增加

失代償機制

顱內(nèi)病變之初，由于生理調(diào)節(jié)機制ICP維持相對穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)病變擴展到一定程度，只要病灶體積稍擴大一點，ICP就會驟然升高。這種從量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)折稱為臨界點。

顱內(nèi)體積與壓力的關(guān)系

發(fā)展到臨界點時，誘因（用力排便、咳嗽、呼吸不暢、煩躁等）可引起血壓升高或靜脈回流受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)容積增加，即使增加容積很小，顱內(nèi)壓也會驟然增高當(dāng)ICP增高已超過臨界點，少量的容積減少（脫水、釋放腦脊液、過度換氣等）即可使顱內(nèi)壓明顯下降

體積壓力反應(yīng)

由顱腦疾病導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體積增加或容積減少，超過顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O,出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三個主要表現(xiàn)的綜合征。1、臨床病理綜合征2、一個指標(biāo)、二種病因、三大表現(xiàn)

第二節(jié)顱內(nèi)壓增高

一、顱內(nèi)壓增高病因

1.顱腔內(nèi)容物體積或量增加腦組織體積增加：腦水腫腦脊液增多：交通性、梗阻性腦積水腦血流量增加：顱內(nèi)血管瘤、動靜脈畸形顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、膿腫、血腫等正常腦室腦水腫腦積水血管畸形腦膜瘤動脈瘤硬膜外血腫

2.顱腔內(nèi)容積縮小狹顱癥顱底陷入癥廣泛性凹陷性骨折顱內(nèi)壓增高病因根據(jù)病因不同彌漫性局灶性根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同急性亞急性慢性二、顱內(nèi)壓增高的分類

彌漫性顱內(nèi)壓增高

顱腔狹小或腦實質(zhì)全面性增大，如彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水

局部占位病變導(dǎo)致局部壓力增高

局灶型顱內(nèi)壓增高2011年12月

顱高壓類型比較內(nèi)容彌漫性顱內(nèi)壓增高

局限性顱內(nèi)壓增高分腔間壓力差不存在存在壓力差腦組織移位不明顯明顯耐受力耐受力較大耐受力差放出CSF后反應(yīng)較好反應(yīng)差壓力解除后功能障礙恢復(fù)快功能障礙恢復(fù)慢彌漫性和局灶性顱內(nèi)壓增高的區(qū)別急性亞急性慢性2011年12月急、亞急、慢性顱內(nèi)壓增高的區(qū)別

類型比較內(nèi)容急性顱腦損傷亞急性惡性腫瘤炎癥慢性良性腫瘤、慢性硬模下血腫病情發(fā)展很快較快緩慢顱高壓的癥狀反應(yīng)反應(yīng)重，生命體征變化劇烈較急或不明顯可長期無反應(yīng)，時好時壞、局灶癥狀和體征發(fā)展時間數(shù)h～數(shù)d數(shù)w～數(shù)m發(fā)現(xiàn)較晚處理級別需急診處理需限期處理可延遲處理顱內(nèi)壓增高的后果

1.腦血流量減少2.庫欣(Cushing)反應(yīng)3.腦水腫4、腦疝5、胃腸功能紊亂6、肺水腫是顱內(nèi)壓增高的最常見癥狀之一以早晨或晚間較重，前額、顳部程度隨顱高壓的增高而進行性加重性質(zhì)以脹痛和撕裂痛多見。有誘因頭痛加重

四、臨床表現(xiàn)

1.頭痛頭痛劇烈時可伴有嘔吐和惡心呈噴射性，飯后可發(fā)生電解質(zhì)紊亂

2.嘔吐3.視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓增高的重要體征視乳頭充血、出血視乳頭邊緣模糊視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮（早期）（進展期）（晚期）4.意識障礙及生命體征變化5.不典型的臨床表現(xiàn)一過性黑朦、頭暈、猝倒嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、頭皮靜脈怒張復(fù)視五、顱內(nèi)壓增高的輔助檢查放射學(xué)檢查1)計算機斷層掃描(CT)

是目前診斷顱內(nèi)占位性病變的首選顱內(nèi)血腫慢性硬膜下血腫腦膿腫2）磁共振成像（MRI)

在CT不能確診時，進一步明確診斷

CTMRI平掃MRI強化3）腦血管造影

主要檢查顱內(nèi)動脈瘤和AVM等血管性病變左顳血腫左側(cè)大腦中動脈瘤非手術(shù)：原因不明、保守治療手術(shù)治療：切除腫瘤、清除血腫、處理骨折

六、顱內(nèi)壓增高治療

第三節(jié)腦疝顱內(nèi)占位病變導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高到一定程度時，顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，部分?jǐn)D入生理孔隙，導(dǎo)致腦組織、血管、神經(jīng)等受壓移位，出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀和體征。一、解剖基礎(chǔ)大腦鐮、小腦幕將顱腔分成三個相通的腔幕上腔分別容納左右大腦半球幕下腔容納小腦、橋腦、延髓腦干：中腦、橋腦、延髓顱腔的分腔枕骨大孔小腦幕裂孔中腦、動眼神經(jīng)在小腦幕切跡裂孔中通過，外側(cè)面幕上與大腦顳葉的鉤回、海馬回相鄰枕骨大孔有延髓通過，后上方為枕大池及兩側(cè)的小腦扁桃體。二、病理生理腦干受壓移位：壓迫同側(cè)大腦腳引起對側(cè)肢體偏癱顱神經(jīng)損害：同側(cè)動眼神經(jīng)受壓，產(chǎn)生同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，縮小-散大-雙側(cè)散大缺血壞死：大腦后動脈受壓引起枕葉皮層腦積水：腦循環(huán)通路受阻按腦疝的部位按疝入內(nèi)容物小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝顳葉海馬回、鉤回疝小腦扁桃體下疝扣帶回疝三、腦疝的分類1.小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高意識障礙瞳孔改變運動障礙生命體征變化四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

2.枕骨大孔疝顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛頻繁嘔吐頸項強直意識改變：意識障礙出現(xiàn)較晚

瞳孔變化：早期無改變早期呼吸驟停腦室外引流腦脊液分流術(shù)減壓術(shù)降顱內(nèi)壓治療保持呼吸道通暢盡快手術(shù)去除病因

姑息性手術(shù)

五、處