社會保險與商業(yè)保險(總部20151124)

社會保險之城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險2015-11-241課程目標(biāo)

通過對社會保險的概念、功能、模式等系統(tǒng)介紹，形成對社保的基本認(rèn)識，尤其結(jié)合目前的社會保障的特點(diǎn)，加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險認(rèn)識。目錄12社會保險之城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險

社會保險是一種為喪失勞動能力、暫時失去勞動崗位或因健康原因造成損失的人口提供收入或補(bǔ)償?shù)囊环N社會和經(jīng)濟(jì)制度。社會保險計(jì)劃由政府舉辦，強(qiáng)制某一群體將其收入的一部分作為社會保險稅（費(fèi)）形成社會保險基金，在滿足一定條件的情況下，被保險人可從基金獲得固定的收入或損失的補(bǔ)償，它是一種再分配制度，它的目標(biāo)是保證物質(zhì)及勞動力的再生產(chǎn)和社會的穩(wěn)定。社會保險是社會保障體系的核心。社會保險——定義社會保險————特性強(qiáng)制性保障性互助互濟(jì)性福利性社會性儲蓄性特性工傷保險

生育保險失業(yè)保險養(yǎng)老保險社會保險醫(yī)療保險社會保險體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險——定義

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是我國政府建立和實(shí)施的社會基本醫(yī)療體系，是我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險的主體。是指勞動者因疾病需要治療時，由國家或企業(yè)向其提供必須的醫(yī)療服務(wù)的一種制度。城鎮(zhèn)企業(yè)機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會團(tuán)體民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)私營企業(yè)基本醫(yī)療保險覆蓋范圍其他城鎮(zhèn)企業(yè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險——覆蓋范圍目錄12城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費(fèi)用城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用3城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險

個人自付部分

社保基金

支付范圍

個人自付部分門診醫(yī)療費(fèi)用門診起付線門診封頂線城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險——支付圖示個人自付部分社保支付部分石家莊職工醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)布時間：2015年06月19日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含以下）疾病種類

三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

市屬三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

普通病起付標(biāo)準(zhǔn)13001000900700報(bào)銷比例80%85%90%年報(bào)限額在職職工1500退休人員2500慢性病

慢性?。?5種）和普通病共設(shè)一個起付標(biāo)準(zhǔn)；慢性病門診支付比例按普通病門診醫(yī)療費(fèi)的支付比例執(zhí)行；慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)的年度限額按病種分兩類，分別為1500元和2500元；患有兩種以上慢性病的，年度支付限額就高計(jì)算，限額不累計(jì)。高血壓、冠心病、慢性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病、重性精神病、股骨頭壞死、肺結(jié)核限額為每人每年1500元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性腎衰竭、再生障礙性貧血、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡限額為每人每年2500元。

急診搶救病種急診搶救病種門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，按住院費(fèi)的支付辦法執(zhí)行，急診搶救病種目錄由市人社部門制定。特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，按二級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)的支付辦法執(zhí)行。特殊病種的認(rèn)定、就醫(yī)管理等具體辦法由市人社部門制定。單眼白內(nèi)障病種門診超聲乳化加人工晶體置入單眼白內(nèi)障病種門診超聲乳化加人工晶體置入醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按住院費(fèi)的支付辦法執(zhí)行；各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行限額結(jié)算辦法，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例2000元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例2100元?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付職工甲類傳染病（鼠疫、霍亂）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付職工甲類傳染?。ㄊ笠摺⒒魜y）的醫(yī)療費(fèi)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付丙型肝炎抗病毒治療基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付丙型肝炎抗病毒治療門診醫(yī)療費(fèi)的管理辦法，由市人社部門制定。

個人自付

個人自付大額醫(yī)療費(fèi)用保險支付范圍社?；鹬Ц斗秶?/p>

個人自付

個人自付

住院起付線住院封頂線大額封頂線住院醫(yī)療費(fèi)用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險——支付圖示個人自付部分社保支付部分大額部分石家莊職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)布時間：2015年09月15日醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級石家莊市費(fèi)用段及報(bào)銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額10萬以下支付限額10萬以上在職職工退休員工在職職工退休員工在職職工退休員工一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)40030090%92%92%92%二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60050085%88%89%92%市屬三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80070083%86%87%90%三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100090080%83%84%87%備注（一）職工在一個年度內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，第二次及以后住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)在所就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低30%，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不低于300元。（二）職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院醫(yī)療費(fèi)未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，不視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結(jié)算時間確定本次住院的結(jié)算年度。

（三）職工采用《河北省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目范圍》規(guī)定的支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)個人先自付10%（腎透析5%）；使用《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類目錄藥品的醫(yī)療費(fèi)個人先自付5%；使用單價在1000元及以上的一次性醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)個人先自付20%，其余部分由個人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)，有限價的，實(shí)行限價支付，超出部分個人自付。

（四）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付常駐外地在職職工和易地安置退休人員的醫(yī)療費(fèi)，按本辦法規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、用藥范圍等執(zhí)行。

（五）轉(zhuǎn)往石家莊市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，執(zhí)行三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，個人負(fù)擔(dān)比例在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高4個百分點(diǎn)。

（四）按結(jié)算年度計(jì)算(結(jié)算年度是指上年的12月26日至當(dāng)年的12月25日)，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的限額為20萬元。限額需要調(diào)整時，由市人社部門會同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行

團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險個人自付部分如何解決？例：某退休參保人員今年首次住三級醫(yī)院，住院總費(fèi)用20000元，其中住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個人自理（自付）的金額為1000元（是指乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負(fù)擔(dān)部分和基本醫(yī)療保險范圍外的費(fèi)用）。該參保人按醫(yī)保政策個人需承擔(dān)多少？1、住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個人自理（自付）部分為1000元需個人全部承擔(dān)；2、三級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：900元3、基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費(fèi)用個人需承擔(dān)：（20000-1000-900）*17%=3077元；綜上，該參保人員此次住院個人需承擔(dān)1000+900+3077=4977元“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位的實(shí)際情況為勞動者建立補(bǔ)充險”——《中華人民共和國勞動法》第七十五條“統(tǒng)籌基本和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決?！?/p>

——國發(fā)[1998]44號文件《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》補(bǔ)充醫(yī)療保險——政策支持“加快保險業(yè)改革發(fā)展，鼓勵和引導(dǎo)人們?nèi)罕妳⒓由虡I(yè)養(yǎng)老、健康等保險，對完善社會保障體系，提高全社會保障水平，擴(kuò)大居民消費(fèi)需求，實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)穩(wěn)定與和諧，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。”

——（國發(fā)【2006】23號）《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》“……為在本企業(yè)任職或者受雇的全體員工支付的補(bǔ)充養(yǎng)老保險費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，分別在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時準(zhǔn)予扣除……?！?/p>

——財(cái)政部關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險費(fèi)醫(yī)療保險費(fèi)的通知財(cái)稅[2009]27號補(bǔ)充醫(yī)療保險——政策支持

2014年8月、11月《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》