彌漫性軸索損傷的治療進(jìn)展

彌漫性軸索損傷的治療進(jìn)展第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日致傷原因常見原因交通傷：占69%。頭顱處于運(yùn)動中，腦組織易受到剪應(yīng)力作用，且可多次致DAI。墜落傷或打擊傷，占18%。直接或間接暴力所致的頭部揮鞭樣損傷。如銳器傷等則少見。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日病理特征與DAI模型DAI傷后早期數(shù)小時至數(shù)天出現(xiàn)彌漫的軸索變性，腫脹崩解和軸索回縮。常規(guī)病理HE染色能發(fā)現(xiàn)軸索回縮球,但免疫組化技術(shù)或銀染色方法檢出率更高。Gentleman等采用高度敏感性的β-淀粉前體蛋白免疫組化檢測法,研究致死性頭傷腦切片,發(fā)現(xiàn)幾乎均有DAI存在,反映了DAI的嚴(yán)重性和廣泛性。顱腦損傷后晚期軸索出現(xiàn)沃勒變性和微膠質(zhì)星狀物形成,腦白質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)大形成腦積水。

DAI易累及胼胝體、腦干背外側(cè)、大腦皮質(zhì)下白質(zhì)和小腦上下腳,白質(zhì)和灰質(zhì)交界處是剪應(yīng)力作用下的易損區(qū)。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日損傷機(jī)制一、胼胝體損傷的機(jī)制：過去曾認(rèn)為是頭頂受力，大腦鐮邊緣對之切割引起?，F(xiàn)已清楚此種損傷常見于車禍，頭顱突然受迎面損傷時，雙大腦半球隨重力突然向前移動，由雙側(cè)側(cè)方牽拉（lateralstretching），使胼胝體撕裂傷，或由于胼胝體在受傷的瞬間背腹變平（dorsoventralflatterning）而損傷，若一側(cè)半球移動快于對側(cè)，胼胝體易有偏心性出血，之后胼胝體變薄，此種損傷常涉及臨近中線結(jié)構(gòu)如穹隆、扣帶回、透明隔、尾狀核頭部和丘腦背側(cè)損傷。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日剪切力導(dǎo)致的大腦鐮旁、鐮下組織、胼胝體損傷第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日損傷機(jī)制二、橋腦頭端背側(cè)即小腦上腳：此部腦干的出血性壞死，過去也曾認(rèn)為是小腦幕切跡對腦橋的撞擊。事實(shí)上，頭部旋轉(zhuǎn)的側(cè)向暴力會立即拉長大腦小腦間的聯(lián)絡(luò)部，上腦干、特別是小腦上腳背側(cè)最常見受累，導(dǎo)水管下端周圍、大腦腳蓋部的背部和中部、內(nèi)側(cè)縱束和皮質(zhì)脊髓束均見病損，重者尚伴有小腦和半卵圓中心的軸索損傷性變化。第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日上腦干、特別是小腦上腳背側(cè)最常見受累。第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日損傷機(jī)制三、灰、白質(zhì)交界區(qū)廣泛損傷的機(jī)理：由于灰白質(zhì)包括基底節(jié)（灰質(zhì)團(tuán)）結(jié)構(gòu)的不同密度，即不同的堅(jiān)韌性或與白質(zhì)的不一致（不均勻）性在旋轉(zhuǎn)性暴力快速移動中，由于應(yīng)力的不同，在灰白質(zhì)交界和底節(jié)區(qū)，肉眼或CT見到伴發(fā)毛細(xì)血管撕裂（出血）的軸索傷，也常見于廣泛傳導(dǎo)的白質(zhì)，輕者僅見于矢旁區(qū)，重者也見于小腦的皮質(zhì)下，更輕者僅見于電鏡下。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日剪切力后在灰白質(zhì)交界和基底節(jié)區(qū)見挫傷灶。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、主要臨床表現(xiàn)為傷后的即刻昏迷，并呈持續(xù)狀態(tài)，昏迷時間較長，且恢復(fù)較慢或不完全，一般無中間清醒期。2、昏迷的患者往往長期處于去腦強(qiáng)直狀態(tài)、植物狀態(tài)或癡呆。3、瞳孔可無改變，也可表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，光反射減弱或消失，或眼睛向四周凝視等。4、GCS評分低的患者常有瞳孔改變。5、DAI的病人雖然臨床癥狀很重，但有相當(dāng)一部分病例無顱內(nèi)壓增高癥。6、DAI單獨(dú)存在時較少，往往并發(fā)其他一些改變，如可并發(fā)顱骨骨折，急性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血及基底節(jié)區(qū)血腫等。也有學(xué)者認(rèn)為所謂腦干損傷實(shí)際上是DAI的一部分，而不是一種獨(dú)立病癥。第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日影像學(xué)表現(xiàn)CT、MRI不能直接發(fā)現(xiàn)軸索損傷，但是這種軸索剪切性損傷常伴有軸索腫脹、扭曲、斷裂及小血管剪切性損傷、淤血、出血、間質(zhì)水腫等改變。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)這些伴隨的改變，尤其是多發(fā)彌漫性或在特定部位（胼胝體、腦干、皮層下等）的病變，往往提示DAI，但病灶大小、多少不一定與軸索損傷范圍和程度完全平行。第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日影像學(xué)表現(xiàn)——主要CT表現(xiàn)1、輕型的DAI在CT上可無明顯異常所見，往往多顯示為正常。2、大腦半球白質(zhì)、尤其是在灰－白質(zhì)和神經(jīng)核－白質(zhì)交界，以及胼胝體、腦干或小腦有非占位性出血灶（即：有單發(fā)或多發(fā)的小圓形或橢圓形（直徑＜2cm）局部無明顯占位效應(yīng)的出血灶）。3、腦室內(nèi)或腦室旁的出血；4、彌漫性腦腫脹；5、腦池及蛛網(wǎng)膜下腔出血；6、DAI晚期患者顯示腦室擴(kuò)大、多發(fā)軟化灶，腦萎縮及脫髓鞘性改變。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日CT診斷DAI的標(biāo)準(zhǔn)：Cordobes和Levin等提出CT診斷DAI的標(biāo)準(zhǔn)：位于大腦皮--髓質(zhì)交界處、神經(jīng)元核團(tuán)和白質(zhì)交界處、胼胝體、腦干或小腦的單發(fā)或多發(fā)無明顯占位效應(yīng)的出血灶（一般直徑小于2cm）。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日DAI在CT上見大腦半球白質(zhì)、腦干有非占位性出血灶（即：有單發(fā)或多發(fā)的小圓形或橢圓形（直徑＜2cm）局部無明顯占位效應(yīng)的出血灶）。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日DAI早期在CT上見基底節(jié)區(qū)有單發(fā)的橢圓形（直徑＜2cm）局部無明顯占位效應(yīng)的出血灶，4天后周圍水腫加重時出現(xiàn)占位效應(yīng)。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日影像學(xué)表現(xiàn)——主要MRI表現(xiàn)DAI病灶形態(tài)在MRI表現(xiàn)為卵圓形0.5cm至數(shù)公分的順纖維方向發(fā)展的特點(diǎn)，常在灰白質(zhì)交界或大的白質(zhì)纖維如放射冠、內(nèi)囊后肢、胼胝體、腦干等的長束處多見，并有周邊較中央小的趨勢，MRI有矢狀、冠狀和軸位的三維成像，于不同頭位才能見其全貌。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日MRI有矢狀、冠狀和軸位的三維成像，于不同頭位才能見其全貌。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日影像學(xué)表現(xiàn)——主要MRI表現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T1加權(quán)像不如T2加權(quán)像敏感。DAI患者可于T2加權(quán)像見到單側(cè)或雙側(cè)大腦皮層下區(qū)或白質(zhì)區(qū)有單發(fā)或多發(fā)類圓形或有規(guī)則混雜信號或高信號影，無占位效應(yīng)或輕度占位效應(yīng)，灰--白質(zhì)界限模糊。嚴(yán)重者可見在胼胝體、腦干、基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)出現(xiàn)損傷灶，表現(xiàn)為不規(guī)則T2延長區(qū)及出血性改變，另外還可見有彌漫性腦腫脹性改變，表現(xiàn)為腦溝、腦裂消失，側(cè)腦室及第三腦室縮小。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日T2加權(quán)像見到單側(cè)或雙側(cè)大腦皮層下區(qū)或白質(zhì)區(qū)有單發(fā)或多發(fā)類圓形或有規(guī)則混雜信號或高信號影，嚴(yán)重者可見在胼胝體、腦干區(qū)出現(xiàn)損傷灶。第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日MRI診斷DAI的標(biāo)準(zhǔn)：目前對于急性期DAI的MRI診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Gentry等提出的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在T2加權(quán)像上可見皮層下及腦白質(zhì)等部位單發(fā)或多發(fā)小片狀高信號影，以及胼胝體和（或）腦干的損傷。DAI病灶在DWI上為明顯高信號，T2Flair呈稍高信號或高信號。DWI高信號甚至可以持續(xù)至亞急性期典型病變表現(xiàn)為胼胝體及內(nèi)囊等部位的DWI高信號、T2Flair高信號區(qū)域第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日非出血性DAI女，5歲，車禍傷22h，非出血性DAI，圖1T1WI圖2T2WI圖3DWI第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日M，18y，車禍致頭部創(chuàng)傷后從以上兩個層面不同序列圖像對比可見，DWI上可見雙側(cè)腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)斑片狀高信號，而T2Flair，T2WI及GRE都未見顯示第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日出血性DAI男，17歲，車禍傷7d，出血性DAI。根據(jù)出血的時間不同病灶在T1WI及T2WI顯示不同的信號。亞急性期顯示為T1WI及T2Flair上高信號。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日M，17y，車禍致頭部創(chuàng)傷患者。DWI可見雙側(cè)半卵圓中心、放射冠及胼胝體多發(fā)高信號，在T2WI上呈模糊片狀稍高信號。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日11y，F(xiàn)，車禍外傷3天后MR：DWI(a和b)可見穹窿和胼胝體壓部有異常高信號ADC圖(c)可見胼胝體壓部低信號。冠狀T2Flair（d和e）可見胼胝體壓部高信號。左顳葉內(nèi)側(cè)可見局部腦挫傷。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日DAI的MRI與CT影像比較：DAI包括非出血性病變和伴發(fā)的小出血病灶2部分。非出血性彌漫性軸索損傷在MRI有T1加權(quán)的低信號，T2加權(quán)的高信號，較CT的對比鮮明得多。Gentry報(bào)道MRI對非出血性疾病灶有更高的敏感性，其檢出率在T2為93.3％，T1為67.6％，CT只有17.7％。出血性DAI的檢出率T2為92.5，T1為87.1%，CT為89.8%，但CT于急性出血更為清晰，而MRI的T2于傷后頭4天及T1于4天后更易于檢出。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MRI在對DAI病灶的范圍、程度及顯示陽性征象的時間上明顯優(yōu)于CT，MRI可提供更多CT無法觀察到的征象，在診斷腦實(shí)質(zhì)的觀察上，更是CT無法比擬的。但對于硬膜外血腫及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫的診斷上CT優(yōu)于MRI。所以把CT與MRI結(jié)合起來急性DAI影像表現(xiàn)分析，才能提供一個更準(zhǔn)確、更完美的診斷方法。第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日DAI分型(級)多采用Adams分型:

Ⅰ級：大腦半球/胼胝體/腦干以及小腦出現(xiàn)DAI,但無其他病理改變Ⅱ級：胼胝體出現(xiàn)局灶性出血壞死Ⅲ級：腦干出現(xiàn)局灶性出血壞死(一般在小腦腳之上)。Levi根據(jù)患者GCS評分和瞳孔改變,把DAI分為Ⅳ級:Ⅰ級：GCS11～15分Ⅱ級：GCS6～10分Ⅲ級：GCS3～5分但無瞳孔改變Ⅳ級：GCS3～5分伴瞳孔改變Lewis據(jù)據(jù)昏迷時間分為三型輕型：昏迷6～24小時中型：昏迷>24小時但無明顯腦干體征重型：昏迷很長時間且處于去皮層狀態(tài)等第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日美國創(chuàng)傷性昏迷數(shù)據(jù)庫國立研究中心根據(jù)首次CT表現(xiàn)進(jìn)行腦損傷的分類

分類定義Ⅰ型彌漫性軸索損傷無明顯的顱內(nèi)病理改變Ⅱ型彌漫性軸索損傷腦池存在，中線移位0~5mm和或高密度或混合密度病變不大于25ml，包括碎骨片和異物。Ⅲ型彌漫性軸索損傷腦池受壓或消失，中線移位0~5mm；高密度或混合密度病變不大于25mlⅣ型彌漫性軸索損傷中線移位大于5mm；高密度或混合密度病變不大于25ml。第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日Levi改良DAI分型標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后

分類昏迷時間GCS評分姿勢異常瞳孔異常CT預(yù)后%腦池中線出血好植死DAIⅠ型6~24小時11~15分（-）（-）正常劇中無279.69.6DAIⅡ型24~72（幾天~幾周）6~10分少量強(qiáng)直（-）變化不大位移＜5mm多小灶可IVH8.511.313.5DAIⅢ型＞72（數(shù)周~數(shù)月）3~6分去皮層強(qiáng)直可能腦疝受壓或消失可能雙側(cè)DBSDBSSHAIVH3.322.934.0DAIⅣ型周、月以上（植物、至死亡）3~5分（深昏迷）去腦強(qiáng)直雙側(cè)瞳孔散大，眼位不正可以無變化位移可＞5mm或不變無＞25ml的出血灶3.118.856.2第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日40y，F(xiàn)，車禍后頭部受傷。CT上見輕度腦挫傷。診斷為輕度腦損傷第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日該患者傷后出現(xiàn)昏迷，行頭部MR檢查，可見額部皮質(zhì)下出血灶、胼胝體后部出血及腦干上端背外側(cè)水腫，診斷為重度DAI第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日DAI的治療進(jìn)展一、常規(guī)治療方案：1、重型顱腦損傷患者的現(xiàn)代處理首先應(yīng)置于加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、密切觀察病情，對呼吸、顱內(nèi)壓、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、出入量及生命體征等進(jìn)行監(jiān)護(hù)和動態(tài)觀察。2、保持呼吸道通暢，一旦出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥，應(yīng)立即行氣管切開，早期應(yīng)用呼吸機(jī)，定期檢測血?dú)夥治?，維持腦組織氧濃度，使腦組織免受繼發(fā)性損害。3、常規(guī)應(yīng)用止血劑、抗生素和促神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物；4、適當(dāng)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，防止水和電解質(zhì)紊亂，靜脈應(yīng)用胰島素，降低高血糖；第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日5、控制腦水腫，根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度給與脫水藥物，傷后早期可應(yīng)用大劑量激素；6、對傷后無腦干功能衰竭的患者，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一側(cè)大腦半球腫脹或水腫，中線結(jié)構(gòu)明顯移位的患者采取去骨瓣減壓治療，以緩解顱內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害；7、腦保護(hù)治療包括使用鈣離子拮抗劑，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、冬眠和抗癲癇藥物等；8、積極的防治并發(fā)癥，如肺部、尿路、顱內(nèi)及全身感染，包括細(xì)菌和真菌感染；呼吸功能衰竭，