顱腦疾病病人的護理2

本章主要內(nèi)容第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護理第二節(jié)顱腦損傷病人的護理一.頭皮損傷二.顱骨損傷三.腦損傷第三節(jié)顱內(nèi)腫瘤病人的護理第一頁，共九十一頁。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高和腦疝病人的護理一、疾病概要1.顱內(nèi)壓（ICP）：顱腔內(nèi)容物對顱腔壁的壓力（1）顱腔有顱骨圍成，顱縫閉合后容積是固定的容積：成人1400~1500ml（2）顱腔內(nèi)容物腦組織：80～90%腦脊液：10%血液：2～11%第二頁，共九十一頁。2.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)正常人顱腦內(nèi)容物的體積=顱腔容積顱腔中任何一項內(nèi)容物體積和量的增加，均會導(dǎo)致另兩項內(nèi)容物的縮減以維持正常的顱內(nèi)壓。腦組織：幾乎無調(diào)節(jié)作用腦脊液：重要因素（調(diào)節(jié)能力10%）血液：通過血管舒、縮，調(diào)節(jié)迅速（3%）第三頁，共九十一頁。3.顱內(nèi)壓正常值：成人：0.7-2.0kPa70-200mmH2O兒童：0.5-1.0kPa50-100mmH2O4.顱內(nèi)壓增高成人顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kpa以上，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫等臨床表現(xiàn)的一種綜合征。第四頁，共九十一頁。5.病因（1）顱腔內(nèi)容物的體積增大

腦組織—腦體積增加：腦水腫最常見腦脊液—生成過多或吸收減少：腦積水血液—腦血流增加：二氧化碳蓄積、高碳酸血癥（2）顱內(nèi)占位性病變:血腫、腫瘤、膿腫、寄生蟲（3）顱腔的容積縮小:先天性畸形，如狹顱癥或凹陷性骨折第五頁，共九十一頁。6.發(fā)病機制（1）腦血流量減少，腦組織缺血缺氧：顱內(nèi)壓增高→腦血流量減少→腦組織缺血缺氧→加重腦水腫→ICP↑↑（2）腦疝：ICP↑↑→顱內(nèi)分腔壓力不均衡→腦組織移位（高壓移向低壓）→腦疝腦疝：腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，壓迫腦干、血管和神經(jīng)而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病變。第六頁，共九十一頁。二、護理評估

（一）健康史1.詢問病史，初步判斷病因2.評估有無其它系統(tǒng)疾病3.詢問癥狀，病情進展及治療等情況第七頁，共九十一頁。（二）身體狀況1.顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫（1）頭痛：最常見癥狀①早晚較重，多為脹痛或撕裂痛②多位于前額、顳部③疼痛程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重④當(dāng)?shù)皖^、彎腰、咳嗽、用力時可加重。（2）嘔吐：①呈噴射狀②可伴有惡心③與進食無關(guān)④嘔吐后頭痛可有所緩解（3）視神經(jīng)盤水腫：客觀體征檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失、視網(wǎng)膜靜脈怒張。此多見于慢性顱內(nèi)壓增高。第八頁，共九十一頁。顱內(nèi)壓增高三主征第九頁，共九十一頁。2.意識障礙：進行性意識障礙甚至昏迷。3.生命體征變化：代償期有典型的變化，二慢一高：BP↑、P↓、R↓4.腦疝第十頁，共九十一頁。腦疝顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均衡腦組織移位（高壓側(cè)向低壓側(cè)）疝出的腦組織壓迫重要結(jié)構(gòu)或生命中樞第十一頁，共九十一頁。常見類型：小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c、b第十二頁，共九十一頁。(1)小腦幕切跡疝：顳葉溝回疝發(fā)生機制：小腦幕上方壓力增高，使位于幕上方的顳葉海馬回、鉤回下移進入小腦幕裂孔下方，壓迫中腦的動眼神經(jīng)纖維和錐體束纖維。臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高三主征進行性意識障礙：嗜睡－淺昏迷－深昏迷壓迫癥狀：患側(cè)瞳孔先縮小然后散大生命體征改變：BP下降、P快弱、R淺而不規(guī)則錐體束征：對側(cè)肢體偏癱、病理征陽性第十三頁，共九十一頁。常見類型：枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）e第十四頁，共九十一頁。(2)枕骨大孔疝：小腦扁桃體疝發(fā)生機制：小腦扁桃體、延髓經(jīng)枕骨大孔被擠入椎管中臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛，以枕后部疼痛明顯，頻繁

嘔吐、頸項強直或強迫體位。生命體征改變發(fā)生較早瞳孔變化及意識障礙出現(xiàn)較晚當(dāng)延髓呼吸中樞受壓時，早期即可突發(fā)呼吸驟停第十五頁，共九十一頁。（三）心理-社會狀況煩躁不安、焦慮、緊張（四）輔助檢查CT掃描：目前門診的首選檢查措施MRI腦血管造影頭顱X線攝片（主要用于診斷顱骨骨折）腰椎穿刺：顱內(nèi)壓明顯增高時禁忌，避免腦疝第十六頁，共九十一頁。（五）治療原則1.去除病因：最根本和最有效的方法。2.對癥治療：降低顱內(nèi)壓（1）脫水治療：1）限制入液體量：1500-2000ml/d，等滲鹽水不

超過500ml，尿量不少于600ml，控制滴速。2）脫水：20%甘露醇靜滴3）利尿藥：呋塞米靜推第十七頁，共九十一頁。（五）治療原則（2）腎上腺糖皮質(zhì)激素治療：地米、潑尼松能改善血腦屏障的通透性，減少腦脊液生成。（3）過度換氣：降低PaCO2，增加氧分壓，使腦血

管收縮，減少腦血流量。（4）冬眠低溫療法：降低耗氧量，減少腦血流量。（5）腦脊液外引流或分流：側(cè)腦室引流第十八頁，共九十一頁。三、護理診斷1.急性疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.腦組織灌注量改變與腦血流量下降有關(guān)3.有受傷的危險與視力障礙、肢體活動障礙等有關(guān)4.潛在并發(fā)癥腦疝等第十九頁，共九十一頁。四、護理措施

1.一般護理（1）病情觀察：生命體征、意識、瞳孔等。（2）體位：床頭抬高15°-30°的斜坡位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。（3）給氧。（4）飲食與補液：神志清醒者普食，限制鈉鹽攝入量。頻繁嘔吐者應(yīng)禁食，以防吸入性肺炎，予以靜脈輸液控制液體攝入量和輸液速度。第二十頁，共九十一頁。2.腦疝的急救與護理（1）迅速建立靜脈通道，及早快速使用20%甘露醇，留置尿管，記錄尿量。（2）保持呼吸道通暢并給氧。（3）緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備。（4）備好腦室穿刺引流物品。第二十一頁，共九十一頁。

3.病情觀察：生命體征、意識、瞳孔和肢體功能等。第二十二頁，共九十一頁。第二十三頁，共九十一頁?；杳栽u分=睜眼反應(yīng)+

語言反應(yīng)+運動反應(yīng)

最高15分

——表示意識清醒＜8分——昏迷

最低3分第二十四頁，共九十一頁。4.治療配合（1）脫水療法的護理：

首選20%甘露醇、速尿。（2）激素治療的護理：藥物：地塞米松、氫化可的松、潑尼松等。護理：防止感染和應(yīng)激性潰瘍。第二十五頁，共九十一頁。（3）冬眠低溫療法的護理作用：應(yīng)用藥物和物理方法降低體溫，以降低腦耗氧量和代謝，減少腦血流量，減輕腦水腫。適應(yīng)癥：嚴(yán)重腦水腫、中樞性高熱病人禁忌癥：全身衰竭、休克、嚴(yán)重心血管功能不良者老人和兒童慎用藥物：氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶第二十六頁，共九十一頁。護理：1）密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)的變化。2）先用藥物控制冬眠深度，再用物理降溫。3）降溫速度以每小時降溫1℃為宜，下降至肛溫32℃-34℃為理想，治療期間應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，以防各種并發(fā)癥，如肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷、壓瘡等。4）治療時間為3-5d，停止治療時，應(yīng)先停物理降溫再停冬眠藥物。第二十七頁，共九十一頁。（4）預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護理1）臥床休息：避免彎腰、低頭及用力活動，穩(wěn)定情緒。2）保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物；意識不清及咳痰困難者及早氣管切開。3）避免劇烈咳嗽和用力排便：預(yù)防及治療感冒、咳嗽，高纖維素飲食；便秘者勿用力排便，可給緩瀉劑或低壓小劑量灌腸，禁高壓大量灌腸。4）控制癲癇發(fā)作：遵醫(yī)囑定時、定期給藥。第二十八頁，共九十一頁。（5）對癥護理高熱病人：給予有效降溫。頭痛病人：遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。意識不清病人：做好基礎(chǔ)護理。躁動病人：不可強行約束，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。第二十九頁，共九十一頁。（6）腦室引流的護理腦室引流：是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外，是降低顱內(nèi)壓的重要措施。護理要點：1）妥善固定：病人手術(shù)返回病房后，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。第三十頁，共九十一頁。2）控制引流速度和量：每日引流量不超500ml。3）保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊；若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動，表明引流管通暢；阻塞時，可向外擠壓或用注射器抽吸，不可注入生理鹽水，以免腦脊液循環(huán)受阻或引發(fā)腦疝。4）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日更換引流/袋，應(yīng)先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內(nèi)。注意保持整個裝置無菌。第三十一頁，共九十一頁。5）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀：正常腦脊液無色透明,手術(shù)后1~2天可略呈血性，以后變淡并轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內(nèi)出血，要告知醫(yī)生采取措施處理。引流時間一般不超過5-7日，否則有發(fā)生顱內(nèi)感染可能。感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，同時病人有全身感染表現(xiàn)。第三十二頁，共九十一頁。6）拔管：引流時間一般1-2周，開顱手術(shù)后腦室引流管一般放置3-4天，待腦水腫逐漸消失，顱內(nèi)壓開始降低時，可考慮拔管。此前應(yīng)試行抬高或夾閉引流管24h，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時，要及時通知醫(yī)生并降低引流瓶（袋）或開放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應(yīng)告知醫(yī)生處理。第三十三頁，共九十一頁。5.心理護理和健康教育1.病因不明的頭痛或頭部外傷后要及時上醫(yī)院。2.顱內(nèi)壓增高的病人要注意別誘發(fā)腦疝3.指導(dǎo)病人進行學(xué)習(xí)康復(fù)的知識和技能。4.對遺留后遺癥的病人要做好心理護理。第三十四頁，共九十一頁。第二節(jié)

顱腦損傷病人的護理顱腦損傷的發(fā)生率占全身各處損傷的10%-20%，但病死率確居于首位。分類：1.頭皮損傷：最常見

2.顱骨骨折

3.腦損傷第三十五頁，共九十一頁。一.頭皮損傷病人的護理（一）概述1.頭皮的解剖頭皮分為5層：①皮層：汗腺、毛囊、血管豐富，易致出血。②皮下組織：內(nèi)有神經(jīng)、血管、淋巴管。③帽狀腱膜層：致密堅厚，富有張力。④帽狀腱膜下層：是潛在間隙。⑤骨膜：按骨塊形成，不完整，血腫易局限。

連接緊密不易分離，臨床稱“頭皮”第三十六頁，共九十一頁。2.頭皮損傷分類第三十七頁，共九十一頁。（二）身體狀況及治療原則1.頭皮血腫：多因鈍器傷引起血管破裂所致，按血腫部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫（1）皮下血腫位于皮層與帽狀腱膜之間，二者連接緊密，血腫不易擴散、范圍較局限局部腫脹、觸之有凹陷感體積小、張力大，壓痛明顯處理：小的血腫無需處理早期冷敷，24-48h后熱敷第三十八頁，共九十一頁。（2）帽狀腱膜下血腫位于帽狀腱膜和骨膜間的疏松結(jié)締組織內(nèi)，血腫易擴展，較大，可蔓延至整個腱膜下層觸診有波動感處理：穿刺抽血，加壓包扎第三十九頁，共九十一頁。第四十頁，共九十一頁。（3）骨膜下血腫位于骨膜和顱骨外板間，多由骨折引起由于骨膜在顱縫處附著牢固，血腫范圍常不超過顱縫，張力大處理：密切觀察有無并發(fā)癥額骨頂骨枕骨第四十一頁，共九十一頁。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫三種頭皮血腫第四十二頁，共九十一頁。三種頭皮血腫的臨床特征血腫類型臨床特點皮下血腫

血腫體積小、張力大、壓痛明顯帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力小，波動感明顯骨膜下血腫

血腫范圍不超過顱縫，張力大，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折第四十三頁，共九十一頁。2.頭皮裂傷特點：血管豐富，出血多可致失血性休克。病因：鈍器或銳器打擊所致頭皮組織斷裂，常伴有顱骨骨折或腦損傷。處理：加壓包扎止血，24h內(nèi)清創(chuàng)縫合。第四十四頁，共九十一頁。3.頭皮撕脫傷：最嚴(yán)重病因：頭皮受到強烈牽扯，自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫。特點：損傷重、出血多，可因出血和疼痛導(dǎo)致休克。處理：加壓包扎止血，抗休克，保護好撕脫的頭皮，

爭取6-8h內(nèi)清創(chuàng)植皮。第四十五頁，共九十一頁。（三）護理診斷1.疼痛與頭皮損傷有關(guān)2.組織完整性受損與頭皮損傷有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：感染、休克等第四十六頁，共九十一頁。（四）護理措施1.病情觀察：密切觀察生命體征、瞳孔和神志變化；注意有無顱骨骨折、腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。2.防治休克：快速補充血容量，給予吸氧，鎮(zhèn)痛。3.預(yù)防感染按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。4.手術(shù)的護理：手術(shù)前做好準(zhǔn)備工作；手術(shù)后要注意創(chuàng)面有無滲血、疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。第四十七頁，共九十一頁。二.顱骨骨折病人的護理（一）概述1.定義：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。2.分類：按骨折部位：顱蓋骨折、顱底骨折按骨折形態(tài)：線形骨折、凹陷性骨折按骨折是否與外界相通：開放性骨折、閉合性骨折第四十八頁，共九十一頁。顱蓋骨折顱底骨折第四十九頁，共九十一頁。（二）護理評估1.健康史2.身體狀況及處理原則（1）顱蓋骨折：線性骨折：常合并頭皮損傷，局部腫脹、疼痛，X線

可以確診。處理：臥床休息，對癥處理，注意有無顱內(nèi)血腫。凹陷性骨折：可捫及下陷區(qū)，常引起顱內(nèi)壓升高或腦組織受壓癥狀，X線或CT可協(xié)助診斷。處理：無癥狀者可不處理，有壓迫癥狀者或凹陷直徑

超過3cm，深度超過1cm要手術(shù)。第五十頁，共九十一頁。2.顱底骨折

常為線性骨折，因硬腦膜與顱骨連接緊密，故顱底骨折時易撕裂硬腦膜，產(chǎn)生腦脊液漏，成為開放性骨折。骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下出血熊貓眼征鼻或口腔嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩乳突部或咽粘膜下鼻、耳漏面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩乳突后、枕下區(qū)無少見診斷：CT，主要看臨床表現(xiàn)（腦脊液漏）處理：重點預(yù)防顱內(nèi)感染，腦脊液漏超過1月時，手術(shù)

修補硬腦膜，應(yīng)用TAT、抗生素預(yù)防感染。

第五十一頁，共九十一頁。顱前窩骨折的表現(xiàn)第五十二頁，共九十一頁。顱中窩骨折的表現(xiàn)第五十三頁，共九十一頁。（三）護理診斷1.疼痛與損傷有關(guān)2.有感染的危險與腦脊液外漏有關(guān)。3.知識缺乏缺乏有關(guān)顱骨骨折護理和康復(fù)知識4.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等第五十四頁，共九十一頁。（四）護理措施1.病情觀察：生命體征、意識、瞳孔、顱內(nèi)壓增高的癥狀和肢體活動等情況。2.腦脊液外漏的護理：目的是預(yù)防顱內(nèi)感染（1）絕對臥床休息，頭部抬高15-30°,鼻漏者半坐位，耳漏患側(cè)位，促進漏口封閉。（2）保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天2次清潔消毒。（3）嚴(yán)禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗；嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管；避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便；禁忌做腰椎穿刺以防止腦脊液逆流。（4）觀察和記錄腦脊液出量。（5）及早應(yīng)用抗生素及TAT。第五十五頁，共九十一頁。一、疾病概要1.定義：腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。2.病因：暴力直接或間接作用于頭部。三.腦損傷病人的護理第五十六頁，共九十一頁。3.分類：根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：（1）原發(fā)性腦損傷：指暴力作用時立即發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷。（2）繼發(fā)性腦損傷：受傷一定時間出現(xiàn)的腦病變，如腦水腫、顱內(nèi)血腫。根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為：（1）開放性腦損傷：腦組織不與外界相通。（2）閉合性腦損傷：腦組織與外界相通，腦膜破損。4.常見的腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫第五十七頁，共九十一頁。1.腦震蕩：一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。是最常見及最輕的原發(fā)性腦損傷。臨床表現(xiàn)：（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，不超過30分鐘。（2）逆行性健忘：清醒后不能回憶受傷經(jīng)過。（3）清醒后常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。（4）神經(jīng)系統(tǒng)、腦脊液、CT檢查均無陽性體征。處理：無需特殊處理，臥床休息1-2周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。二.身體狀況及治療原則：第五十八頁，共九十一頁。2.腦挫裂傷：腦實質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷二者常并存，主要表現(xiàn)為腦水腫、出血、血腫。腦挫傷：腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整。腦裂傷：軟腦膜、血管和腦組織同時破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血。表現(xiàn)：（1）意識障礙：最突出的癥狀。傷后即可出現(xiàn)。（2）局灶性癥狀與體征：失語、偏癱等。（3）生命體征改變：“兩慢一高”（4）腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸項強直等（5）顱內(nèi)壓增高和腦疝：顱內(nèi)血腫或腦水腫（6）輔助檢查：CT和MRI第五十九頁，共九十一頁。處理：（1）非手術(shù)治療：1）臥床休息，抬高床頭15-30度。2）保持呼吸道通暢。3）營養(yǎng)支持。4）防治腦水腫，給予脫水、激素或冬眠低溫療法。5）預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。（2）腦疝跡象時手術(shù)治療。第六十頁，共九十一頁。3.顱內(nèi)血腫：最常見、最危險的繼發(fā)性腦損傷。按解剖部位分硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫按血腫形成時間分急性血腫<3d亞急性血腫<3w慢性血腫>3w第六十一頁，共九十一頁。（1）硬腦膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)①意識障礙：典型的“中間清醒期”，傷后立即出現(xiàn)原發(fā)性昏迷，之后意識逐漸清醒或好轉(zhuǎn)，一段時間后由于顱內(nèi)血腫形成、顱內(nèi)壓增高，病人再度昏迷。②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)。處理：確診后手術(shù)清除血腫。第六十二頁，共九十一頁。硬腦膜外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間第六十三頁，共九十一頁。（2）硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜間，是最常見的顱內(nèi)血腫。表現(xiàn)：傷后持續(xù)性昏迷進行性加重。少有“中間清醒期”。較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。處理：確診后手術(shù)清除血腫。第六十四頁，共九十一頁。硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間第六十五頁，共九十一頁。（3）腦內(nèi)血腫血腫位于腦實質(zhì)內(nèi)，常與硬腦膜下血腫共存。臨床表現(xiàn)：以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀。處理：經(jīng)CT確診后，手術(shù)清除術(shù)。第六十六頁，共九十一頁。腦內(nèi)血腫血腫位于腦實質(zhì)內(nèi)。第六十七頁，共九十一頁。三.心理-社會狀況焦慮、悲觀、恐懼第六十八頁，共九十一頁。【護理問題】1.意識障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.清理呼吸道無效與意識障礙，不能有效排痰有關(guān)。3.體溫過高與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與進食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝等。第六十九頁，共九十一頁?！咀o理措施】（一）急救護理1.搶救生命。2.妥善處理傷口：（1）開放性顱腦損傷，傷口局部用無菌敷料包扎，保護外露的腦組織，以免受壓。（2）盡早應(yīng)用抗生素和TAT。3.防治休克：輸液擴容，保暖。4.防治腦疝：脫水。第七十頁，共九十一頁。（二）一般護理1.體位：意識清醒無休克者抬高床頭15-30°。2.維持營養(yǎng)及體液平衡：急性期控制鈉鹽和水的攝入，昏迷或不能進食者提供營養(yǎng)支持。3.對癥護理：高熱者降溫，躁動者查明原因，切勿輕率給予鎮(zhèn)靜藥，不可強行約束，以免因過分掙扎使顱內(nèi)壓進一步增高。4.心理護理。第七十一頁，共九十一頁。（三）病情觀察1.意識：意識障礙的程度可以反映腦損傷的輕重。意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷。病人由清醒轉(zhuǎn)為昏迷或意識障礙持續(xù)加重，是顱內(nèi)壓增高或形成腦疝的表現(xiàn)。第七十二頁，共九十一頁。第七十三頁，共九十一頁。2.生命體征：（1）先測R、再測P、最后測BP。（2）注意T變化：傷后即發(fā)生高熱（中樞性高熱）

—下丘腦和腦干損傷（3）注意R、P、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢—顱內(nèi)壓升高若同時出現(xiàn)意識障礙和瞳孔的變化—腦疝第七十四頁，共九十一頁。3.瞳孔：注意形狀、大小、反射及對稱等情況。傷后一側(cè)瞳孔先縮小后散大，對光發(fā)射減弱或消失—小腦幕切跡疝雙側(cè)瞳孔時大時小，或兩次交替變化，對光反射消失，伴眼球運動障礙。—腦干損傷表現(xiàn)第七十五頁，共九十一頁。4.神經(jīng)系統(tǒng)體征（錐體束征）：注意有無肢體活動障礙、抽搐、語音情況等。原發(fā)性腦損傷—受傷當(dāng)時即刻出現(xiàn)，相對平穩(wěn)繼發(fā)性腦損傷—傷后逐漸出現(xiàn)，且呈進行性加重趨勢。5.其他頭痛、嘔吐—顱內(nèi)壓增高躁動時無脈搏增快—腦疝第七十六頁，共九十一頁。（四）減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑、激素、冬眠低溫療法等。（五）預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)用抗生素，防治顱內(nèi)感染。（六）手術(shù)前后的護理手術(shù)前2h內(nèi)備皮。手術(shù)后體位：小腦幕上開顱術(shù)后取健側(cè)或仰臥位，避免切口受壓；小腦幕下開顱術(shù)后取側(cè)臥或側(cè)俯臥位。第七十七頁，共九十一頁。

復(fù)習(xí)與思考第七十八頁，共九十一頁。治療較大帽狀腱膜下血腫的方法是：A．待其自行吸收B．用止血藥，加壓包扎C.穿刺抽血，防止感染D．切開引流，防止感染E．穿刺抽血后加壓包扎

第七十九頁，共九十一頁。出現(xiàn)小腦幕切跡疝時瞳孔變化是：A.患側(cè)瞳孔逐漸縮小B．患側(cè)瞳孔逐漸散大C.雙側(cè)瞳孔縮小D.雙側(cè)瞳孔散大E.雙側(cè)瞳孔大小不變第八十頁，共九十一頁