肺炎案例考核課件

中期考核---案例考核（一）目錄病例簡(jiǎn)介治療過(guò)程簡(jiǎn)介

出院診斷

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病例簡(jiǎn)介男性，54歲，69kg，173cm。一般情況主訴反復(fù)發(fā)熱伴陣發(fā)性咳嗽20天。

病例簡(jiǎn)介

確診高血壓6年，血壓最高達(dá)170/110mmHg，自服“纈沙坦膠囊”，血壓控制可；確診腎小球腎炎1.5年，現(xiàn)口服甲潑尼龍片16mgqd;發(fā)現(xiàn)血糖高1月余，服用瑞格列奈片0.5mgtid；血糖控制不佳。否認(rèn)心腦血管病等疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史及密切接觸史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及輸血史。既往史

病例簡(jiǎn)介家族史個(gè)人史母親患腦卒中2年，父親體健，否認(rèn)家族遺傳病史。個(gè)體商販，近3個(gè)月照顧偏癱母親，2月前有宰羊史。吸煙史20年，每天約4根，1年半前開(kāi)始戒煙，偶爾飲酒。過(guò)敏史對(duì)COSMZ過(guò)敏，對(duì)狗毛、韭菜、花生、蟑螂過(guò)敏。

病例簡(jiǎn)介

2016-10-28血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.11*10^9，NEU%81.2%、NEU9.1*10^9。2016-10-28尿常規(guī)未見(jiàn)異常2016-10-31電解質(zhì)+腎功未見(jiàn)異常2016-10-31胸部CT示考慮雙肺炎癥。2016-10-31血常規(guī)WBC12.47*10^9、NEU%89.9%、NEU11.2*10^9。檢查

病例簡(jiǎn)介

1、肺炎2、曲霉菌性肺炎？3、高血壓病4、腎小球腎炎5、糖尿病

初始診斷治療過(guò)程簡(jiǎn)介藥品名稱(chēng)用量用法頻率開(kāi)始時(shí)間停藥時(shí)間美洛西林舒巴坦鈉+0.9%生理鹽水100ml2.5givgttQ8h2016/10/312016/11/7

氨溴索+0.9%生理鹽水100ml90mgivgttqd2016/10/312016/11/14

熱毒寧+0.9%生理鹽水250ml20mlivgttqd2016/10/312016/11/14

伏立康唑+0.9%生理鹽水100ml0.2givgttbid2016/10/312016/11/7

甲潑尼龍片16mgpoqd2016/10/312016/11/14

纈沙坦膠囊80mgpobid2016/10/312016/11/14

賴(lài)氨匹林+0.9%生理鹽水4ml0.9givst2016/10/312016/10/31治療過(guò)程簡(jiǎn)介患者狀況：今晨查房，患者昨晚體溫最高39.0℃，今晨體溫36.7℃，伴咳嗽無(wú)明顯咳痰及喘憋，心腹部無(wú)異常，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：CRP>150、PCT0.11；餐后血糖11.9mmol/L,尿糖+++；真菌D<10.0Pg/ml；肝腎功能、血脂、尿常規(guī)均無(wú)異常。D2治療過(guò)程簡(jiǎn)介患者狀況：患者未再發(fā)熱，未有明顯咳嗽及咳痰，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心腹未見(jiàn)異常。輔助檢查：TSPOT:結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)-A6SFCS/2.5*10^5PBMCS,結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)-B6SFCS/2.5*10^5PBMCS。D3治療過(guò)程簡(jiǎn)介治療措施：

繼續(xù)原藥物治療方案，觀察療效。D3治療過(guò)程簡(jiǎn)介患者狀況：患者未再發(fā)熱，咳嗽、喘憋較前明顯好轉(zhuǎn)，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心腹未見(jiàn)異常。輔助檢查：

灌洗液培養(yǎng)示：一般細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)，念珠菌培養(yǎng)未生長(zhǎng)，嗜血桿菌培養(yǎng)未生長(zhǎng)。血清呼吸道感染病原體檢測(cè)：支原體、衣原體、病毒等均為陰性。D6治療過(guò)程簡(jiǎn)介患者狀況：患者發(fā)熱，體溫38.0℃，發(fā)熱時(shí)全身不適，咳嗽稍緩解。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心腹未見(jiàn)異常。輔助檢查：復(fù)查肺CT示雙肺可見(jiàn)多發(fā)斑片狀、大片狀模糊影，可見(jiàn)含氣支氣管征，氣管及段以上支氣管通暢。痰查抗酸桿菌未找到抗酸桿菌。D9治療過(guò)程簡(jiǎn)介治療措施：

1、停醫(yī)囑美洛西林舒巴坦鈉2.5g+0.9%NaCl100mlivgttq8h

伏立康唑200mg+0.9%

NaCl250mlivgttbid2、新增醫(yī)囑

萬(wàn)古霉素粉針0.5g+0.9%

NaCl100mlivgttq8h

乳酸左氧氟沙星 0.2givgtt bid D9治療過(guò)程簡(jiǎn)介患者狀況：

患者未再發(fā)熱，體溫36.5℃，訴全身不適較前緩解。查體：雙肺呼吸音粗，濕羅音較前減少，心腹未見(jiàn)異常。輔助檢查：

血常規(guī)：WBC8.15*10^9、NEU%89.6%、NEU7.3*10^9；CRP10.64mg/L；PCT<0.1ng/ml；

餐后葡萄糖15.1mmol/L；肝腎功能未見(jiàn)異常；

電解質(zhì)無(wú)異常。D12治療過(guò)程簡(jiǎn)介患者狀況：患者未再發(fā)熱，血糖