腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)課件

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)臨床應(yīng)用目的

總結(jié)我院腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)(totallyextraperitonealherniarepair,TEP)成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)技巧,為該手術(shù)的推廣普及提供借鑒。腹股溝疝是一種常見(jiàn)病，疝修補(bǔ)術(shù)多種多樣。疝外科發(fā)展經(jīng)歷了經(jīng)典的前路張力修補(bǔ)(包括Bassini、McVay、Shouldice疝修補(bǔ))、已臻成熟的無(wú)張力修補(bǔ)(包括Lichtenstein、Gilbert疝修補(bǔ))和在無(wú)張力修補(bǔ)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的腔鏡技術(shù)修補(bǔ)(經(jīng)腹腹腔鏡和腹膜外內(nèi)鏡疝修補(bǔ))三個(gè)階段。我院從2005年10月至2007年6月開(kāi)展腹腔鏡下全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（totallyextraperitoneal,TEP）92例，取得良好效果。完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(totallyextraperitoneal,TEP)TEP具體方法如下:臍部下緣偏患側(cè)切開(kāi)1cm長(zhǎng)弧形切口,左右小拉鉤掀開(kāi)偏向一側(cè),分離至腹直肌前鞘,切開(kāi)前鞘,掀開(kāi)腹直肌至后鞘,用手指沿腹直肌后鞘向下稍作分離后,插入10mmTrocar,接上氣腹機(jī)注氣,維持壓力在12～14mmHg左右,腹腔鏡直視下用腹腔鏡鏡頭分離腹膜前間隙,直視下放置另兩個(gè)5mmTrocar,位置在臍下4cm及臍與恥骨連線中下1/3處。放入分離鉗或電凝剪，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志,包括恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管和精索。直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理,如斜疝疝囊已進(jìn)入陰囊,也可完全游離疝囊，也可將精索游離后結(jié)扎切斷疝囊,遠(yuǎn)端保留不需處理。置入足夠大補(bǔ)片,覆蓋腹股溝區(qū),攤平后釘合固定。在解剖過(guò)程中若分破腹膜,應(yīng)予修補(bǔ),防止術(shù)后腸管與補(bǔ)片粘連;若腹內(nèi)漏入CO2多還可以在安全處插入氣腹針?lè)艢?以防術(shù)后不適。結(jié)果85例成功完成手術(shù),TAPP1例,TEP85例,7例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),其中2例完成疝修補(bǔ)后即時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，1例行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間56～125min,平均57min。術(shù)中出血少,無(wú)術(shù)后出血、尿潴留及感染等并發(fā)癥;疼痛輕,所有患者均未用止痛藥物,手術(shù)當(dāng)晚即離床活動(dòng)。5例出現(xiàn)陰囊氣腫;8例出現(xiàn)血清腫,其中2例穿刺抽液后消失,另6例自行吸收。住院時(shí)間2－14d,平均6d。術(shù)后1～7d出院,平均7～10d恢復(fù)正常活動(dòng)。隨訪1－19個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。我院已將TEP作為腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)的常規(guī)首選術(shù)式,取得了較好的效果,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)代疝手術(shù)要求達(dá)到修補(bǔ)術(shù)后疼痛輕,康復(fù)時(shí)間短,復(fù)發(fā)率低,并發(fā)癥少；并預(yù)防在已修補(bǔ)的原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝。不能夠耐受全身麻醉或硬膜外麻醉及氣腹者、有重度出血傾向以及時(shí)間比較長(zhǎng),估計(jì)有腸管壞死的嵌頓疝及有下腹部手術(shù)史和巨大完全性陰囊疝者,應(yīng)慎用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)后疼痛輕,無(wú)需服用鎮(zhèn)痛藥;(2)術(shù)后恢復(fù)快,一般次日即可下床活動(dòng),術(shù)后1周即可恢復(fù)正?；顒?dòng);(3)對(duì)雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝的治療最為適合。5)它是在無(wú)張力狀態(tài)下進(jìn)行修補(bǔ)的,不需強(qiáng)力縫合,不破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu),減少了損傷；(6)術(shù)后復(fù)發(fā)率低。其主要缺點(diǎn)為:(1)費(fèi)用較高,患者需要有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)；

(2)技術(shù)操作較復(fù)雜。本組有8例出現(xiàn)手術(shù)后陰囊腹股溝區(qū)血清腫,占9.4%,2例需穿刺抽液治療。本組患者術(shù)后均未注射止痛藥物，術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分明顯好于開(kāi)放組，且病人術(shù)后無(wú)腹股溝區(qū)慢性疼痛。筆者在對(duì)1例曾行一側(cè)腹腔鏡疝修補(bǔ)的患者進(jìn)行另一側(cè)開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)后觀察，發(fā)現(xiàn)開(kāi)放疝修補(bǔ)(Lichtenstein術(shù))手術(shù)后患者疼痛明顯，且持續(xù)時(shí)間也明顯延長(zhǎng)，自我感覺(jué)不如腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)順利。其它腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥,如戳口疝、內(nèi)臟血管損傷、腸梗阻等均未出現(xiàn)。為預(yù)防復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為應(yīng)（1）充分顯露恥骨肌孔，腹膜外間隙分離足夠大，完全游離疝囊，精索要充分地“腹壁化”,（2）固定補(bǔ)片，將其釘合在恥骨結(jié)節(jié)上，注意避開(kāi)死亡三角和疼痛三角（（4）防止撕裂腹膜，分離恥骨后及腹股溝后間隙,建立腹膜外“氣腹”過(guò)程中,常常遇到腹膜與腹橫筋膜間粘連,主要位于疝囊頸部、髂前上棘內(nèi)側(cè),應(yīng)注意勿撕破腹膜,否則不僅造成腹腔膨脹、壓縮腹膜外間隙,也喪失了全腹膜外的優(yōu)越性。一旦發(fā)現(xiàn)腹膜裂口,小于1.0cm者可忽略,超過(guò)1.0cm者