發(fā)熱胸痛咳嗽咳痰課件

緒論什么是診斷學？為什么要學習診斷學？第一篇常見癥狀第一節(jié)發(fā)熱★一、概念

各種原因使機體產(chǎn)熱和散熱失衡，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。正常體溫與生理變異正常體溫36～37℃生理變異24小時波動<1℃下午高于早晨劇烈運動、勞動、進餐后月經(jīng)前及妊娠期青壯年高于老年人高溫環(huán)境臨床實際：

36～37.4℃★

二、病因(一)感染性發(fā)熱

為最主要因素。各種病原體包括細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等。(二)非感染性發(fā)熱非病原體物質(zhì)引起的發(fā)熱。1.無菌壞死物質(zhì)吸收

括機械性、化學性因素所致組織損傷，如大面積燒傷、創(chuàng)傷或手術(shù)；血管栓塞或血栓形成所致心、腦等器官梗死或肢體壞死；惡性腫瘤、急性溶血等。二、病因

(二)非感染性發(fā)熱

4.皮膚散熱障礙

如廣泛性皮炎、魚鱗病及慢性心功能不全等。5.體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙

如中署、安眠藥中毒、腦出血、顱內(nèi)腫瘤或顱腦外傷等，其特點是高熱無汗6.自主神經(jīng)功能紊亂

多為低熱，常伴自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)。包括：感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。三、發(fā)生機制在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱

---致熱源性發(fā)熱外源性致熱源所致發(fā)熱內(nèi)源性致熱源所致發(fā)熱---非致熱源性發(fā)熱（一）致熱源性發(fā)熱

1、外源性致熱源（exogenouspyrogen)外源性致熱源：微生物病原體及其產(chǎn)物、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇物質(zhì)、多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等發(fā)熱機制：外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核-吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源

三、發(fā)生機制

（二）非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損如外傷、出血、炎癥引起產(chǎn)熱過多的疾病如甲亢、癲癇引起散熱減少的疾病如心衰、皮膚病四、臨床表現(xiàn)★

（一）

臨床分度以口溫為例低熱中等度熱高熱超高熱37.3~38°C38.1~39°C39.1~41°C41°C以上臨床實際：腋溫37.5～38℃四、臨床表現(xiàn)（二）發(fā)熱的臨床經(jīng)過與特點1.體溫上升期臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白、無汗，畏寒或寒戰(zhàn)，伴全身疲乏不適、肌肉酸痛。

驟升型：寒戰(zhàn)、驚厥，如瘧疾、敗血癥、肺炎、流感、急性腎盂腎炎、輸液或藥物反應(yīng)等；

緩升型：如傷寒、結(jié)核病等。四、臨床表現(xiàn)（二）發(fā)熱的臨床經(jīng)過與特點3.體溫下降期臨床表現(xiàn)為皮膚潮濕多汗。

驟降型：如瘧疾、急性腎盂腎炎、肺炎及輸液反應(yīng)等；緩降型：如傷寒、風濕熱等。四、臨床表現(xiàn)★（三）熱型

即不同形態(tài)的體溫曲線。1.稽留熱體溫在39-400C以上水平持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動范圍不超過10C。見于傷寒、大葉性肺炎?！铮ㄈ嵝?/p>

2.弛張熱體溫在390C以上，24h體溫差可達20C以上，但都高于正常水平。見于敗血癥、嚴重化膿性感染、風濕熱、重癥肺結(jié)核。四、臨床表現(xiàn)（三）熱型

4.回歸熱體溫急驟上升達390C以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此現(xiàn)律地交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病等。四、臨床表現(xiàn)（三）熱型

5.波狀熱體溫逐漸升高達390C以上，持續(xù)數(shù)日后又逐漸降至正常水平，數(shù)日后又逐漸上升，如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌病。四、臨床表現(xiàn)（三）熱型

6.不規(guī)則熱發(fā)熱無一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風濕熱等。四、臨床表現(xiàn)

第一篇常見癥狀第二節(jié)疼痛

學習情境2男性，23歲，淋雨后寒戰(zhàn)，高熱，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。任務(wù)：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容發(fā)生機制1.皮膚痛：疼痛來自體表，多因皮膚粘膜受損而引起。定位明確，雙重痛感，先刺痛，后燒灼痛。2.軀體痛（深部痛）：是指肌肉、肌腱、筋膜和關(guān)節(jié)等深部組織引起的疼痛。疼痛發(fā)生機制3.內(nèi)臟痛：主要因內(nèi)臟器官受到機械性牽拉、擴張或痙攣、炎癥、化學性刺激等引起。位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛，發(fā)生較慢而持續(xù)，無”雙重痛感”定位不較準確疼痛發(fā)生機制4.牽涉痛：定義：內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時在體表某部位亦發(fā)生痛感或痛覺過敏。臨床意義：有助于判斷內(nèi)臟病變部位。如：膽襄疾病:右肩痛心絞痛:左上肢內(nèi)側(cè)痛。疼痛Why?二、頭痛頭痛：是指額、頂、顳及枕部的疼痛。疼痛二、頭痛★（一）原因：1.由于顱內(nèi)外血管擴張或受到牽拉等機械刺激引起，如腦炎、高血壓、肺炎等發(fā)熱性疾病等。2.腦膜受刺激，如腦膜炎等。3.第V、IX、X對腦神經(jīng)或頸神經(jīng)受到刺激。4.頭、頸部肌肉收縮引起局部缺血而致頭痛，如頭頸部外傷等。5.其他，如眼、耳、鼻、牙等部位病變引起的頭痛。二、頭痛★（二）臨床表現(xiàn)及意義全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛多為整個頭部脹痛。1.高血壓所致的頭痛常集中于額部或整個頭部。高血壓或發(fā)熱性疾病所致的頭痛多呈搏動性痛。2.眼源性、鼻源性或牙源性頭痛多淺在而局限。3.肌肉收縮性頭痛為重壓感、緊縮感或鉗夾樣痛。4.三叉神經(jīng)痛常為面部陣發(fā)性電擊樣劇痛。5.顱高壓性頭痛劇烈且伴有噴射樣嘔吐、意識障礙及視乳頭水腫等。6.顱內(nèi)腫瘤所致頭痛多呈慢性進行性加重，多在清晨加劇。二、頭痛（三）伴隨癥狀1.同時伴劇烈嘔吐:顱內(nèi)壓增高

2.伴眩暈:小腦腫瘤、椎--基底A供血不足

3.伴發(fā)熱:全身感染性疾病或顱內(nèi)感染

4.慢性進行性頭痛伴精神癥狀:顱內(nèi)腫瘤

5.慢性頭痛突然加劇伴意識障礙:腦疝

6.伴視力障礙:青光眼或腦瘤

7.伴腦膜刺激癥:腦膜炎

8.伴癲癇發(fā)作:腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腫瘤

9.伴神經(jīng)功能紊亂:神經(jīng)功能性頭痛三、胸痛胸痛：主要由胸部病變所致。疼痛三、胸痛★（一）原因1.循環(huán)系統(tǒng)疾病，如心絞痛等。2.呼吸系統(tǒng)疾病的病變波及壁層胸膜，如胸膜炎等。3.胸壁疾病，如帶狀皰疹等。4.食管疾病，如食管炎等。5.縱隔疾病，如縱隔炎等。疼痛三、胸痛（二）臨床表現(xiàn)胸壁炎癥性病變所致疼痛可伴有局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，于呼吸、咳嗽或運動時加重。自發(fā)性氣胸常于劇烈咳嗽用力過度時發(fā)生一側(cè)胸部尖銳刺痛，并向同側(cè)肩部放射。肺梗死表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸因難和發(fā)紺，疼痛多位于胸骨后，向頸、肩部放射，呈剌痛、絞痛，隨呼吸運動加劇。急性胸膜炎多為單側(cè)胸痛，呼吸或咳嗽時加重。三、胸痛★（二）臨床表現(xiàn)心絞痛:多位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下，呈壓榨性并有窒息感，持續(xù)時間較短，并可向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射，可因勞累、情緒緊張等誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油可緩解。心肌梗死:類似于心絞痛，比心絞痛更為劇烈持久，休息后或含服硝酸甘油不緩解。食管及縱隔病變：位于胸骨后，食管炎多為燒灼痛；縱隔腫瘤、食管癌則呈進行性，吞咽時加重，甚至吞咽困難。掌握幾個特點三、胸痛★（三）伴隨癥狀1.胸痛伴吞咽困難——食道疾病2.伴有咳嗽或咯血——肺炎、肺結(jié)核或肺癌3.伴呼吸困難——肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液過度換氣綜合癥四、腹痛腹痛多由腹部病變所引起，亦可由胸部病變或全身性疾病引起。疼痛四、腹痛★（一）原因1.急性腹痛的原因：

(1)胃腸道穿孔(2)腹腔臟器的急性炎癥，如急性胃腸炎等(3)腹內(nèi)空腔臟器梗阻或擴張，如腸梗阻等(4)腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂，如腸扭轉(zhuǎn)等(5)腹內(nèi)血管阻塞，如腸系膜動脈血栓形成(6)腹壁疾病，如腹壁挫傷等(7)胸部疾病引起的牽涉痛，心肌梗死等(8)全身性疾病，如過敏性紫癜等四、腹痛★（一）原因2.慢性腹痛的原因：

(1)腹腔臟器的慢性炎癥，如慢性胃炎等(2)消化性潰瘍(3)腹內(nèi)臟器包膜張力增加，如肝炎等(4)腹內(nèi)腫瘤壓迫或浸潤(5)胃腸神經(jīng)功能紊亂，如胃神經(jīng)官能癥等(6)中毒與代謝障礙，如尿毒癥等四、腹痛★（二）臨床表現(xiàn)胃、十二指腸病變：位于上腹部，胃、十二指腸潰瘍多表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性上腹隱痛。膽囊炎、膽石癥：位于右上腹部，常因進食油膩食物而誘發(fā)或加重。小腸病變：位于臍周，多為間歇性、痙攣性絞痛。結(jié)腸病變：位于下腹部，多為間歇性、痙攣性絞痛。可在排便后減輕。直腸病變常伴有里急后重感。掌握特點四、腹痛★（三）伴隨癥狀(1)急性腹痛伴發(fā)熱：急性膽道感染等(2)腹痛伴黃疸：膽道疾病等(3)腹痛伴休克：腹腔臟器破裂、急性出血壞死型胰腺炎等(4)腹痛伴嘔吐：上消化道疾病等(5)腹痛伴腹瀉：腸道疾病等(6)腹痛伴嘔血或柏油樣便：消化道潰瘍等(7)腹痛伴便血：潰瘍性結(jié)腸炎等(8)腹痛伴里急后重：直腸疾病等(9)腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石等

第一篇常見癥狀第六節(jié)咳嗽與咳痰一、概念咳嗽：是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義。咳痰：是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排去體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學診斷。咳嗽與咳痰發(fā)生機制

呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維→延髓咳嗽中樞→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽將呼吸道內(nèi)分泌物排出。二、病因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）→咳嗽3.心臟疾?。盒墓δ懿蝗斡傺?、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出物刺激→咳嗽4.中樞性因素：沖動從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→咳嗽咳嗽與咳痰★三、臨床表現(xiàn)及意義1.咳嗽的性質(zhì)：

（1）干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等（2）濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等咳嗽與咳痰★三、臨床表現(xiàn)及意義2.咳嗽的時間與節(jié)律：

（1）驟起咳嗽：刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴等

（3）發(fā)作性咳嗽：百日咳、腫瘤等（4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等

（5）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支炎、支擴、肺膿腫等咳嗽與咳痰★三、臨床表現(xiàn)及意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的色彩和特性（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等咳嗽與咳痰★三、臨床表現(xiàn)及意義4.痰液的性質(zhì)和痰量：

粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性漿液血性、血性鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色泡沫痰（肺水腫）灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）、膿痰（支擴、肺膿腫）、綠色痰（銅綠假單胞）三、臨床表現(xiàn)及意義5.伴隨癥狀或體征

（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：支擴、肺膿腫、腫瘤等

謝謝！正常人一天中體溫最高是A凌晨2-6點B下午1-6點C中午12點D晚6-9點E上午10-12點下列關(guān)于體溫變化的敘述不正確的是A婦女月經(jīng)期體溫較高B青壯年體溫較老年人高C劇烈運動體溫可以升高D進餐后體溫升高E孕婦體溫較高下列不屬于感染性發(fā)熱的是A大葉性肺炎B肺膿腫C中暑D傷寒E流行性腦脊髄膜炎非感染性發(fā)熱不包括下列哪項A心肌梗死后低熱B白血病C甲狀腺功能亢進D流行性出血熱E感染后低熱下列關(guān)于弛張熱的敘述正確的是A體溫升至39-40℃,持續(xù)數(shù)天,降至正常B體溫升至39℃以上,持續(xù)數(shù)小時,降至正常,后又升至39℃以上C體溫常至39℃以上,24小時波動范圍范圍大于2℃,但都在正常以上D體溫常至39℃以上,24小時波動范圍范圍小于2℃,均在正常以上E體溫常至39℃以上,24小時波動范圍范圍小于1℃下列發(fā)熱性疾病中,不伴有單純皰疹的是A大葉性肺炎B急性腎盂腎炎C間日瘧D流行性感冒E流行性腦脊髄膜炎下列發(fā)熱性疾病中,不伴有肝脾腫大的是A急性ITPB傳染性單核細胞增多癥C病毒性肝炎D淋巴瘤E白血病共用題干:A抗原抗體復(fù)合物

B中性粒細胞

C單核吞噬細胞

D白介素IL-2E5羥色胺內(nèi)源性致熱源外源性致熱源DA共用題干:A稽留熱

B弛張熱

C間歇熱

D波狀熱

E不規(guī)則熱大葉性肺炎支氣管肺炎布魯菌病敗血癥AEDB共用題干:A肝性腦病B流行性乙型腦炎

C腦出血

D癲癇

E淋巴瘤先昏迷后發(fā)熱先發(fā)熱后昏迷CB發(fā)熱的分度有哪幾種？①低熱37.3—38℃②中等度熱38.1—39℃③高熱39.1—41℃④超高熱41℃以上臨床上感染性發(fā)熱的病原體常有那些？病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等頭痛:頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。臨床上非感染性發(fā)熱主要有哪幾類原因？①無菌性壞死物質(zhì)的吸收②抗原—抗體反應(yīng)③內(nèi)分泌代謝障礙④皮膚散熱減少⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常

⑥自主神經(jīng)功能紊亂。對發(fā)熱為主訴的患者問診要點包括哪些？①起病時間、季節(jié)、起病緩急、病程、熱度高低、頻度、誘因；②有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗③多系統(tǒng)癥狀詢問④患病以來一般情況⑤診治經(jīng)過

⑥傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、治療或分娩史、服藥史、職業(yè)特點等?？人耘c咳痰的病因分類是怎樣的？1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.中樞神經(jīng)因素以咳嗽與咳痰為主訴的患者，您在病史詢問時應(yīng)包括哪內(nèi)容（要點）？1.發(fā)病年齡、咳嗽病程、起病方式、與晝夜或季節(jié)氣候關(guān)系2.咳嗽程度、音色、連續(xù)性、發(fā)作性、單聲咳嗽3.是否伴有發(fā)熱、胸痛、氣喘4.痰的性狀、量、有何特殊氣味，是否伴有血痰或咯血。5.體位對咳痰有何影響等。試述發(fā)熱的病因：根據(jù)致熱源的性質(zhì)與來源，常分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩類：（1）感染性發(fā)熱：各種病原體侵入人體后，病原體及其代謝產(chǎn)物或炎性滲出物等外原性致熱源再作用于體內(nèi)中性粒細胞、單核細胞及巨噬細胞等，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)原性致熱源引起發(fā)熱。（2）非感染性發(fā)熱：a.無菌性壞死物質(zhì)吸收所致的無菌性炎癥；b.變態(tài)反應(yīng)；c.抗原抗體復(fù)合物激活體內(nèi)白細胞，產(chǎn)生并釋放內(nèi)原性致熱源；d.內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾?。籩.心力衰竭及某些皮膚病等；f.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常；g.自主神經(jīng)功能紊亂內(nèi)生性致熱源不包括A炎性滲出物BIL-1CTNFDIL-6E干擾素發(fā)熱伴出血疹可見于以下疾病，除了A傷寒B斑疹傷寒C流行性腦脊髓膜炎D麻疹E敗血癥能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的物質(zhì)是A白細胞致熱源B細菌毒素C抗原抗體復(fù)合物D壞死物質(zhì)E病毒一位發(fā)熱患者，體溫在39℃以上，未用任何退熱降溫措施，24小時內(nèi)體溫波動達2℃以上，最低時體溫仍高于正常。這種熱型是

A稽留熱

B波浪熱

C間歇熱

D回歸熱

E弛張熱哪種物質(zhì)直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱

A病原體產(chǎn)生的外源性致熱原

B病原體產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原

C血液中白細胞產(chǎn)生的外源性致熱原

D血液中白細胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原

E血液中白細胞及病原體的代謝產(chǎn)物中度發(fā)熱的口腔溫度是

A37-37.2℃B37.3-37.9℃C38-38.9℃D39-40.9℃E41℃以上波狀熱:指體溫在數(shù)小時內(nèi)逐漸上升至39℃或以上，經(jīng)數(shù)天降至正常，持續(xù)數(shù)天后又開始發(fā)熱，如此反復(fù)多次?？人裕菏且环N保護性反射動作。回歸熱:指體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替出現(xiàn)。頭痛的主要原因

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、。發(fā)熱的病因可