腎移植術后患者降低心血管疾病風險病例分析、冠脈鈣化、高血壓管理、糖尿病管理、血脂管理、抗血小板治療及總結

腎移植術后患者降低心血管疾病風險病例分析、冠脈鈣化、高血壓管理、糖尿病管理、血脂管理、抗血小板治療及總結腎移植術后患者，往往伴明顯高血壓，血糖異常，移植腎慢性腎功能不全、蛋白尿及鈣磷代謝異常，口服環(huán)孢素等免疫抑制劑影響血脂代謝，繼發(fā)低密度膽固醇明顯升高，屬于心腦血管疾病極高危人群，心血管疾病風險為普通人群的50倍，約60-70%腎移植術后患者直接死于心腦血管疾病并發(fā)癥。在優(yōu)先保護移植腎存活時間的同時，應充分重視心血管疾病預防，評估整體心血管疾病風險，充分顧全各種風險因素的綜合處理，實施高效的心血管疾病一二級預防。病例簡介女性，66歲，腎移植術后10年，診室血壓110/60mmHg，目前口服他克莫司抗排斥，同時口服五酯膠囊；高血壓：目前口服拜新同、地爾硫卓，美托洛爾緩釋片降血壓；糖尿病史，口服二甲雙胍，皮下注射胰島素控制血糖；骨化三醇防止骨質疏松。

既往有急性冠脈綜合征發(fā)作史，當時因剛做腎移植不久，未進行冠脈造影檢查，曾短暫口服過瑞舒伐他汀約2年，后自行停服，口服過阿司匹林，常規(guī)體檢胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胃粘膜損傷明顯，停藥后復查胃鏡自行痊愈，后未再繼續(xù)口服。本次無明顯不適，來診篩查新冠肺炎：病例分析患者腎移植術后、高血壓，糖尿病，有急性冠脈綜合征發(fā)作史，為心血管疾病極高危人群，追問患者停服瑞舒伐他汀原因，患者自訴聽別人說容易引導起肝損傷，故自行停服，阿司匹林因為常規(guī)體檢胃鏡示胃粘膜局部損傷明顯，故停藥。平時復查開藥，分別就診移植科、心內科，內分泌科，相關醫(yī)生均未詢問患者有無使用他汀及阿司匹林。

本患者存在極高的心血管疾病風險，由其胸部CT平掃檢見左主干-左前降支-右冠明顯鈣化，如果計算冠脈鈣化積分應屬于重度鈣化。即使肉眼對冠脈鈣化定性判斷（輕度鈣化：主要冠脈分支單支鈣化不超過1/3；中度鈣化：主要冠脈分支單支鈣化1/3-2/3，重度鈣化：主要冠脈分支單支鈣化超過2/3），左前降支應屬于中度鈣化，右冠脈為重度鈣化。冠脈鈣化冠狀動脈內-中膜鈣化可以反應心臟冠狀動脈整體的動脈粥樣硬化負荷，冠脈鈣化是無癥狀人群心血管風險評估的一項非常重要的獨立風險因素，與主要心血管事件直接相關，是未來5-10年及遠期心血管事件風險最強最佳預測因子。

輕度鈣化人群心肌梗塞或致死性冠心病、猝死風險較無鈣化人群增加4倍；中重度以上鈣化人群心肌梗塞或致死性冠心病、猝死風險較無鈣化人群增加7倍以上，由其合并左主干鈣化、冠脈多支鈣化，風險進一步升高，應繼續(xù)強化降膽固醇及抗血小板治療，維持穩(wěn)定的血壓、血糖及極低的低密度脂蛋白膽固醇水平。高血壓管理高血壓是引起移植腎損害重要原因，KIDGO慢性腎臟疾病高血壓管理指南對于腎移植術后患者血壓目標值為<130/80mmHg（非腎移植慢性腎臟疾病人群血壓目標值為收縮壓<120mmHg，舒張壓未設定目標值），優(yōu)先選用二氫吡啶類CCB，如硝苯地平控釋片，氨氯地平，或ARB沙坦類降壓藥（降低65%移植腎損失），屬于強證據(jù)推薦，ARB不宜在移植后早期使用，應在3-6個月后腎功能穩(wěn)定時再考慮使用。

國內腎移植術后似乎比較傾向于二氫吡啶類CCB聯(lián)合非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓類），同時使用β受體阻滯劑，但相關研究提示非二氫吡啶類CCB、ACEI、α及β受體阻滯劑，醛固酮受體阻滯劑并無明顯移植腎損失保護作用及降低心血管事件和總體死亡率，同時非二氫吡啶類CCB為細胞色素酶抑制劑（CYP3A/4）會引起免疫抑制劑濃度升高，應注意藥物濃度監(jiān)測。

ARB類藥物與二氫吡啶類CCB類藥物降壓藥均為一線降壓藥，更擔心ARB類藥物帶來的不良反應，如高鉀血癥、肌酐升高，而往往不愿使用，使大部分腎移植術后患者未能從中獲益，由其合并不同程度蛋白尿患者。本患者目前血壓降至110/60mmHg，收縮壓<120mmHg，目前無相關證據(jù)支持腎移植術后收縮壓<120mmHg，但患者長期腎功能維持良好，繼續(xù)目前用藥應該也是合理的。糖尿病管理選用二甲雙胍需注意腎功能，對伴有腎功能受損eGFR45-59mL/min/1.73m2需減量，eGFR<45mL/min/1.73m2，不宜使用，<30mL/min/1.73m2，禁用二甲雙胍，同時口服二甲雙胍會抑制維生素B12的吸收，需注意監(jiān)測。

磺脲類（格列吡嗪、格列美脲）、DPP4抑制劑（沙格列汀可能與環(huán)孢素有相互作用），格列奈類均可選用，不宜使用α糖苷酶抑制劑及噻唑烷二酮類。GLP-1受體激動劑，目前無在此類患者使用的大量臨床數(shù)據(jù)，但對于超重、肥胖患者，理論上應該合適，由其合并極高危心血管疾病風險。

SGLT2抑制劑，如達格列凈已獲批用于非腎移植術后的慢性腎臟疾病患者，可以保護腎功能、減少蛋白尿及改善心血管事件，但在腎移植術后患者目前尚缺乏大量循證證據(jù)，對于合并不同程度蛋白尿及心血管疾病高危人群，是否獲益仍待觀察。血脂管理血脂管理，腎移植術后患者，或慢性腎臟疾病患者(eGFR<60mL/min/1.73m2)，直接歸類為心血管疾病高危、極高危，甚至超高危人群，需嚴格降膽固醇治療。腎移植術后患者使用環(huán)孢素會繼發(fā)高膽固醇血癥，進一步增加心血管疾病風險，同時會使他汀血藥濃度明顯升高，需從小劑量開始，如阿托伐他汀5-10mg/每天，瑞舒伐他汀2.5-5mg/每天，此類人群屬于高危人群，應選擇此兩類更強效他汀，如未能達標，可以聯(lián)合依折麥布，同樣如合并使用環(huán)孢素，也宜減量使用。

本患者為超高危心血管疾病人群，既往使用瑞舒伐他汀無不良反應，目前腎功能正常，故予重新口服瑞舒伐他汀10mg每天，同時聯(lián)合依洛尤單抗皮下注射140mg/2周皮下注射，目標低密度脂蛋白膽固醇LDL-C<1.0mmol/L，ApoB<0.5g/L，甘油三酯<1.5mmol/L，延緩動脈粥樣硬化進展，降低缺血性心腦血管疾病風險?？寡“逯委熁颊呒韧屑毙怨诿}綜合征發(fā)作史，但存在造影劑腎病風險，一直未行冠脈CTA檢查，應繼續(xù)使用阿司匹林抗血小板，實施二級預防，鑒于既往胃鏡檢查出阿司匹林相關胃粘膜病變，重新啟動阿司匹林100mg每天抗血小板時，加用埃索美拉唑20mg每天抑酸護胃，降低上消化道出血風險，開立前先進行藥物相互作用查詢：輸入目前口服的所有化學藥物，提示埃索美拉唑與他克莫司可能存在相互作用，用藥期間需注意監(jiān)測他克莫司濃度?？偨Y腎移植術后或慢性腎臟疾病患者，直接歸類為心血管疾病高?；颊?，需優(yōu)化降壓降糖降脂方案，目標值：LDL-C<1.8mmol/L，ApoB<0.8g/L，TG<1.7mmol/L，血壓<120-130/80mmHg，糖化血紅蛋白A1c<7.0%。

腎移植術后或慢性腎臟疾病患者，合并糖尿病伴輕度冠脈鈣化，或無糖尿病但有中度冠脈鈣化人群，為極高危人群。目標值：LDL-C<1.4mmol/L，ApoB<0.65g/L，TG<1.5mmol/L，血壓<120-130/80mmHg，糖化血紅蛋白A1c<7.0%。小劑量阿司匹林抗血小板，必要時完善冠脈CTA。

腎移植術后，或慢性腎臟疾病患者，合并糖尿病伴中重度以上冠脈鈣化，或無糖尿病但有重度冠脈鈣化，或既往心梗腦梗史人群，為超高危人群。目標值：LDL-C<1.0mmol/L(且較用藥前基線水平下降50%以上，ApoB<0.5g/L，TG<1.5mmol/L，血壓<120-1