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文檔簡介
烏魯木齊石油化工總廠“2.25”特殊重大事故[案例]1999年2月25日凌晨1時(shí)40分左右,中國石油烏魯木齊石油化工總廠(以下簡稱烏石化)熱電廠3號發(fā)電機(jī)一變壓器組污閃,3號汽輪發(fā)電機(jī)組甩負(fù)荷。在當(dāng)班操作人員進(jìn)行事故處理時(shí),發(fā)生汽輪機(jī)超速飛車的設(shè)備事故,同時(shí)發(fā)電機(jī)及機(jī)組油系統(tǒng)著火。事故無人員傷亡,設(shè)備干脆經(jīng)濟(jì)損失1916萬元。烏石化熱電廠3號汽輪發(fā)電機(jī)組的汽輪機(jī)為哈爾濱有限責(zé)任公司生產(chǎn)的CC50—8.83/4.02/1.27型高壓雙缸雙抽冷凝式汽輪機(jī),發(fā)電機(jī)為哈爾濱電機(jī)廠生產(chǎn)的QF一60—2型發(fā)電機(jī),總成設(shè)計(jì)為西北電力設(shè)計(jì)院,安裝、調(diào)試由新疆電力安裝公司擔(dān)當(dāng),投產(chǎn)日期為1997年1月30日。1998年5月12日至6月18日進(jìn)行了鑒定性大修。
事故發(fā)生后,新疆維吾爾自治區(qū)副主席吾甫爾·阿不都拉、中國石油自然氣集團(tuán)公司總經(jīng)理馬富才同志于當(dāng)日趕赴現(xiàn)場,對防止事故擴(kuò)大、盡快復(fù)原生產(chǎn)和組織事故調(diào)查提出要求。國家經(jīng)貿(mào)委平安生產(chǎn)局也派人趕赴現(xiàn)場,對事故調(diào)查作出具體支配。1999年2月25日,烏石化熱電廠汽機(jī)車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機(jī)車間15名工人當(dāng)班,其中3號汽機(jī)組由司機(jī)曹磊、副司機(jī)黃漢添和馬新俊值班。凌晨1時(shí)37分48秒,3號發(fā)電機(jī)一變壓器組發(fā)生污閃,使3號發(fā)電機(jī)組跳閘,3號機(jī)組電功率從41MW甩到零。汽輪機(jī)抽汽逆止閥水壓聯(lián)鎖疼惜動(dòng)作,各段抽汽逆止閥關(guān)閉。轉(zhuǎn)速飛升到3159r/min后下降。曹磊令黃漢添到現(xiàn)場確認(rèn)自動(dòng)主汽門是否關(guān)閉,并確認(rèn)轉(zhuǎn)速。后又令馬新俊啟動(dòng)溝通潤滑油泵檢查。薛良趕到3號機(jī)機(jī)頭,看到黃漢添在調(diào)整同步器。薛良檢查機(jī)組振動(dòng)正常,自動(dòng)主汽門和調(diào)速汽門關(guān)閉,轉(zhuǎn)速2960r/min,認(rèn)為是污閃造成機(jī)組甩負(fù)荷,就叮囑黃漢添復(fù)位調(diào)壓器,自己去復(fù)位同步器。由辦公室趕至3號機(jī)限制室的顧宗軍,在看到3號限制屏光字牌后(3號機(jī)限制盤上光字牌顯示“發(fā)電機(jī)差動(dòng)疼惜動(dòng)作”和“自動(dòng)主汽門關(guān)閉”),向曹磊詢問有關(guān)狀況,同意維持空轉(zhuǎn)、開啟主汽門,并將汽機(jī)熱工聯(lián)鎖疼惜總開關(guān)切至“退除”位置。
隨后顧宗軍又趕到3號機(jī)機(jī)頭,看到黃漢添正在退中壓調(diào)壓器,就令黃漢添去復(fù)位低壓調(diào)壓器,自己則復(fù)位中壓調(diào)壓器。黃漢添在復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí),出現(xiàn)機(jī)組加速,機(jī)頭抖動(dòng),汽輪機(jī)聲音越來越大等異樣狀況(事后調(diào)查證明是由于低壓抽汽逆止閥不起作用,造成外管網(wǎng)蒸汽倒流引起汽輪機(jī)超速的)。薛良看到機(jī)組轉(zhuǎn)速上升到3300r/min時(shí),立刻手打緊急遮斷器按鈕,關(guān)閉自動(dòng)主汽門,同時(shí)將同步器復(fù)位,但機(jī)組轉(zhuǎn)速仍接著上升。薛良和馬新俊又?jǐn)?shù)次手打緊急遮斷器按鈕,但轉(zhuǎn)速照舊飛速上升,在轉(zhuǎn)速達(dá)到3800r/min時(shí),薛良下令撤離,馬新俊在撤退中,望見的轉(zhuǎn)速為4500r/rain,
約1時(shí)40分左右,3號機(jī)組發(fā)生超速飛車。隨即一聲巨響,機(jī)組中部有物體飛出,保溫棉渣四處散落,汽機(jī)下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領(lǐng)導(dǎo)快速趕至現(xiàn)場組織事故搶險(xiǎn),并實(shí)行緊急措施對熱電廠的運(yùn)行設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)行隔離。于凌晨4:20將火撲滅,此時(shí),汽輪機(jī)本體仍接著向外噴出大量蒸汽,當(dāng)將1.27MPa抽汽供外網(wǎng)的電動(dòng)門關(guān)閉后,蒸汽噴射隨即停止。
[評析]經(jīng)調(diào)查,這是一起由于關(guān)鍵設(shè)備存在隱患及事故應(yīng)急處理時(shí)無序操作導(dǎo)致飛車的責(zé)任事故。主要緣由如下:(一)1.27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫
落,抽汽逆止閥無法關(guān)閉,是機(jī)組超速飛車的主要干脆緣由。
通過調(diào)查表明,3號機(jī)發(fā)生超速飛車是在按正常程序復(fù)原生產(chǎn),復(fù)位低壓調(diào)壓器時(shí),由于外管網(wǎng)低壓蒸汽倒流進(jìn)入汽輪機(jī)所引起的。依據(jù)對1.27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結(jié)果證明,造成低壓蒸汽倒流的緣由是:抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂,閥碟脫落,致使該逆止閥無法關(guān)閉。(二)運(yùn)行人員在發(fā)電機(jī)差動(dòng)疼惜動(dòng)作后,應(yīng)先關(guān)閉抽汽電動(dòng)門后解列調(diào)壓器。但依據(jù)制造廠資料編制的規(guī)程有關(guān)條款模糊不清,未明確上述操作的先后依次,3號機(jī)組操作人員對操作依次不明確;同時(shí)操作時(shí)主觀信任抽汽逆止閥完好,未關(guān)閉電動(dòng)門就解列調(diào)壓器,造成事實(shí)上的無序操作,是機(jī)組超速飛車的次要干脆緣由。
(三)在事故處理中,司機(jī)曹磊在關(guān)閉抽汽電動(dòng)門時(shí)沒有確認(rèn)閥門關(guān)閉狀況,低壓抽汽電動(dòng)閥系統(tǒng)實(shí)際處于開啟狀態(tài),使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道,導(dǎo)致低壓蒸汽倒流,是飛車的間接緣由(事故具體緣由分析及責(zé)任者的劃分見附件,本書略)。通過調(diào)查,我們認(rèn)為,烏石化應(yīng)細(xì)致吸取此次事故的教訓(xùn),實(shí)行以下改進(jìn)措施:1.烏石化要組織全廠各級領(lǐng)導(dǎo)和職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)貫徹江澤民總書記對平安生產(chǎn)工作所作的一系列重要指示和國家有關(guān)平安生產(chǎn)的規(guī)定和文件,結(jié)合這次事故的教訓(xùn),教化各級領(lǐng)導(dǎo)干部和職工,堅(jiān)實(shí)樹立“平安第一,預(yù)防為主”的思想,切實(shí)強(qiáng)化平安生產(chǎn)“責(zé)任重于泰山”的意識,強(qiáng)化平安保生產(chǎn),平安保效益,平安保穩(wěn)定的觀念,使廣袤職工自覺地把平安生產(chǎn)工作納入到企業(yè)的生存和發(fā)展大局之中,盡快扭轉(zhuǎn)平安工作的被動(dòng)局面。2.進(jìn)一步完善和落實(shí)各級平安生產(chǎn)責(zé)任制,真正做到平安生產(chǎn)人人有責(zé)。要嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制,嚴(yán)格理順生產(chǎn)操作程序,既要防止不到位,也要防止越位,職責(zé)必需明確。
3.改進(jìn)設(shè)計(jì)方案,不斷完善汽輪發(fā)電機(jī)組的疼惜系統(tǒng)。抽汽式凝汽機(jī)組的調(diào)整保安系統(tǒng),應(yīng)保證在汽輪發(fā)電機(jī)組甩負(fù)荷和故障停機(jī)的任何情形下,除應(yīng)當(dāng)快速關(guān)閉主汽門調(diào)速汽門外,還應(yīng)同時(shí)關(guān)閉與抽汽關(guān)聯(lián)的調(diào)速汽門(或旋轉(zhuǎn)隔板),以防抽汽逆止閥不嚴(yán),由外網(wǎng)蒸汽倒汽造成機(jī)組超速飛車。在熱工疼惜方面,為防止抽汽逆止閥不嚴(yán),建議應(yīng)考慮裝設(shè)關(guān)閉時(shí)間小于1秒的快關(guān)閥,接人抽汽水壓聯(lián)鎖疼惜中,以實(shí)現(xiàn)抽汽水壓聯(lián)鎖疼惜
雙重化為防止運(yùn)行人員事故時(shí)誤操作,將抽汽供熱電動(dòng)門接入熱工疼惜的抽汽水壓聯(lián)鎖疼惜中。當(dāng)發(fā)生發(fā)電機(jī)跳閘甩負(fù)荷或發(fā)電機(jī)故障停機(jī)時(shí),不但關(guān)閉抽汽逆止閥,同時(shí)還關(guān)閉供熱電動(dòng)門以切斷汽源,防止汽輪機(jī)抽汽倒汽引起飛車事故。4.建立健全汽輪發(fā)電機(jī)熱工聯(lián)鎖疼惜、定期試驗(yàn)制度和試驗(yàn)方法,確保熱工連鎖疼惜完好。完善定期試驗(yàn)制度以明確熱工
連鎖疼惜,明確維護(hù)和試驗(yàn)人員與汽輪發(fā)電機(jī)組運(yùn)行人員的責(zé)任,實(shí)行從疼惜熱工聯(lián)鎖疼惜源頭實(shí)際發(fā)訊的試驗(yàn)方法,避開由人為短接接點(diǎn)的方法做試驗(yàn)不能充分保證熱工疼惜整體動(dòng)作牢靠的問題。
5.加強(qiáng)設(shè)備基礎(chǔ)管理。要規(guī)范設(shè)備檢修,建立完善的設(shè)備檢修記錄。對重點(diǎn)要害部位和關(guān)鍵設(shè)備的防范措施,要逐項(xiàng)確認(rèn),逐級負(fù)責(zé)。6.依據(jù)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制訂程序,剛好修訂規(guī)程,完善和規(guī)范規(guī)程的編制、審核和批準(zhǔn)責(zé)任制。特殊要充溢和細(xì)化生產(chǎn)操作中事故預(yù)案制定及發(fā)覺異樣狀況時(shí)的應(yīng)急處理措施,對規(guī)程中可能引起汽輪發(fā)電機(jī)超速飛車的關(guān)鍵部分要引起足夠的重視,確保規(guī)程精確無誤。
7.依靠計(jì)算機(jī)仿真技術(shù),加強(qiáng)運(yùn)行人員反事故實(shí)力的培訓(xùn),努力提高運(yùn)行人員的技術(shù)素養(yǎng)。8.切實(shí)加強(qiáng)對新建、改建和擴(kuò)建以及檢修項(xiàng)目的管理。在設(shè)備選型和工藝設(shè)計(jì)上嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān),在工程監(jiān)理上嚴(yán)格把好驗(yàn)收關(guān)。不符合平安要求的堅(jiān)決不放過。
9.加大防污閃工作的力度,消退外絕緣由障,確保電網(wǎng)平安牢靠。此次事故的起因是主變壓器35kV側(cè)瓷套管發(fā)生污閃,且在事故當(dāng)日前后相繼發(fā)生三次污閃,因此防污閃工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。應(yīng)實(shí)行多種防污閃措施并舉的治理方法,如35kv瓷瓶應(yīng)加裝2片增爬裙,110kV應(yīng)至少加裝3片。更換一般絕緣子為防污閃絕緣子,同時(shí)刷防污閃涂料,有條件的可接受硅橡膠
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