心境障礙、抑郁躁狂

北京大學(xué)精神衛(wèi)生學(xué)院心境障礙Mooddisorders2020/12/191心境障礙（mooddisorders）又稱情感障礙（affectivedisorders）；以顯著而持久的心境改變?yōu)榛九R床特征，并伴有相應(yīng)的思維和行為改變；有躁狂和抑郁（mania/depression）兩種基本表現(xiàn)形式，分別以心境的持續(xù)性高漲或低落為主要表現(xiàn)；躁狂和抑郁可單獨(dú)發(fā)生，也可交替或以混合形式出現(xiàn)；僅有抑郁癥狀者稱抑郁障礙，既有抑郁癥狀又有躁狂發(fā)作者稱雙相障礙；有復(fù)發(fā)傾向，但緩解期社會(huì)適應(yīng)基本正常，預(yù)后相對(duì)較好。概述：心境障礙的描述性定義**2020/12/192病因不明。遺傳、生化（單胺）、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)、神經(jīng)可塑性、心理社會(huì)因素、人格、兒童期經(jīng)歷、軀體因素、精神活性物質(zhì)的濫用和依賴、藥物因素等都可作為重要的發(fā)病基礎(chǔ)或誘發(fā)因素。心境障礙的病因2020/12/193對(duì)心境障礙發(fā)病機(jī)制的研究是精神藥理學(xué)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，促進(jìn)了新型抗抑郁藥物的發(fā)明和應(yīng)用。單胺（和單胺受體）假說(shuō)：中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂，特別是五羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）遞質(zhì)水平異常、以及5-HT/NE遞質(zhì)受體功能失調(diào)；新型抗抑郁藥的主要作用位點(diǎn)就是這些中樞神經(jīng)遞質(zhì)及受體。心境障礙：發(fā)病機(jī)制2020/12/194患病率：高患病率。就醫(yī)狀況：低就診率，多去綜合醫(yī)院就診，綜合醫(yī)院低識(shí)別率和低治療率。抑郁障礙：臨床表現(xiàn)*2020/12/195抑郁發(fā)作：以心境低落為主要核心癥狀。一般有以下癥狀群：核心癥狀群：三低癥狀：心境低落興趣或樂(lè)趣喪失精力下降抑郁障礙：臨床表現(xiàn)**2020/12/196生物性癥狀群：睡眠障礙、性欲下降、食欲下降、軀體癥狀、晨重晚輕、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯。其他伴隨癥狀：自我評(píng)價(jià)過(guò)低。“三自”（自責(zé)自罪自殺）、“三無(wú)（無(wú)望無(wú)助無(wú)能）”。還可以出現(xiàn)明顯的注意力困難（患者感到記憶力減退、腦子遲鈍）。焦慮癥狀也常見(jiàn)。精神病性癥狀。抑郁障礙：臨床表現(xiàn)**2020/12/197核心癥狀至少2條心境低落*+興趣和愉快感喪失*+精力減低或過(guò)度疲勞*其他癥狀思維或注意的能力降低*自我評(píng)價(jià)和自信降低自罪觀念和無(wú)價(jià)值感*精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越*自傷、自殺觀念或行為*睡眠障礙*食欲改變/伴體重變化*抑郁障礙：診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/12/198抑郁發(fā)作的ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：至少2條核心癥狀，加上至少2條其他癥狀（生物性癥狀或其他伴隨癥狀）病程標(biāo)準(zhǔn)：滿足癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的癥狀每天持續(xù)存在至少2周嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致、精神分裂癥。抑郁發(fā)作的病情程度：輕度（2條核心癥狀+2條其他癥狀）；中度（2條核心癥狀+4條其他癥狀；重度（3條核心癥狀+4條其他癥狀）。出現(xiàn)精神病性癥狀者屬于重度抑郁發(fā)作。抑郁障礙：診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/12/199治療目標(biāo)治療原則治療階段藥物治療抑郁障礙的治療2020/12/1910提高有效率和痊愈率最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能預(yù)防復(fù)發(fā)高復(fù)發(fā)性疾病，復(fù)發(fā)率>50%抑郁障礙：治療目標(biāo)2020/12/1911同樣應(yīng)遵循“單一、足量、足療程、個(gè)體化用藥”的基本原則。單一治療：加藥速度：急性期治療：鞏固治療：維持治療：抗抑郁劑：治療原則**2020/12/1912抑郁障礙:治療階段無(wú)癥狀有效緩解8-12周4-6個(gè)月6-12個(gè)月以上有癥狀綜合征復(fù)燃康復(fù)復(fù)發(fā)維持期鞏固期急性期治療階段XXX2020/12/1913MAOIs：?jiǎn)伟费趸敢种苿㏕CAs：三環(huán)類抗抑郁藥SSRIs：五羥色胺再攝取抑制劑SNRIs：5-HT/NE雙重再攝取抑制劑NDRIs：NE/DA雙重再攝取抑制劑NaSSAs：5-HT和特異NE能抗抑郁劑抑郁障礙：常用抗抑郁劑2020/12/1914（1）三環(huán)類抗抑郁劑（TricyclicAntidepressant,TCAs）主要是抑制去甲腎上腺素的再攝?。ㄒ部梢种?-羥色胺再攝?。Ｔ擃愃幬镌谂R床上使用時(shí)間較長(zhǎng)，療效肯定而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，但副作用較大。（2）選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）選擇性抑制5-HT再攝取，使突軸間隙5-HT濃度升高，突觸后5-HT受體下調(diào)。該類藥物稱為新型抗抑郁劑，療效和傳統(tǒng)的三環(huán)類藥物相當(dāng)，副作用明顯小于三環(huán)類。（3）五羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SerotonergicNoradrenergicReuptakeInhibitors,SNRIs）雙重抑制五羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取來(lái)發(fā)揮抗抑郁作用。是最新型的抗抑郁藥物。抑郁障礙：常用抗抑郁劑2020/12/1915阿米替林：amitriptyline丙咪嗪：imipramine氯丙咪嗪：clomipramine多慮平：doxepine麥普替林：maprotilineTCAS：代表藥物2020/12/1916氟西?。ò賰?yōu)解）：fluoxetine帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）：paroxetine舍曲林（左洛復(fù)）：sertraline氟伏沙明（蘭釋）：fluvoxamine西酞普蘭（喜普妙）：citalopram左旋西酞普蘭（來(lái)士普）：escitalopramSSRIS：代表藥物2020/12/1917主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的有效率均在60％-80％之間；一年復(fù)發(fā)率在13％-26％之間特點(diǎn)是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對(duì)心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便SSRIS：作用機(jī)制2020/12/1918SSRIs對(duì)TCAs無(wú)效的抑郁患者也可能有效，而且心血管副作用小耐受性好停藥率低對(duì)嚴(yán)重的抑郁、伴憂郁特征的抑郁TCAs效果好于SSRIsTCAs誘發(fā)轉(zhuǎn)躁，對(duì)于雙相抑郁SSRIs更適合伴軀體癥狀、疼痛為主的，SSRIs不如去甲腎上腺素再攝取抑制劑SSRIS：比較2020/12/1919適應(yīng)癥各種不同類型和不同嚴(yán)重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無(wú)效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥，強(qiáng)迫癥，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙禁忌癥對(duì)藥物過(guò)敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用SSRIS：適應(yīng)癥與禁忌癥2020/12/1920代表藥物：文拉法辛（venlafaxine）治愈率高于SSRIs和TCAs起效較快，在服用后2周內(nèi)見(jiàn)效有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用有速釋劑和緩釋劑兩種適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征SNRIS：5-HT/NE雙重再攝取抑制劑2020/12/1921米氮平（mirtazapine）：突觸前α2-受體激動(dòng)劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對(duì)5-羥色胺能系統(tǒng)的作用特異性也較高，對(duì)突觸后5-HT2和5-HT3有阻滯作用NASSAS：NE和特異5-HT能抗抑郁劑2020/12/1922（1）三環(huán)類藥物抗膽堿能不良反應(yīng)比較突出（口干最為常見(jiàn)，尿潴留也可見(jiàn)到，男性中可見(jiàn)射精延遲）；有心臟病史或過(guò)量服用可出現(xiàn)心律失常鎮(zhèn)靜作用也比較常見(jiàn)，也可出現(xiàn)體重增加，這兩種副作用均源于組胺能作用。抗抑郁藥物常見(jiàn)副反應(yīng)**2020/12/1923（2）SSRIs（/SNRIs）胃腸道反應(yīng)最常見(jiàn)（源自對(duì)胃腸道中5HT3受體的作用，程度因人而異）；也可出現(xiàn)一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、暈眩、緊張、失眠等；部分患者會(huì)出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)性功能障礙；少數(shù)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁；極少數(shù)病人可能出現(xiàn)痙攣發(fā)作；抗抑郁藥物常見(jiàn)副反應(yīng)**2020/12/1924停藥綜合征（也叫撤藥反應(yīng)）：表現(xiàn)為激越癥狀并伴有軀體主訴。這些癥狀可逐漸消失，恢復(fù)使用SSRIs類藥物也可消除，故應(yīng)逐漸減藥。SSRIs類藥物不會(huì)出現(xiàn)依賴現(xiàn)象。中樞五羥色胺綜合征（中樞CSS）：消化系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)癥狀，以及肌張力增高、酸中毒、心衰、腎衰、心血管休克及死亡?？挂钟羲幬锍Ｒ?jiàn)副反應(yīng)**2020/12/1925一般原則：多數(shù)不良反應(yīng)輕微，通常在7-10天后消失；首次處方時(shí)應(yīng)當(dāng)向患者解釋這些藥物反應(yīng)，并告知處理方法，可以提高患者的依從性。需要對(duì)疾病的癥狀和藥物不良反應(yīng)進(jìn)行鑒別，有助于選擇更為個(gè)體化的藥物種類或劑量：消化系統(tǒng)癥狀與藥物的胃腸道反應(yīng)；性欲減退與藥物引起的性功能問(wèn)題；焦慮癥狀和藥物引發(fā)的焦慮；失眠癥狀與藥物對(duì)于睡眠的干擾）。在治療早期處理焦慮和睡眠障礙癥狀是很有必要的對(duì)失眠可以臨時(shí)使用短效睡眠藥物；對(duì)焦慮可短時(shí)使用抗焦慮藥物。常見(jiàn)副反應(yīng)處理原則**2020/12/1926電抽搐治療（ECT，electricconvulsivetherapy）/改良電抽搐治療（MECT，modifiedECT）嚴(yán)重自殺傾向；抑郁性木僵患者；藥物療效不佳者。抑郁障礙：電休克治療2020/12/1927認(rèn)知療法1960年代發(fā)展起來(lái)的治療抑郁的方法；其基本原理是抑郁病人對(duì)自我，周圍世界和未來(lái)的負(fù)性認(rèn)知，由于認(rèn)知上存在偏差，無(wú)論對(duì)正、負(fù)事件都以消極態(tài)度看待。治療目的在于讓病人認(rèn)識(shí)到自己錯(cuò)誤的推理模式，從而主動(dòng)自覺(jué)糾正。療程12～15周，療效與藥物比較無(wú)明顯差異，如結(jié)合使用，療效可能更好。抑郁障礙：心理治療2020/12/1928躁狂發(fā)作表現(xiàn)為典型“三高”癥狀：情感高漲思維奔逸活動(dòng)增多部分病例表現(xiàn)為易激惹，病情嚴(yán)重者可發(fā)生攻擊或暴力行為。躁狂發(fā)作：臨床特征*2020/12/19291、心境穩(wěn)定劑（抗躁狂藥）：對(duì)躁狂有治療作用，對(duì)雙相抑郁有治療和預(yù)防作用。（1）碳酸鋰（