esbls專家共識解讀及熱點探討課件

ESBLs專家共識解讀及熱點探討

龍巖市第一醫(yī)院幾種常見多重耐藥菌檢出率2014上半年大腸埃希菌常見藥物耐藥率2014第一醫(yī)院上半年銅綠耐藥率頭孢噻肟無法覆蓋銅綠假單胞菌，所以美國CLSI判斷標準中沒有頭孢噻肟，頭噻無銅綠藥敏數(shù)據(jù)2012-2013年福建省哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較2012-2013年福建省頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率比較腸桿菌科細菌是最重要的臨床分離菌龍巖市第一醫(yī)院2014年上半年ESBLs是腸桿菌最重要的耐藥機制CurrentOpinioninMicrobiology.2010,13:558-64超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

(extended-spectrumβ-lactamases,ESBLs)由質(zhì)粒介導的2be、2ber，2de和2e類β-內(nèi)酰胺酶；除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南；能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率顯著增加（Meta分析）產(chǎn)ESBLs菌株與不產(chǎn)ESBLs菌株血行感染死亡率比較的Meta分析包括16個研究產(chǎn)ESBLs菌株菌血癥死亡率顯著增加(pooledRR1.85,95%CI1.39–2.47,P<0.001）JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60,913–920起始充分治療顯著降低患者病死率病死率EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不適當治療n=16治療延誤n=36不適當治療＋治療延誤n=521999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進行的一項前瞻性、觀察性隊列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療與起始不適當治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降迅速的合理的治療重要嗎？

產(chǎn)ESBLs的大腸、肺克和奇變引起的菌血癥21天病死率AntimicrobAgentsChemother.2007,51:1987–94定義：首次血培養(yǎng)陽性，72小時后應用體外敏感的抗菌藥物進行初次治療。社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs菌株感染的定義入院后48h以內(nèi)發(fā)生(最近30天內(nèi)沒有住過院)不符合CDC關于院內(nèi)感染的標準不是轉院或從護理院轉入的患者AmJInfectControl2007;35:606-12(社區(qū)發(fā)作的Community-onset）社區(qū)感染大腸和肺克產(chǎn)ESBLs比例

(DatafromSMART<48hinChina)<48hours200220032004200520062007大腸埃希菌6566656012197ESBL＋3191673335比例5%29%25%12%27%36%肺炎克雷伯菌253117244046ESBL＋455277比例16%16%29%8%18%15%2002-2003年我國社區(qū)革蘭陰性菌調(diào)查：大腸16%；肺克17%2002-2007SMART研究：大腸5-36%，肺克8-29%我國CA-ESBLs值得重視年齡60歲以上女性糖尿病反復的尿路感染衛(wèi)生保健相關感染之前抗菌藥物的應用特別的抗菌藥物：氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類侵襲性泌尿道操作ARCHINTERNMED168（22）,2008社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs菌感染

－危險因素社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs菌感染

－危險因素其中兩大危險因素：女性老年人ClinicalInfectiousDiseases2004;38:1736–41CA-ESBLs泰國健康人群腸道：51.8%ESBLs大腸中國健康老年人腸道：7%ESBLs大腸尿路感染人群：67%日常家庭接觸成員：27.4%非日常家庭接觸成員：15.6%對照人群：7.4%JAntimicrobChemother2008;62:1142–1149.CanJMicrobiol2008;54:781–785.JAntimicrobChemother2010;65:666–668.巨大的ESBLs挑戰(zhàn)印度和中國人群和動物腸道定植的產(chǎn)ESBLs大腸是個巨大的耐藥基因儲藏池！CurrOpinInfectDis.2010.23:320–326CHINETsurveillance,China,2005-2011醫(yī)院分離菌產(chǎn)ESBLs比例高既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素、青霉素、喹諾酮治療)醫(yī)院獲得性感染住院時間>14天入住ICU插管(包括胃造口術/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素起始充分治療的含義及時給予恰當?shù)乃幬?、使用合適的劑量及時診斷（病原診斷和耐藥性判斷）選擇的藥物必須是敏感的藥物正確PK/PD保證感染部位達到有效濃度頭霉素主要藥物有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑、頭孢米諾，體外有較高抗菌活性。國內(nèi)研究顯示：

ESBLs-EC頭孢美唑敏感率74.3%，頭孢西丁敏感性44.6%（P＜0.001）；

ESBLs-Kpn頭孢美唑敏感率67.9%，頭孢西丁敏感率56.4%（P＞0.01）；國際上有作者不主張使用此類藥物治療產(chǎn)ESBLs菌感染，因為這些菌株可以合并外膜蛋白表達降低，導致耐藥JGlobInfectDis.2010Sep-Dec;2(3):263–274.中國感染與化療雜志2006，6（1）：50-52氨基糖苷類如果體外敏感，可以作為聯(lián)合治療用藥，不推薦單藥用于ESBLs感染，特別是重癥感染喹諾酮類氟喹諾酮類部分臨床研究證實環(huán)丙沙星治療產(chǎn)ESBLs菌株感染的有效性但產(chǎn)ESBLs合并對氟喹諾酮類耐藥菌株迅速增加！尤其是中國大陸（產(chǎn)ESBLs菌株85%以上耐藥）BellJM,etal.Prevalenceofextendedspectrumb-lactamase(ESBL)-producingclinicalisolatesintheAsia-PacificregionandSouthAfrica:regionalresultsfromSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(1998–99).DiagnMicrobiolInfectDis2002;42:193–8.YuWL,etal.Molecularepidemiologyofextendedspectrumb-lactamase-producing,fluoroquinolone-resistantisolatesofKlebsiellapneumoniaeinTaiwan.JClinMicrobiol2002;40:4666–9.QualeJM,etal.Molecularepidemiologyofacitywideoutbreakofextended-spectrumb-lactamase–producingKlebsiellapneumoniaeinfection.ClinInfectDis2002;35:834–41.喹諾酮類治療產(chǎn)ESBLs菌敗血癥的兩項研究，有一項療效顯著低于CARB,一項相仿。一般認為FQs泌尿道感染有效。但近年來耐藥嚴重，而且作為ESBLs的相關危險因受到關注，目前一致主張FQs不應用于治療ESBLs感染替加環(huán)素和多粘菌素替加環(huán)素對產(chǎn)ESBLs菌特別是大腸埃希菌敏感。但治療HAP/VAP資料不充分，對CRE是個可以嘗試的方案多粘菌素

對產(chǎn)ESBLs和耐碳青霉烯腸桿菌科細菌有效，對CRE是可以嘗試的方案頭孢菌素療效取決于病原菌的MIC和ESBLs的類型；一般主張，即使敏感，CS也不應該用于產(chǎn)ESBLs菌感染的治療，因為CS是導致ESBLs的最主要危險因素之一標準2009

2010

CTX/CROFEPCAZATM

CTXFEPCAZATM

EUCASTS

≤

1S

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1

R

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CLSIS

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32R

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32

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產(chǎn)ESBLs菌株感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較頭孢吡肟

體外往往敏感，但是多個回顧性分析顯示，頭孢吡肟失敗率為23–83%,尤其當產(chǎn)ESBLs菌株MICs>1mg/ml.一項隨機單盲多中心試驗顯示，亞胺培南/西司他丁(0.5gq6hi.v.)明顯由于頭孢吡肟(2gq8hi.v.)用于治療ICU患者的院內(nèi)肺炎加大劑量（4–6gadministeredasacontinuousinfusionor2gq6-8hwithprolongedinfusion）或聯(lián)合阿米卡星可改善療效頭孢吡肟并不是治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染的最佳選擇，尤其是嚴重感染CurrentOpinioninPharmacology2007,7:459–469MICandMortality:

Gram-negativeBacteremiaAntimicrobAgentsChemother2007;51:4390?-內(nèi)酰胺-?-內(nèi)酰胺酶抑制劑單產(chǎn)ESBLs病原菌有效；阿莫西林/克拉霉素治療敏感菌所致社區(qū)獲得性尿路感染有效；BLBLI臨床用于治療產(chǎn)ESBLs細菌嚴重感染尚有一些爭議3.0Q12h3.0Q8h8％218％430％817%1615%322%6410%耐藥產(chǎn)ESBLs菌株感染治療－酶復合制劑根據(jù)PK/PD選擇較高的劑量MICandMortality:

Gram-negativeBacteremiaTamVHetal,ClinInfectDis2008;46:862對產(chǎn)ESBLs菌最具活性，臨床研究在ESBLs肺炎克雷白桿菌敗血癥應用CARB病死率最低；危重癥ESBLs感染的首選；目前NF-GNB對CARB耐藥率的快速上升很大程度上與過度使用有關；CARB對腸桿菌科細菌耐藥開始增加，其作為治療ESBLs最有效選擇的地位遭遇挑戰(zhàn)JGlobInfectDis.2010Sep-Dec;2(3):263–274.PatersonDLetal.ClinInfectDis2004;39:31-7.碳青霉烯類CRKP是死亡的獨立危險因素ClinMicrobiolInfect.2011.1469-0691.4種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥CHINET2006-2010碳青霉烯與腸桿菌：幸運和不幸最后的防線幸運的是：大部分菌株仍保持對碳青霉烯很高的敏感性不幸的是：碳青霉烯耐藥緊隨碳青霉烯使用就像夜晚緊隨白天目前是夕陽西下?對于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個體化治療？選擇碳青霉烯or酶復合制劑危重患者首選碳青霉烯通過PK/PD原理合理使用酶復合制劑提高療效選擇碳青霉烯經(jīng)驗性初始治療考慮的問題頭孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h治療ESBLs菌株感染符合PK/PD結果國家抗微生物治療指南:ESBLs

菌種首選次選備注產(chǎn)ESBLs腸哌拉西林/他唑巴坦頭孢美唑亞胺培南/西司他桿菌科細菌頭孢哌酮/舒巴坦

頭孢米諾汀、美羅培南、厄他培南