兒科兒童糖尿病課件

--小驕傲L-chen

兒童糖尿病酮癥酸中毒DiabeticKetoacidosis(DKA)兒童糖尿病酮癥酸中毒1.有糖尿病癥狀，任何時間的血糖＞＝200mg/dl（11.1mmol/L）2.空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/L）?？崭故侵钢辽俳?小時3.一次OGTT，餐后2小時血糖200mg/dl。（11.1mmol/L）糖化血紅蛋白7.1（ADA新標(biāo)準(zhǔn)）兒童時期DM絕大多數(shù)是1型糖尿病（T1DM），而近幾年來隨著肥胖兒童增多。2型糖尿病（T2DM）呈現(xiàn)增長趨勢兒童糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是兒科臨床最常見的內(nèi)分泌急癥之一，20%~30%

的糖尿病患兒以DKA起病。兒童糖尿病酮癥酸中毒臨床特征一般起病較急，年齡越小起病越急。感染、飲食不當(dāng)、延誤診治、胰島素漏用或胰島素泵管理不當(dāng)為常見的誘因。年齡越小，越難獲得多飲、多尿和體質(zhì)量下降的典型病史，可被誤診為肺炎、哮喘等疾病，甚至用糖皮質(zhì)激素治療而使代謝紊亂加重。兒童糖尿病酮癥酸中毒治療治療DKA最終目的在于消除酮癥酸中毒，而非僅為降低血糖小劑量胰島素靜點(diǎn)是治療DKA的關(guān)鍵，應(yīng)以既不影響酮癥的糾正，又能使血糖下降平穩(wěn)。避免低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生為原則，嚴(yán)密監(jiān)測患兒的生化指標(biāo)包括血糖、尿糖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等.原則:1)糾正脫水，恢復(fù)有效循環(huán)血容量2)補(bǔ)給胰島來以促進(jìn)葡萄糖的利用，阻斷脂肪分解3)糾正酸中毒;糾正電解質(zhì)紊亂4)去除DKA的誘因:兒童糖尿病酮癥酸中毒DKA最初支持確保氣道開放(神智不清病人或嚴(yán)重昏迷的病人)建立外周循環(huán)(兩路)心電監(jiān)護(hù)必要時吸氧(循環(huán)衰竭或休克的病人）擴(kuò)容抗生素兒童糖尿病酮癥酸中毒液體療法補(bǔ)液量計(jì)算::包括累計(jì)損失量+生理需要量(含靜脈和口服途徑給予的所有液體量)累計(jì)損失量二脫水程度(%)*體重(kg)*1000(mI)·生理需要量1.體表面積法1200-1500/m22.體重法<10kg:100ml/kg

10-20kg:超出10kg部分按50mI/kg>20kg:超出20kg部分按20mI/kg兒童糖尿病酮癥酸中毒液體療法一傳統(tǒng)補(bǔ)液法·先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀·先計(jì)算24小時液體需要量80-120ml/kg.·累積丟失量1/2在8-10h輸入，余量在后16h輸入，1/2張~等張·維持量24h均勻輸入，1/3張·繼續(xù)丟失量按丟多少補(bǔ)多少兒童糖尿病酮癥酸中毒液體療法一48H均衡補(bǔ)液法·總液體張力的1/2張.補(bǔ)液總量=累計(jì)損失+生理需要，總量不超過每日維持量1.5-2倍，無需除去快速補(bǔ)液所用液體量.勻速進(jìn)入?？焖傺a(bǔ)液:中重度脫水尤其休克.NS10-20ml/kg,30`60min輸入.必共時可重復(fù).第一小時不超過30ml/kg.繼之予0.45%的生理鹽水輸入.無輸含鉀液禁忌的患兒盡早將含鉀液加入上述液體中.并逐漸減慢輸液速度·進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段.補(bǔ)液過程中監(jiān)測生命體征.精確記錄出入量嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)護(hù)，對于外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，億人口日益直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。序貫補(bǔ)液:48h均衡補(bǔ)入累計(jì)損失液及維持液體，補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整相應(yīng)的離子，含糖液。兒童糖尿病酮癥酸中毒胰島素應(yīng)用胰島素一般在補(bǔ)液后1-2h開始應(yīng)用小劑量胰島素最初量為0.1u/（kg*h）（靜脈維持）血糖下降速度一般為每小時2-5mmol/L當(dāng)臨床狀況穩(wěn)定，酸中毒糾正.改皮下胰島素兒童糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療·只有當(dāng)通過急診復(fù)蘇休克完全恢復(fù)，鹽/鉀補(bǔ)液計(jì)劃開始后，胰島素才可以用，可以避免鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致心律紊亂?！ぴ诩m正脫水補(bǔ)液的最初60一90分鐘內(nèi)，即使不用胰島素血糖也會下降。·小劑量持續(xù)靜脈輸注胰島素是一個最好的方法·可溶性胰島素生理鹽水溶液，濃度:1U/ml最好用輸液泵。胰島素劑量0.lu/kg/h·(特別敏感的小病兒，有時建議0.05U/kg/h)兒童糖尿病酮癥酸中毒根據(jù)血糖調(diào)整治療方案·目標(biāo):血糖下降速度每小時2-5mmol/l，維持于8-12mmo1/L·方法:先調(diào)液體含糖濃度及/或進(jìn)糖速度，維持不到既定目標(biāo)時減低胰島素速度。兒童糖尿病酮癥酸中毒糖濃度調(diào)整.當(dāng)血糖下降到12~17nmoI時改為糖鹽水輸注.糖濃度2%~5%..假如血糖再次升高到15mmoI/L以上，胰島素的輸入量增加25%·假如血糖下降到8nmol/L以下或血糖下降速度過快，糖的輸入濃度增加10%或更高(個人意見:血糖低于14mmol/L時即可考慮糖濃度增加至8%"10%)兒童糖尿病酮癥酸中毒

假如盡管補(bǔ)充了糖，血糖依然低于預(yù)計(jì)范圍，只能降低胰島素輸入速度.不要停用胰島素，也不要降低0.05U/kg/h以下。為促進(jìn)合成代謝和減少酮體生成，持續(xù)供給胰島素和葡萄糖底物是重要的。兒童糖尿病酮癥酸中毒其他治療糾酸只有當(dāng)動脈血?dú)鈖11<6.9休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時可以考慮使用5%NaHC03.1-2ml/kg稀釋后在Ih以上時間內(nèi)緩慢輸入，必要時可以重復(fù)補(bǔ)鉀:見尿補(bǔ)鉀兒童糖尿病酮癥酸中毒兒童糖尿病酮癥酸中毒消除誘因常見的誘因?yàn)楦腥?選擇強(qiáng)有力的抗生素，積極控制感染。但應(yīng)注意白細(xì)胞升高常是DKA特征性的應(yīng)激反應(yīng)，不一定提示有感染，除非有并發(fā)感染的證據(jù)。醫(yī)生處置圖擴(kuò)容：0.9氯化鈉10-30ml/kg，0.5-1h入（擴(kuò)容1h后）胰島素0.1U/kg/h可翻倍，逐漸降至0.05U/kg/h維持補(bǔ)液1/2-1/3張：注射用水+0.9氯化鈉+10%氯化鉀=48h補(bǔ)液總量（累積丟失+維持量）見尿補(bǔ)鉀血糖12-17時，如嘔吐不能進(jìn)食，或合并嚴(yán)重感染，或血糖下降速度>5mmol/h，可更換補(bǔ)液1/2-1/3張：0.9氯化鈉+5%葡萄糖+胰島素3-4g糖/1U胰島素+氯化鉀其它：1.碳酸氫鈉（PH>7.2時停用）2.甘露醇3.3%氯化鈉5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化鉀5抗生素及其它藥物。胰島素輸注持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性、動脈血PH》7.3、血糖《12）。尿酮轉(zhuǎn)陰后，如患兒清醒可進(jìn)食，皮下注射短效胰島素，每次0.25U/kg，半小時后停止胰島素靜脈輸入。皮下可4-6小時1次，依據(jù)患兒情況而定。12348-72h逐步糾正酮癥酸中毒的代謝紊亂，逐步改皮下兒童糖尿病酮癥酸中毒（最好在同一側(cè)肢體，另側(cè)便于測血壓及采集血清檢查標(biāo)本）兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定時檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時，及時報(bào)告醫(yī)生改變胰島素劑量。補(bǔ)液原則：依據(jù)醫(yī)囑給藥，注意最大輸入速度，擴(kuò)容后1h給胰島素，見尿補(bǔ)鉀。護(hù)士處置圖1.入院立即建立兩條靜脈通道，2.嚴(yán)密觀察病情的變化a。定時測量血壓、脈搏、呼吸、觀察意識、瞳孔等生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄尿量及出入量。觀察患者的皮膚、粘膜、球結(jié)膜、嘔吐等情況。b。如發(fā)現(xiàn)患者不能平臥，而需要高枕或半臥位時，應(yīng)警惕有可能發(fā)生心力衰竭。如出現(xiàn)心率明顯加快至140～160次/分鐘，呼吸加快加深，說明酮癥酸中毒癥狀仍未改善，應(yīng)及時調(diào)整輸液速度。c。如脫水嚴(yán)重者會出現(xiàn)皮膚粘膜干燥，由于唾液分泌減少會出現(xiàn)口干、聲嘶、語調(diào)低沉，準(zhǔn)確記錄尿量為治療用藥提供依據(jù)。3.預(yù)防感染

糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感染，泌尿系感染