中國腦卒中康復(fù)治療指南新

中國腦卒中康復(fù)治療指南十一五課題組全國腦防辦張通趙軍邵舒霞制作中國腦卒中康復(fù)治療指南新前言腦卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國外研究證明，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南進行康復(fù)，能明顯提高腦卒中的康復(fù)水平和康復(fù)質(zhì)量。跟西方國家相比，我們的康復(fù)水平還有較大差距，集中體現(xiàn)在康復(fù)治療體系不健全和康復(fù)治療方法的不規(guī)范和普及程度差等方面。中國腦卒中康復(fù)治療指南新腦卒中康復(fù)指南為康復(fù)治療的實施和評價提供一個科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，可以規(guī)范腦卒中的康復(fù)治療，更有效地發(fā)揮康復(fù)療效。改變目前我國腦卒中康復(fù)的無序狀態(tài)，對指導(dǎo)和規(guī)范我國腦卒中的康復(fù)治療，提高康復(fù)治療水平，發(fā)展我國腦卒中康復(fù)事業(yè)有著重要的意義。中國腦卒中康復(fù)治療指南新說明

推薦強度治療措施的證據(jù)水平診斷措施的證據(jù)水平中國腦卒中康復(fù)治療指南新

推薦強度：

Ⅰ級基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R（如不能做隨機對照試驗的情況）；

Ⅱ級基于B級證據(jù)和專家共識；

Ⅲ級基于C級證據(jù)和專家共識；

Ⅳ級基于D級證據(jù)和專家共識。中國腦卒中康復(fù)治療指南新治療措施的證據(jù)水平：

A級多個隨機對照試驗的Meta-分析或系統(tǒng)評價；

B級至少1個較高質(zhì)量隨機對照試驗或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究；

C級未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗；

D級無同期對照的系列病例分析和專家意見。中國腦卒中康復(fù)治療指南新診斷措施的證據(jù)水平：

A級多個或一個樣本量足夠的采用了金標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質(zhì)量）；

B級至少一個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價（較高質(zhì)量）；

C級回顧性、非盲法評價的對照研究；

D級無對照的系列病例分析和專家意見。中國腦卒中康復(fù)治療指南新一、腦卒中康復(fù)的管理（一）腦卒中的康復(fù)體系（二）腦卒中康復(fù)的流程：1.腦卒中急性期的康復(fù)流程2.評定和檢查中國腦卒中康復(fù)治療指南新（一）腦卒中的康復(fù)體系1、三級康復(fù)網(wǎng)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）2、急性期康復(fù)（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）3、專門康復(fù)機構(gòu)的康復(fù)①醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）②專門的康復(fù)醫(yī)院或中心（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）4、社區(qū)康復(fù)社區(qū)康復(fù)具有與醫(yī)院康復(fù)相似的療效，費用低等優(yōu)點，發(fā)展社區(qū)康復(fù)是十分必要的。（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）中國腦卒中康復(fù)治療指南新（二）腦卒中康復(fù)的流程1、腦卒中急性期的康復(fù)流程①建議在發(fā)病/入院24小時內(nèi)應(yīng)用(NIHSS)評價卒中的缺損情況。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）②建議入院后立即啟動腦卒中2級預(yù)防，并預(yù)防并發(fā)癥。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）為保障獲得最好的效果，患者都應(yīng)當(dāng)接受有經(jīng)驗的、多學(xué)科的康復(fù)小組的治療，其治療方案應(yīng)當(dāng)持續(xù)到患者出院后門診治療或社區(qū)康復(fù)。中國腦卒中康復(fù)治療指南新2評定和檢查①建議臨床人員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評價患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況。（II級推薦，B級證據(jù)）②建議應(yīng)由來自康復(fù)小組的專業(yè)臨床人員進行正式的評價，評價可能的療效，決定適當(dāng)?shù)淖o理水平，并制訂治療方案。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）③建議評價結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都應(yīng)告知患者及其家庭成員/照顧者，獲取家庭支持。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新二、功能障礙和康復(fù)（一）運動功能障礙的康復(fù)（二）感覺障礙的康復(fù)（三）認知障礙的康復(fù)（四）卒中后情緒障礙的康復(fù)（五）言語和語言障礙（六）吞咽障礙（七）排泄障礙（八）心肺功能障礙中國腦卒中康復(fù)治療指南新（一）運動功能障礙的康復(fù)1、康復(fù)治療開始時間2、康復(fù)治療強度（①②）3、肌力訓(xùn)練（①②③）4、痙攣的防治（①②③④⑤⑥）5、康復(fù)訓(xùn)練方法（①②③④）6、強制性運動療法（①②）7、減重步行訓(xùn)練（①②）8、運動再學(xué)習(xí)方案中國腦卒中康復(fù)治療指南新1、康復(fù)治療開始時間建議盡可能早，病情穩(wěn)定48h后。（I級推薦，A級證據(jù)）2、康復(fù)治療強度①條件允許情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強度是有益的，如上肢功能訓(xùn)練。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）②康復(fù)訓(xùn)練強度要考慮到病人的體力、耐力和心肺功能情況。（IV級推薦，D級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新3、肌力訓(xùn)練建議遵循如下方法：①適當(dāng)?shù)臐u進式抗阻訓(xùn)練進行肌力強化。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）②肌電生物反饋療法聯(lián)合常規(guī)治療。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）③功能電刺激治療。（I級推薦，A級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新4、痙攣的防治①典型的階梯式治療方法。（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）②推薦痙攣和攣縮應(yīng)通過抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、伸展、夾板療法或手術(shù)糾正等方法治療。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）③痙攣導(dǎo)致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，特別是全身性肌肉痙攣的病人，建議使用口服巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等藥物治療。替扎尼定可應(yīng)用于慢性期的卒中病人。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新④在卒中的恢復(fù)期，不推薦使用安定或其它苯二氮卓類藥物。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）⑤對局部肌肉痙攣者，建議使用肉毒毒素治療。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）⑥可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬（Ⅱ級推薦B級證據(jù)）或手術(shù)方法，例如選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)。（Ⅲ級推薦,C級證據(jù)）

中國腦卒中康復(fù)治療指南新5、康復(fù)訓(xùn)練方法①各種方法無明顯優(yōu)劣之分，PT治療師可以根據(jù)各自掌握的理論體系實施康復(fù)治療。（I級推薦，A級證據(jù)）②綜合應(yīng)用多種理論和技術(shù)來提高康復(fù)治療效果。（II級推薦，B級證據(jù)）③推薦以具體任務(wù)為方向的訓(xùn)練手段提高實際的功能和能力。（II級推薦，B級證據(jù)）④功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以改善上肢運動功能和步行能力。（II級推薦，B級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新6、強制性運動療法①符合CIMT基本標(biāo)準(zhǔn)的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，病程>3月，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的CIMT治療。（I級推薦，A級證據(jù)）②在符合CIMT治療原則的前提下，可以使用改良的CIMT治療方案。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新8、運動再學(xué)習(xí)方案有條件的機構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運動再學(xué)習(xí)方案來促進腦卒中后運動功能的恢復(fù)。（I級推薦，A級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新7、減重步行訓(xùn)練①推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3個月后輕到中度步行障礙的病人，作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法。（I級推薦，A級證據(jù)）②腦卒中早期病情穩(wěn)定，步行能力輕到中度障礙的病人，在嚴密觀察的情況下，可以試用減重步行訓(xùn)練作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法。（III級推薦，C級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新（二）感覺障礙的康復(fù)①感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練和感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力。（Ⅲ級證據(jù)，D級推薦）②采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力。（Ⅲ級證據(jù)，D級推薦）中國腦卒中康復(fù)治療指南新（三）認知障礙的康復(fù)①推薦應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查MMSE、長谷川癡呆量表和韋氏成人智力量表進行認知功能評定。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）②康復(fù)小組進行早期認知功能篩查十分必要。更加詳細的評價將確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的康復(fù)方法。（I級推薦，D級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新③推薦進行有針對性的認知康復(fù)訓(xùn)練，來全面提高認知功能。（I級推薦，D級證據(jù)）④推薦應(yīng)用多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑來可改善認知功能和整個腦功能。（I級推薦，A級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新

（四）卒中后情緒障礙的康復(fù)

①所有患者均應(yīng)注意其卒中后情緒障礙。（I級推薦，D級證據(jù)）②目前不推薦常規(guī)使用藥物防止卒中后抑郁。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）③出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者的病人可以使用選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁治療或心理治療。（I級推薦，A級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新（五）言語和語言障礙1、失語①對卒中失語患者的干預(yù)措施可包括：對語音和語義障礙進行治療。（II級推薦，C級證據(jù)）強制性療法（II級推薦，B級證據(jù)）。②由SLP對所有存在長期交流障礙的卒中患者進行評價,治療其遺留的交流困難。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）

中國腦卒中康復(fù)治療指南新③卒中后失語的患者可考慮參加小組治療，并推薦由SLP教授康復(fù)小組和家屬/陪護一些技巧，以增強失語患者的交流能力（II級推薦，C級證據(jù)）。④對失語癥患者不推薦使用吡拉西坦（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），美金剛胺可促進失語的恢復(fù)，同時采用強制療法效果更佳（II級推薦，B級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南新2、構(gòu)音障礙①可能有效的治療方法包括：生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，使用腭托代償腭咽閉合不全，使用諸如降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。②采用增強和代償性交流系統(tǒng)對嚴重構(gòu)音障礙患者的功能活動可能有益（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南新（六）吞咽障礙①標(biāo)準(zhǔn)的臨床床旁評價應(yīng)該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進行（II級推薦，B級證據(jù)），應(yīng)在一周內(nèi)完成（III級推薦,D級證據(jù)）。②所有病人在入院后應(yīng)盡早接受營養(yǎng)和水分的評估（II級推薦，B級證據(jù)）。③飲水試驗應(yīng)作為卒中患者誤吸危險的篩選方法中的一部分（B級證據(jù)，II級推薦）。④有陽性臨床檢查的患者使用電視熒光鏡吞咽檢查（VFSS）（II級推薦，B級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南新⑤所有病人應(yīng)在吞咽評估之后方可給予食物改變和代償性方法的建議（III級推薦,C級證據(jù)）。⑥不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分者，應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。需長期胃腸營養(yǎng)者（>4周）給予PEG喂養(yǎng)（Ⅳ級推薦,D級證據(jù)）。⑦對吞咽障礙的患者可采用代償方法，如調(diào)整體位、治療性手法、食物調(diào)整和流質(zhì)飲食等以保證安全的吞咽運動（Ⅳ級推薦,D級證據(jù)）。⑧經(jīng)有經(jīng)驗臨床醫(yī)師的慎重考慮，可以應(yīng)用“Shaker”療法、熱觸覺刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等，并且要使用公認的參數(shù)（II級推薦,B級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南新（七）排泄障礙①急性卒中病人評價膀胱功能（II級推薦，B級證據(jù)）。②在48小時內(nèi)拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危險性；如果仍在使用，推薦使用銀合金涂層導(dǎo)尿管(Ⅱ級推薦，A級證據(jù))，應(yīng)盡早拔除（II級推薦，B級證據(jù)）。③推薦為尿便失禁的病人制定和執(zhí)行的膀胱、腸道訓(xùn)練計劃（III級推薦,C級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新（八）心肺功能障礙①一旦患者下肢肌群具備足夠的力量，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)包括增強心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練。(Ⅱ級推薦，A級證據(jù))②對卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用CPAP作為一線治療方法(Ⅱ級推薦，A級證據(jù))，對不愿意使用CPAP的患者可考慮使用口部裝置或者調(diào)整體位（III級推薦,C級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南新三、腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)（一）下肢深靜脈血栓和肺栓塞（二）骨質(zhì)疏松（三）中樞性疼痛（四）肩痛（五）肩關(guān)節(jié)半脫位（六）肩手綜合征（七）關(guān)節(jié)攣縮（八）壓瘡中國腦卒中康復(fù)治療指南新（一）下肢深靜脈血栓和肺栓塞①使用抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中患者DVT/PE的發(fā)生（I級推薦，A級證據(jù)）。②對有高度DVT/PE危險的特定患者以下干預(yù)方法可權(quán)衡利弊后謹慎應(yīng)用：使用預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）和使用長及大腿的彈力襪（I級推薦，A級證據(jù)）。③建議所有患者一旦可能即可開始活動（Ⅳ級推薦，C級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南新

（二）骨質(zhì)疏松

①腦卒中患者定期進行骨密度測定對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助（I級推薦，A級證據(jù)）。②預(yù)防及治療建議用α-羥基維生素與鈣制劑、四烯甲萘醌、異丙黃酮、羥乙基膦酸鈉（II級推薦，B級證據(jù)）。③為預(yù)防因跌倒而造成的骨折，建議采取調(diào)整環(huán)境等防止跌倒的策略（II級推薦，B級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南新（三）中樞性疼痛①使用0到10分量表法評價疼痛。（III級推薦,C級證據(jù)）②推薦進行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因、疼痛的位置、性質(zhì)、量、持續(xù)時間和強度；以及疼痛的加重或緩解因素。（II級推薦，B級證據(jù)）③小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥，阿米替林、卡馬西平、嗎啡等，及抗痙攣藥可能對神經(jīng)性疼痛有幫助。（II級推薦，B級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新（四）肩痛①預(yù)防卒中后肩痛采取以下措施：電刺激，以改善肩側(cè)方旋轉(zhuǎn)（II級推薦，B級證據(jù)）；肩良好姿勢保持，軟癱期患者可使用肩吊帶（III級推薦,C級證據(jù)）。②推薦避免高過頭的滑輪樣動作，這會導(dǎo)致不可控制的外展；治療模式包括冰熱刺激、軟組織按摩和運動(Ⅳ級推薦,D級證據(jù)）。③訓(xùn)練通過牽拉和運動技術(shù)改善ROM，對于存在上肢痙攣的肩痛患者，A-型肉毒毒素應(yīng)用可減輕肩痛（II級推薦，B級證據(jù)）。中國腦卒中康復(fù)治療指南新（五）肩關(guān)節(jié)半脫位①對于嚴重肌無力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險的患者，聯(lián)合應(yīng)用電刺激優(yōu)于單純應(yīng)用傳統(tǒng)治療(II級推薦，A級證據(jù))。②對于已經(jīng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的患者需使用牢固的支撐裝置防止惡化(III級推薦，C級證據(jù))。中國腦卒中康復(fù)治療指南新（六）肩手綜合征①預(yù)防措施包括：限制過度被動活動；連續(xù)抬高患肢配合被動活動（Ⅳ級推薦,D級證據(jù)）。②對于腫脹肢體可采?。憾唐谌珓┝繎?yīng)用類固醇激素,并在幾周內(nèi)減量(III級推薦，C級證據(jù))；合并應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激運動較單純抬高患肢有效(Ⅳ級推薦,D級證據(jù))。③外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹(Ⅳ級推薦,D級證據(jù))。中國腦卒中康復(fù)治療指南新（七）關(guān)節(jié)攣縮①對于有發(fā)生攣縮可能的患者，采用能夠使肌肉持續(xù)保持拉長狀態(tài)的姿勢來維持關(guān)節(jié)活動度。（II級推薦，B級證據(jù)）②不推薦頭上方的滑輪操作訓(xùn)練來維持肩關(guān)節(jié)活動度。（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）③建議對已發(fā)生攣縮的患者應(yīng)該采用支具擴大關(guān)節(jié)活動度。（I級推薦，A級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新（八）壓瘡①建議對卒中患者進行壓瘡危險性的評估，至少每天檢測一次。（III級推薦,C級證據(jù)）②建議使用合適的姿勢、定時翻身，使用氣墊床和海綿墊，酌情使用預(yù)防壓瘡的輔料，避免使用圓形氣圈，及時清理大小便，改善全身營養(yǎng)狀況。（II級推薦，B級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新四、日常生活活動和生活質(zhì)量（一）日常生活活動（二）生活質(zhì)量中國腦卒中康復(fù)治療指南新（一）日常生活活動①功能獨立性測量（FIM）、Barthel指數(shù)評價及改良指數(shù)評定均經(jīng)過信度效度檢驗，推薦廣泛應(yīng)用。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）②ADL能力欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者多學(xué)科參與的針對ADL能力的干預(yù)方法。（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）③腦卒中的三級康復(fù)中，日常生活活動能力可明顯改善，推薦加強ADL治療。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）④強制運動運動療法有助于改善日常生活活動能力。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新（二）生活質(zhì)量①提高病人的功能可以提高卒中病人的生活質(zhì)量。（II級推薦，B級證據(jù)）②腦卒中后需要進行持續(xù)的功能鍛煉，以提高生活質(zhì)量。（II級推薦，B級證據(jù)）③加強腦卒中康復(fù)護理，鼓勵家屬給予更多的關(guān)心和支持，是促進腦卒中病人早日康復(fù)的重要保證。（II級推薦，B級證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南新五、其他方面的康復(fù)（一）康復(fù)工程的康復(fù)措施（二）外科手術(shù)（三）中醫(yī)在卒中后康復(fù)中的應(yīng)用中國腦卒中康復(fù)治療指南新（一）