心源性休克診治進(jìn)展課件

心源性休克診治進(jìn)展課件第一頁，共五十頁，2022年，8月28日章節(jié)題目定義常見病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷治療第二頁，共五十頁，2022年，8月28日

定義

由于心臟排血能力急劇下降或心室充盈突然受阻，心臟輸出量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭，稱之為泵衰竭（pump

failure）心源性休克是心力衰竭的極型，是心臟病最危重征象之一，若不及時(shí)救治，死亡率極高。第三頁，共五十頁，2022年，8月28日

病因心肌收縮力極度降低：大面積心肌梗死、急性爆發(fā)性心肌炎、各種心肌病的終末期、嚴(yán)重心律失常。心室充盈障礙：急性心臟壓塞、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、心房黏液瘤堵塞瓣膜口、心室內(nèi)占位。心室射血障礙：瓣膜穿孔、乳頭肌或鍵索斷裂、大面積肺梗死（其雙子來源于體靜脈或右心腔的血栓）混合型：同一患者可同時(shí)存在兩種或以上原因。第四頁，共五十頁，2022年，8月28日

發(fā)病機(jī)制早期：心排出量減少、交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺大量釋放、RAS系統(tǒng)激活、血管加壓素增加、血小板產(chǎn)生TXA2增加，導(dǎo)致微動脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮。中期：酸性代謝產(chǎn)物堆積，內(nèi)毒素和細(xì)胞因子釋放，導(dǎo)致微動脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，微小靜脈收縮，血液淤積在毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)，大量液體滲入組織間隙。晚期：瘀滯在微循環(huán)的血液濃縮，血流更加緩慢，血小板、紅細(xì)胞聚積，出現(xiàn)DIC，使休克不可逆。第五頁，共五十頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)神志皮膚血壓尿量重要臟器休克早期煩躁稍蒼白或輕度發(fā)紺可正常，但脈壓變小尿量稍減無累及休克中期表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊蒼白、濕冷、發(fā)紺SBP＜80mmHg脈壓＜20mmHg＜20ml/h，或無尿無累及休克晚期DIC，肝、腎、肺、腦功能障礙，如消化道出血、咳血、血尿第六頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助檢查袖帶血壓不可靠，尤其是嚴(yán)重休克者，周圍血管收縮或已用縮

血管藥物者橈動脈插管監(jiān)測有創(chuàng)血壓。動脈血壓監(jiān)測第七頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助檢查

正常值：6~12mmHg18~20mmHg：輕度肺淤血21~25mmHg：中度肺淤血26~30mmHg：重度肺淤血＞30mmHg：即將急性肺水腫15~18mmHg：可獲得最大心排出量血流動力學(xué)監(jiān)測---PCWP第八頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助檢查正常CI為2.6~4.0L/min·m2＞2.3L/min·m2預(yù)后較好＜1.8L/min·m2預(yù)后較差CO和CI是評價(jià)預(yù)后的重要指標(biāo)

血流動力學(xué)監(jiān)測---CO和CI第九頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助檢查血流動力學(xué)監(jiān)測---CVP正常值6~12cmH2O＜6cmH2O提示循環(huán)血容量不足＞15~20cmH2O提示右心衰竭或右室梗死

在休克是也可見于加壓藥物的過度血管收縮第十頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助檢查血流動力學(xué)監(jiān)測---RAP正常值0~6mmHg以下情況考慮右室梗死：RAP＞10mmHg，RAP＞PCWP，RAP/PCWP＞0.8第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日

診斷

一．血壓下降：（1）原血壓正常者，收縮壓10.7kPa（80mmHg），舒張壓<8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血壓者，收縮壓12.0kPa（90mmHg）（持續(xù)半小時(shí)以上）或從原水平降低30%以上；

或血壓下降10.7kPa(80mmHg)。第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日

診斷

二．周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)：

(1)神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠，

(2)面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺，

(3)脈搏快而細(xì)，

(4)尿量20ml/h或400ml/d，

(5)呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)，肝腎功能障礙，高乳酸血癥表現(xiàn)。

第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日

診斷

三．血流動力學(xué)改變（有條件的單位）：（1）心臟指數(shù)（CI）2.0L/min/m2

（2）肺動脈楔壓（PCWP）2.4kPa（18mmHg）

（3）中心靜脈壓（CVP）1.18kPa（12cmH2O）（4）總外周血管阻力（TPR）-5

第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日

診斷

四．排除其他原因所致血壓下降：

如：心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、利尿）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、過敏、感染、出血性休克等。

第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日

鑒別診斷

急性出血性壞死性胰腺炎：多于病初數(shù)小時(shí)突然出現(xiàn)休克，發(fā)作時(shí)有明顯的胃腸道癥狀和腹膜刺激征，心電圖可呈一過性Q波和ST段異常，血清淀粉酶明顯升高可鑒別。腎上腺危象：以嚴(yán)重乏力、低血壓為臨床特點(diǎn)，甚至可發(fā)生休克。腎上腺危象常伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可見低血糖、低血鈉、高血鉀。一般抗休克治療效果不佳，大劑量糖皮質(zhì)激素治療有效。第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日

鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒：有糖尿病病史及飲食不當(dāng)、感染、停用胰島素等誘因，臨床可見呼吸深快，呼氣有酮味，血壓下降，血糖常＞16.7mmol/L，伴血和尿酮體強(qiáng)陽性，血?dú)夥治龀仕嶂卸颈憩F(xiàn)，以胰島素為主的綜合治療有效。與其他類型休克鑒別（低血容量性、感染性、過敏性）第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日

治療血運(yùn)重建藥物治療機(jī)械輔助循環(huán)第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日

治療建議推薦級別證據(jù)水平完全血運(yùn)重建IIaC預(yù)計(jì)PCI時(shí)間＞120min則行溶栓治療IIaCIABP常規(guī)III，機(jī)械并發(fā)癥IIa常規(guī)B，機(jī)械并發(fā)癥C機(jī)械循環(huán)支持ⅡbC血管活性藥物IIbC心源性休克的治療---2017ESC指南第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日

治療心源性休克的治療-血運(yùn)重建第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日

血運(yùn)重建選擇PCI還是CABG？第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日

血運(yùn)重建心源性休克且不適合PCI的AMI患者，建議急診行CABG，不考慮MI發(fā)生的時(shí)間（證據(jù)級別B）急診CABG第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日

血運(yùn)重建選擇PCI還是溶栓？如果預(yù)計(jì)從確診STEMI到導(dǎo)絲通過病變的時(shí)間延誤≤120min，建議選擇直接PCI如選擇溶栓治療，應(yīng)在確診STENI后10min內(nèi)實(shí)施彈丸式藥物溶栓成功溶栓后冠脈造影的時(shí)間設(shè)定為2-24h(2017ESCSTEMI管理指南）第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日

血運(yùn)重建已發(fā)生心源性休克進(jìn)行血運(yùn)重建死亡率仍非常高（費(fèi)用和醫(yī)患矛盾）多數(shù)醫(yī)院未能開展急診CABG

血管重建治療的現(xiàn)實(shí)問題第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日

治療心源性休克的治療-藥物治療第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日

藥物治療一、抗血小板、抗凝治療阿司匹林、氯吡格雷、肝素、低分子肝素、GPIIb/IIIa受體阻斷劑對改善冠脈灌注、減少心血管事件作用確切。但與不合并心源性休克的AMI患者相比，合并心源性休克患者使用抗血小板、抗凝藥物后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

指南建議使用常規(guī)劑量。第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日

藥物治療一、補(bǔ)充血容量：容量不足指標(biāo)：①口渴、四肢濕冷、脈細(xì)速②SBP≤80mmHg、脈壓＜20mmHg、休克指數(shù)≥1.0③尿量＜30ml/h，比重＞1.020④CVP＜8cmH2O藥物：5%葡萄糖、706代血漿、晶體液補(bǔ)足指標(biāo)：①口渴消除、頸靜脈充盈、四肢暖、脈有力不快②SBP＞90mmHg、脈壓＞30mmHg、休克指數(shù)≤0.8③尿量＞30ml/h，比重＜1.020④CVP在8-12cmH2O第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日藥物治療二、正興肌力藥物：原則：補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而PCWP和CI正常者藥物：多巴胺（起始劑量3-5ug/kg.min）或去甲腎（2-8ug/min)、多巴酚丁胺（3-10ug/kg.min）第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日藥物治療作用靶點(diǎn)第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日藥物治療第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日藥物治療心律失常：多巴胺＞去甲腎上腺素死亡率：仍存爭議多巴胺維持血壓保證臟器灌注：3μg/kg/min開始，最好＜10μg/kg/min，不超過15μg/kg/min

ESC指南：多巴胺ⅡaC，去甲腎上腺素ⅡbC《2015年法國FISC成人心源性休克治療管理專家建議》推薦首選去甲腎上腺素第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日

藥物治療三、血管活性藥物：原則：需在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用，注意糾正酸堿失衡，劑量應(yīng)適宜。藥物：硝普鈉（10ug/min泵起），硝酸甘油（10-20ug/min泵起）第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日

藥物治療1.必須首先糾正患者的低血容量狀態(tài)2.必須及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)橐磺醒芑顒铀幬镌谒嶂卸緯r(shí)均不能發(fā)揮應(yīng)有的作用3.應(yīng)有血管擴(kuò)張劑后，可致淤積于毛細(xì)血管床的大量酸性代謝產(chǎn)物進(jìn)入體循環(huán)，加重酸中毒，因此應(yīng)及時(shí)補(bǔ)堿4.由于血管擴(kuò)張劑可加劇低血壓而減少組織灌注，可與正性肌力藥物合用以抵消不利影響。血管活性藥物的使用第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日

治療心源性休克的治療-機(jī)械裝置第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助裝置主動脈內(nèi)球囊反搏：IABP經(jīng)皮左心室輔助裝置：TandemHeart和Impella體外膜肺氧合：ECMO第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助裝置減輕左室后負(fù)荷：IABP降低左室前負(fù)荷：TandemHeart和Impella雙心室支持：ECMO第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助裝置第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助裝置主動脈內(nèi)氣囊反博（IABP）是機(jī)械輔助循環(huán)裝置之一，是將特制氣囊導(dǎo)管插至降主動脈內(nèi)，氣囊通過與心動周期同步地充放氣，達(dá)到輔助循環(huán)的作用。第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助裝置降低左室后負(fù)荷—IABP（盡早使用）血管活性藥物不能改善臨床情況：HR快，肢端濕冷，心

衰發(fā)作，少尿，尤其是多巴胺＞10~15μg/kg/min出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥更依賴IABP

乳頭肌斷裂

室間隔穿孔

心臟破裂第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助裝置組織灌注好：尿量>30ml/小時(shí),精神狀況改善,四肢溫暖,無心衰(無鑼音,無S3),無惡性心律失常心臟指數(shù)>2.0L/(min.m2);MAP>70mmHg,已經(jīng)停止或用少量升壓藥;心率<110次/min臨床標(biāo)準(zhǔn)：血液動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：IABP脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助裝置降低左室后負(fù)荷—IABP（盡早使用）血管活性藥物不能改善臨床情況：HR快，肢端濕冷，心

衰發(fā)作，少尿，尤其是多巴胺＞10~15μg/kg/min出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥更依賴IABP

乳頭肌斷裂

室間隔穿孔

心臟破裂第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助裝置IABP的地位2017年ESC《急性ST段抬高型STEMI》指南：不推薦所有心源性休克患者常規(guī)使用IABP

（III類），對于機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致的心源性休克患者，應(yīng)考慮使用IABP（IIaC）第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助裝置TandemheartTandemHeart又稱經(jīng)皮跨房間隔左室輔助裝置（PTVA）動脈灌注導(dǎo)管（15～17F）、穿房間隔引流管（21F）、離心泵和體外控制系統(tǒng)組成TandemHeart能在30～40min內(nèi)建立，不依賴左心室殘余功能，流量可達(dá)4L/min，可提供＜2周的短期循環(huán)支持第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助裝置將穿房間隔套管經(jīng)股靜脈送至右心房，在透視或超聲指導(dǎo)下穿刺房間隔進(jìn)入左心房動脈灌注導(dǎo)管插入股動脈通過離心泵將左心房氧合血泵入動脈系統(tǒng)，產(chǎn)生連續(xù)非搏動性血流降低右心室后負(fù)荷及左心室前負(fù)荷，減少心臟做功及氧耗，增加血流灌注Tandemheart第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日

輔助裝置適應(yīng)證左室泵衰竭合并心源性休克，經(jīng)常規(guī)治療和IABP治療后：SBP＜70mmHgPCWP＞20mmHgCI＜1.5L/min·m2并發(fā)癥

栓塞，出血，右心衰竭，感染使用時(shí)機(jī)

盡早Tandemheart第四十五頁，共五十頁，202