擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治課件

擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治SeverMS,VanholderR,LameireN.Managementofcrush-relatedinjuriesafterdisasters.NEnglJMed2006;354:1052-1063災(zāi)難(Disaster)自然災(zāi)難地震海嘯颶風(fēng)山體滑坡人為災(zāi)難戰(zhàn)爭(zhēng)礦難恐怖襲擊造成群體性擠壓綜合征傷者的主要因素一是戰(zhàn)爭(zhēng)，二是特大地震自然災(zāi)難難以預(yù)測(cè)無(wú)法預(yù)防概念擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富的部位,受外部重物、重力長(zhǎng)時(shí)間壓榨、擠壓或長(zhǎng)期固定體位而造成肌肉組織的缺血性壞死,出現(xiàn)受壓部位的腫脹、麻木或癱瘓,而且有肌紅蛋白尿及高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。因病情危重,常合并多器官功能衰竭,其中合并腎功能衰竭的發(fā)生率最高,如不積極搶救治療,病死率可高達(dá)50%。如只有肌肉等軟組織損傷,而無(wú)急性腎功能衰竭等一系列全身變化,則僅稱為擠壓傷。外傷性質(zhì)擠壓綜合征(crushsyndrome)擠壓相關(guān)性急性腎功能衰竭可逆性致命性并發(fā)癥（相對(duì)的、有條件的）通過(guò)透析，受損的腎臟往往能夠恢復(fù)正常功能，不過(guò)患者通常需要接受至少兩周的透析治療。過(guò)去近20年的大地震擠壓綜合征發(fā)生例數(shù)VS需要血液透析的病例數(shù)擠壓綜合征地震發(fā)生后，擠壓綜合征是僅次于建筑物坍塌導(dǎo)致外傷的第二大死亡原因。一棟8層建筑突然倒塌后估計(jì)人員預(yù)后（破壞強(qiáng)度大于大地震。大地震后不是單以這種形式的破壞，不能以此預(yù)測(cè)大地震后）當(dāng)場(chǎng)死亡 80%（直接死于：創(chuàng)傷）輕傷 10%（幸存）重度創(chuàng)傷 10%（

擠壓綜合征 7/10）歷史回顧1988年亞美尼亞大地震中約600例傷者發(fā)生擠壓綜合征，其中300多例需透析治療。1995年日本阪神大地震后，在最初的15天內(nèi)收治入院的2700余例傷者中，372人（占13.8%）發(fā)生擠壓綜合征，其中202例發(fā)生急性腎衰竭，123例需透析治療。1999土耳其馬爾馬拉大地震中，5302住院的傷病員中，639人發(fā)生擠壓綜合征，477例需透析治療。唐山大地震中有16萬(wàn)多人重傷，約5%的傷者并發(fā)擠壓綜合征，后者的病死率高達(dá)20％～40％，急性腎衰竭是最主要死因。

汶川特大級(jí)別地震導(dǎo)致7萬(wàn)人死亡，37萬(wàn)人受傷，缺乏精確的發(fā)生擠壓傷的人數(shù)，但由于震中建筑物倒塌殆盡，發(fā)生擠壓綜合征的人數(shù)可能相當(dāng)驚人（華西醫(yī)院的數(shù)據(jù)：一共接診了2717例地震傷員,收治入院1845例,其中重傷員共計(jì)1153人,ICU累計(jì)收治傷員155人次。共計(jì)進(jìn)行IHD或HDF206人次(36例患者),累計(jì)進(jìn)行CRRT治療490人次(47例患者,8000余小時(shí))，也就是約3%的傷者、4.5%的住院患者、7%的重傷員、發(fā)生ARF）發(fā)生機(jī)制當(dāng)壓迫解除血流再通后,機(jī)體會(huì)出現(xiàn)再灌注性損傷,橫紋肌溶解,且肌肉組織中貯存的大量肌紅蛋白、鉀、鎂離子、酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基、血管活性物質(zhì)以及組織毒素等有害物質(zhì),在傷肢解除外界壓力后通過(guò)循環(huán)再建或側(cè)支循環(huán)大量釋放入血,加重創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng),引起一系列全身反應(yīng)。其中突出的表現(xiàn)為腎臟損害,嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生。目前認(rèn)為,擠壓綜合征中急性功能衰竭發(fā)生的機(jī)制有以下幾方面：(1)肌紅蛋白作用。大量肌紅蛋白由腎小球?yàn)V出后,流經(jīng)腎小管時(shí),在酸性尿液中形成不溶性的酸性正鐵血紅蛋白管型,沉積在腎小管中發(fā)生阻塞;同時(shí)還可使腎小管上皮發(fā)生變性、壞死,造成腎功能衰竭(2)血管痙攣?zhàn)饔?。?yán)重創(chuàng)傷時(shí),機(jī)體釋放去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素Ⅱ、血栓素、內(nèi)皮素等管活性物質(zhì),使腎內(nèi)小血管發(fā)生痙攣性收縮導(dǎo)致腎內(nèi)血流量降低、腎小球?yàn)V過(guò)下降、腎小管上皮細(xì)胞缺血、腫脹壞死。發(fā)生機(jī)制(3)低血容量休克作用。受重物擠壓的軟組織缺血缺氧，毛細(xì)血管壁的通透性↑↑。當(dāng)重物未起開(kāi)時(shí)，滲出情況可能還好，一旦重物起開(kāi)，傷部由于外界壓力驟減，大量水份及蛋白質(zhì)立即從細(xì)胞內(nèi)及毛細(xì)血管內(nèi)滲到組織間隙，引起或加重傷部已有的水腫，同時(shí)使血容量驟減，嚴(yán)重時(shí)即引起休克。休克導(dǎo)致腎血流量不足(4)缺血再灌注損傷。重物壓迫解除后，經(jīng)歷缺血損害的組織得到再灌流，大量氧自由基,使上皮細(xì)胞功能受損。擠壓綜合征:輸液治療（院前）早期現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)最好在患者被解救以前即開(kāi)始（因?yàn)榧词乖趶U墟中被困5天甚至更長(zhǎng)時(shí)間，被困人員仍可能獲救。很多傷者可能出現(xiàn)擠壓綜合征，因此必須迅速采取措施，積極預(yù)防腎臟及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥）復(fù)蘇液體的選擇解救前（無(wú)法獲得生命征）:只要肢體被解救出來(lái)等滲生理鹽水:1L/hr(10–15ml/kg/hr)通常在45-90分鐘之后被困人員就可被解救出，而靜脈補(bǔ)液應(yīng)在整個(gè)過(guò)程中持續(xù)進(jìn)行。如果救援時(shí)間延長(zhǎng)（有時(shí)達(dá)4-8小時(shí)），則應(yīng)對(duì)補(bǔ)液量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。擠壓綜合征:輸液治療（院前）堿(NaHCO3)輸完1L低滲鹽水以后,每升低滲鹽水中加入NaHCO350mEq（

1mEq=23mg鈉即毫摩爾NaHCO3,50mEq即5%NaHCO3

84毫升）首日總量200–300mEq（約不超過(guò)500毫升）維持尿液pH>6.5防止肌紅蛋白和尿酸在腎小管的沉積肌紅蛋白沉積于腎小管，造成腎小管阻塞，腎小管腔內(nèi)液反流入腎間質(zhì)造成間質(zhì)水腫，故在容量恢復(fù)、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即應(yīng)充分滲透性利尿以沖洗沉積于小管腔內(nèi)的肌紅蛋白，消除腎間質(zhì)水腫，緩解、減輕受壓肢體水腫。擠壓綜合征:輸液治療（院前）擠壓綜合征:輸液治療（院前）甘露醇時(shí)機(jī)及條件尿量>20ml/hr劑量每升液體中加入20%甘露醇50ml總量1–2g/kg/d(120g/d)，也就是20%250-500ml（600ml）/d速度輸注速度5g/hr（25ml每小時(shí)，不同于脫水減輕腦水腫的快速滴注，相當(dāng)于持續(xù)勻速維持）擠壓綜合征:住院后治療繼續(xù)治療目標(biāo)尿量>300ml/hr治療措施輸液<12,000ml/d甘露醇-堿性液使用量可達(dá)每天12L。其中12L含有20%甘露醇（每升低滲鹽水加入20%甘露醇50ml，每天總量500-600毫升）;

4–6L含有NaHCO3。（每升低滲鹽水中加入NaHCO350mEq，每天總量200-300mEq）液體正平衡很重要(>4L):大量體液滲入肌肉組織（肢體擠壓處很有可能出現(xiàn)水腫，在腎有危險(xiǎn)時(shí)這是允許的）療程直到肌紅蛋白尿消失(第3天后)擠壓綜合征:個(gè)體化治療輸液量應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整臨床反應(yīng)中心靜脈壓若無(wú)法進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)甘露醇–堿溶液<6L/d以免容量負(fù)荷過(guò)多擠壓綜合征:電解質(zhì)紊亂致死性高鉀血癥避免在現(xiàn)場(chǎng)使用含鉀液體監(jiān)測(cè)血鉀3–4次/日（我們有血?dú)夥治觯﹪?yán)重創(chuàng)傷患者入院當(dāng)日低鈣血癥沒(méi)有癥狀時(shí)的低鈣血癥無(wú)需處理（因?yàn)楹笃诳赡馨l(fā)生高鈣血癥）擠壓綜合征:透析治療適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證少尿或無(wú)尿容量負(fù)荷過(guò)多生化指標(biāo)異常:嚴(yán)重尿毒癥,高血鉀,酸中毒高鉀血癥高危患者的預(yù)防措施擠壓綜合征:透析治療透析治療平均療程13–18天設(shè)備及藥物準(zhǔn)備透析治療頻率2–3次/日物流與協(xié)調(diào)分診(triage)資源及人員有限鑒別輕傷,難以治療,以及死亡患者救治對(duì)象嚴(yán)重創(chuàng)傷需要立即治療存活可能>50%摒棄難以治療的物流與協(xié)調(diào)確定當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件及運(yùn)輸能力轉(zhuǎn)運(yùn)至具有透析設(shè)備和創(chuàng)傷中心的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)患者前使用鉀結(jié)合藥物聚乙烯磺酸鈉(sodiumpolystyrenesulfonate)物流與協(xié)調(diào):腎臟替代治療間斷血液透析一部機(jī)器每日可治療數(shù)名患者短時(shí)血透也可治療致死性高鉀血癥需要配備技術(shù)支持有經(jīng)驗(yàn)的人員電力供應(yīng)水處理物流與協(xié)調(diào):腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代緩慢清除溶劑和溶質(zhì)一部機(jī)器僅治療一名患者需要配備有經(jīng)驗(yàn)的人員電力供應(yīng)大量置換液持續(xù)抗凝可導(dǎo)致出血腎臟替代治療腹膜透析技術(shù)簡(jiǎn)單迅速開(kāi)始無(wú)需電力及水處理胸腹創(chuàng)傷患者難以進(jìn)行需要大量無(wú)菌透析液現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生條件不符合要求物品供應(yīng)取決于治療策略Bingol,Turkey，Earthquake可能提示：積極的液