急性腎損傷的診療進(jìn)展

急性腎損傷的診療進(jìn)展第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日概述：關(guān)于AKI急性腎衰竭（ARF）:古老而常新的話題1802：ischuriarenalis（閉尿性腎炎）1909：AcuteBright’sdiseasetheFirstWorldWar：warnephritis（戰(zhàn)爭腎炎）theSecondWorldWar：提出擠壓綜合征概念，發(fā)現(xiàn)與急性腎功能損害相關(guān)1951：ARF正式提出……急性腎小管壞死Acutetubularnecrosis(ATN)ATN在臨床上的應(yīng)用受到嚴(yán)重質(zhì)疑第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日2004年，由ISN、ASN、NKF及ESICM等來自全球多個國家的專家們成立急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)（acutekidneyinjurynetwork，AKIN）。在AKIN的定義中，“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）首次取代了傳統(tǒng)使用的“急性腎衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。概述：關(guān)于AKI第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日Renal來源于拉丁文，艱深晦澀，而kidney來源于中古英語，因此，后者更易被人接受；injury與failure相比，更符合疾病的病理生理學(xué)本質(zhì)，體現(xiàn)了疾病發(fā)生發(fā)展的過程。failure為疾病的最終結(jié)果，不能反映病情進(jìn)展全貌，嚴(yán)重的妨礙了早期診斷與早期干預(yù)；而研究顯示，輕度腎功能損傷與嚴(yán)重不良預(yù)后相關(guān)。與臨床需要解決的問題相比，這種語言學(xué)上的細(xì)節(jié)似乎是微不足道的。但是，F(xiàn)arleySJ指出，精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步。概述：關(guān)于AKI第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日發(fā)病率：住院病人：5－10％，ICU病人：30－50％即使是輕度血肌酐升高（0.3mg/dl），死亡率也顯著增加，AKI患者院內(nèi)死亡率增加4倍。據(jù)估計，全球每年有200萬人因AKI死亡。合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%；合并MODS需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%。10％存活者需要透析治療。41％的AKI病人發(fā)展至CKD，AKI已成為CKD的病因之一。Chertowetal.,JAmSocNephrol2005；Uchinoetal.,JAMA2005；Liangosetal.,ClinJAmSocNephrol2006；Lameieretal.Lancet2013.概述：關(guān)于AKI第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要

概述1發(fā)病機(jī)制2診斷標(biāo)準(zhǔn)3預(yù)防和治療4第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日發(fā)病因素第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要

概述1發(fā)病機(jī)制2診斷標(biāo)準(zhǔn)3預(yù)防和治療4第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)2004年，ADQI第二次會議提出了AKI/ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AKI/ARF分為3個級別：危險（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2個預(yù)后級別：腎功能喪失（Loss），終末期腎病（Endstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)是目前診斷AKI/ARF最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一。具體分級診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group.CritCare,2004第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，會議在RIFLE基礎(chǔ)上對AKI的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，制定了新的共識（AKIN標(biāo)準(zhǔn)）：AKI定義：是指腎臟結(jié)構(gòu)及功能方面的異常，包括血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查等方面的腎損傷標(biāo)志物異常，時限不超過3個月。在AKIN標(biāo)準(zhǔn)里，歷史上首次明確定義了AKI，具有里程碑式的意義。第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能突然（48小時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時。將AKI分為1、2、3期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure。具體分級診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日AKIN分期與RIFLE的區(qū)別去掉了L和E兩個級別，因為這兩個級別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日RIFLE和AKIN的比較

ANZICS資料庫（57個ICU），120,123例危重病人，比較兩種標(biāo)準(zhǔn)對死亡率的預(yù)示作用兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKI發(fā)生率有1％的差異（AKIN高1％）但對死亡率的預(yù)示作用兩者無顯著差異NDT2008；23：1569第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日AKI的診斷-KDIGO48h內(nèi)血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或7天內(nèi)血清肌酐值較基線增高≥1.5倍，或尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)6小時.（注：單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因）急性腎損傷（AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：KidneyInt,2012,2:19第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日AKI的分期-KDIGOKidneyInt,2012,2:19分期血清肌酐尿量1基線的1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）＜0.5ml/kg/h，持續(xù)6-12h2基線的2.0-2.9倍＜0.5ml/kg/h，持續(xù)≥12h3基線的3.0倍，或Scr增加至≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/l），或開始腎替代治療，或在小于18歲的患者，eGFR降至＜35ml/min/1.73m2＜0.3ml/kg/h，持續(xù)≥24h，或無尿≥12h第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日OverviewofAKI,CKD,andAKDAKD,acutekidneydiseasesanddisorders;AKI,acutekidneyinjury;CKD,chronickidneydisease.KidneyInt,2012,2:19第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日AKI、CKD、AKD與NKD功能標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)AKI2d內(nèi)Scr增高26.5umol/L，或7d內(nèi)Scr增高50%,，或少尿無標(biāo)準(zhǔn)CKDGFR<60ml/min，持續(xù)>3個月腎臟損傷持續(xù)>3個月AKDAKI,或GFR<60ml/min，或GFR減少≥35%或Scr增加>50%持續(xù)<3個月腎臟損傷持續(xù)<3個月NKDGFR≥60ml/min，穩(wěn)定的Scr無損傷第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日AKD定義AKI，符合AKI定義；或GFR<60ml/min，持續(xù)<3個月；或GFR較基礎(chǔ)值減少≥35%，或Scr增加>50%，持續(xù)<3個月；腎臟損傷，持續(xù)<3個月。AKD：acutekidneydiseasesanddisorders第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日AKI、CKD和AKD舉例第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日GFR/Scr對急慢性腎臟病的診斷流程第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日目前診斷指標(biāo)評價血肌酐和尿量是目前唯一可靠的檢測指標(biāo)，也是目前AKI分期的依據(jù)。但是，血肌酐并非一個敏感指標(biāo)，血肌酐不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等因素的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日現(xiàn)有AKI分期標(biāo)準(zhǔn)共同缺陷Scr在腎功能損害晚期才升高，基于此指標(biāo)導(dǎo)致診斷延遲，并且受年齡、性別、肌肉及藥物等腎外因素的影響基礎(chǔ)腎功能難以準(zhǔn)確估算，MDRD可能不適用AKI，容量狀態(tài)影響Scr，低估發(fā)生率尿量指標(biāo)受容量狀態(tài)和利尿劑、導(dǎo)尿管使用等因素影響難以準(zhǔn)確測量，與預(yù)后相關(guān)性差無法判斷腎臟損害的部位和病因RicciZ,CruzDN,RoncoC.NatRevNephrol.2011第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日腎科醫(yī)生渴望……急性心肌梗塞診斷標(biāo)記物的發(fā)展歷程引發(fā)我們無盡的遐想……第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日PeriodAcuteMyocardialInfarctionAcuteKidneyInjury1960sLDHSerumcreatinine1970sCPK,myoglobinSerumcreatinine1980sCK-MBSerumcreatinine1990sTroponinTSerumcreatinine2000sTroponinISerumcreatinine支持治療死亡率居高不下生物標(biāo)志物:AMIversusAKI積極治療使死亡率↓50%我們需要能幫助早期診斷AKI腎臟“肌鈣蛋白”生物標(biāo)志物第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日新的診斷標(biāo)志物半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC)腎臟損傷因子1(KIM-1)中性粒細(xì)胞明膠蛋白酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)白細(xì)胞介素-18(IL-18)基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)AnnualReviewofPharmacologyandToxicology.2008,48:463–93.第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日CystatinC的特征所有有核細(xì)胞均恒定產(chǎn)生腎小球自由濾過，被小管吸收后催化降解，但不能被腎小管分泌AKI中可比Scr更好地反映GFR變化，更適于老人。CystatinC可比RIFLE標(biāo)準(zhǔn)早1～2d檢測到AKI腎外干擾少（肌肉、年齡、性別）第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日腎臟損傷因子-1(Kim-1)一種跨膜蛋白近端小管上皮細(xì)胞損傷和再生的調(diào)節(jié)分子安全內(nèi)源性物質(zhì)KIM-1是T-helpercells感受器缺血損傷后早期表達(dá)增加，12h后尿液中可檢測到胞外段明顯升高

第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日中性粒細(xì)胞明膠蛋白酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）25KD的低分子蛋白質(zhì),最早發(fā)現(xiàn)于粒細(xì)胞內(nèi)調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞調(diào)亡蛋白，腎缺血及順鉑引起腎損害時其在腎組織中的表達(dá)上調(diào)及尿液中出現(xiàn)在缺血性和膿毒血癥引起的AKI患者尿中NGAL升高達(dá)正常的100倍左右。在兒童心臟手術(shù)心肺旁路建立2h后尿中NGAL高水平表達(dá)可預(yù)示AKI的發(fā)生。比Scr升高早2-4d，敏感性100%,特異性98%。最接近臨床的AKI生物標(biāo)記物第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日尿IL-18尿IL-18通過ELISA檢測血肌酐在CPB術(shù)后48–72

h檢測到尿IL-18在CPB術(shù)后4–6

h升高，在12

h達(dá)到高峰尿IL-18是一個可靠的預(yù)測早期AKI的生物學(xué)指標(biāo)第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)14Kd蛋白，表達(dá)于近曲小管脂質(zhì)代謝的伴侶分子與游離脂肪酸和腎缺血小管缺氧氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物結(jié)合從尿液排出缺血性腎損傷后4h明顯升高第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日新的診斷標(biāo)記物評價這些新的標(biāo)志物尚屬于研究階段，距臨床常規(guī)應(yīng)用仍有一段距離；血肌酐和尿量雖不盡完美，但仍是目前最方便可靠的診斷指標(biāo)。第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要

概述1發(fā)病機(jī)制2診斷標(biāo)準(zhǔn)3預(yù)防和治療4第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日預(yù)防和治療一級預(yù)防對伴或不伴有CKD的患者，在出現(xiàn)AKI之前，采取措施，防止AKI發(fā)生二級預(yù)防初次AKI發(fā)生后，采取措施，改善初次損傷的預(yù)后，預(yù)防再次損傷替代治療關(guān)于透析時機(jī)、透析劑量、透析方式的選擇第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日一級預(yù)防指原有或無CKD病人，沒有急性腎損傷（AKI）的證據(jù)時，降低AKI發(fā)生率的臨床措施。ADQI第四次會議指定的臨床建議和指南如下：第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日一級預(yù)防避免使用腎毒性藥物；早期積極補充液體減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預(yù)防AKI（D級）；高危病人應(yīng)使用非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎病（CIN）的發(fā)生率（I、B級），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（Ⅱ、C級），但口服效果差（C級）；危重病人預(yù)防AKI時，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級）；及時有效的ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日二級預(yù)防是指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷。預(yù)防的目標(biāo)是防止初次損傷基礎(chǔ)時上的二次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果，也是我們臨床所說的治療。

ADQI臨床建議和指南如下：第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日二級預(yù)防必須避免低血壓（SAP＞80mmHg），支持心輸出量、平均動脈壓和血管內(nèi)容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復(fù)。當(dāng)需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴(kuò)張時（如膿毒癥休克）首選去甲腎上腺素；選擇性改變腎血流量的藥物，目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日替代治療主要參考ESRD的治療模式AKI特點：血液動力學(xué)更不穩(wěn)定分解代謝更旺盛更需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持需要更多的營養(yǎng)攝入不僅要關(guān)注存活率，還要恢復(fù)腎功能，如何進(jìn)行RRT對預(yù)后有直接影響第四十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日RRT模式選擇1、單純性ARF：首選IHD，碳酸氫鹽透析，合成膜透析器；2、單純性ARF+活動性出血：無肝素IHD或枸櫞酸抗凝。3、ARF伴多器官衰竭：首選CRRT（血流動力學(xué)優(yōu)勢）。4、血漿置換：以下情況考慮加做：①急進(jìn)性腎小球病致ARF；②肝衰竭并ARF；③臟器移植后ARF等。5、血液灌流：①急性中毒性ARF早期，可加做。②肝-腎綜合征，暴發(fā)性肝衰竭。6、腹膜透析：無出血危險，但有腹膜炎的危險，清除效果差，在小兒ARF時有優(yōu)越性。7、SLED

（sustainedlow-effici