男性婚前醫(yī)學檢查表_第1頁
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男性婚前醫(yī)學檢查表填寫日期：年月日近期一寸姓名：出生日期：年月日免冠正面身份證號：照片加蓋職業(yè)：文化程度：民族婚檢專用章戶口所在地屬省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）現(xiàn)住址：工作單位：聯(lián)系電話：對方姓名：------------------------以--下--由--醫(yī)—生--填--寫-------------------------------編號：血緣關系：無有（表堂其他）既往病史：無有（心臟病肺結核肝臟病泌尿生殖系疾病糖尿病高血壓精神病性病癲癇甲亢腮腺炎先天疾患）其他：手術史：無有現(xiàn)病史：無有既往婚育史：無有（喪偶，離異）子、女人與遺傳有關的家族史：無有（盲聾啞精神病先天性智力低下先天性心臟病血友病糖尿病其他）患者與本人關系家族近親婚配：無有（父母祖父母外祖父母）受檢者簽名醫(yī)師簽名體格檢查血壓：/mmHg特殊體態(tài)：無有精神狀態(tài)：正常異常特殊面容：無有智力：正常異常皮膚毛發(fā)：正常異常五官：正常異常甲狀腺：正常異常心：心率次/分心律雜音：無有肺：正常異常肝：未及可及四肢脊柱：正常異常其他：第二性征：喉結：有無陰毛：正常稀少無生殖器：陰莖：正常異常包皮：正常過長包莖睪丸：正常異常（體積（ml）左右）未捫及：左右附睪：雙側正常結節(jié)：左右精索靜脈曲張：無有：部位程度其它檢查醫(yī)師簽名：常規(guī)檢查（檢驗報告附后）血常規(guī)：正常異常尿常規(guī)：正常異常轉氨酶：正常異常乙肝表面抗原：陰性陽性胸片：正常異常梅毒篩查：陰性陽性HIV篩查：陰性陽性檢查結果：未見異常異常情況：疾病診斷：婚前衛(wèi)生咨詢指導：醫(yī)學意見：①未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學上不宜結婚的情形②建議暫緩結婚③建議不宜結婚④建議不宜生育⑤建議采取醫(yī)學措施，尊重受檢者意愿指導結果：①接受醫(yī)學實施方案。②不接受醫(yī)學實施方案，知情后選擇結婚，后果自己承擔。受檢雙方簽名：/轉診醫(yī)院：轉診日期：

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