急性缺血性腦卒中de防治

急性缺血性腦卒中de防治第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日

我國腦梗死每年新發(fā)病例約110萬，患病人數(shù)高達(dá)350—450萬，每年死亡者近75萬，存活者中約有1/4的患者不同程度喪失勞動能力，重度殘疾者占40%以上。可見，急性腦梗死給人類和社會造成十分巨大的危害。因此，腦梗死的防治一直是神經(jīng)科領(lǐng)域面臨的一個主要課題。近年來,隨著影像學(xué)和分子生物學(xué)等新技術(shù)、新方法在神經(jīng)科領(lǐng)域的應(yīng)用,使我們對缺血腦組織的死亡機(jī)制有了更深入的了解，部分發(fā)生機(jī)制已完全闡明，針對這些作用機(jī)制的干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究也正在深入進(jìn)行中，有些已應(yīng)用于臨床。現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)急性腦梗死防治的最新研究進(jìn)展，同大家就該方面內(nèi)容進(jìn)行討論。第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日一、缺血性腦卒中的預(yù)防

在與腦梗死發(fā)生有關(guān)的各種因素中，除年齡、性別、種族、家族遺傳史等為不可干預(yù)因素外，許多危險因素都是可以干預(yù)的，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病、TIA、吸煙、酗酒等。

第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日

1.血壓和卒中

美國的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明,血壓越高，腦卒中危險性越大，舒張壓每升高10mmHg，腦卒中的相對危險性增加2倍。英國牛津大學(xué)報道HOPE（theheartoutcomepreventionevaluation）的有關(guān)研究結(jié)果顯示，口服雷米普利的心血管病人較安慰劑對照組患者腦卒中發(fā)病率下降32%。俄羅斯學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，高血壓可使缺血性卒中患者的死亡危險性提高6成。而使用ACEI類藥物治療有腦卒中病史的高血壓患者，可明顯降低患者再梗死的機(jī)率。但并非所有年齡組患者血壓降低都有益處。有研究顯示，55歲以下卒中患者發(fā)病時的血壓容易升高，且長年需要應(yīng)用降血壓藥物進(jìn)行治療，血壓降至120~139/80mmHg左右為宜;54~64歲的高血壓患者也應(yīng)長年服用抗高血壓藥物，根據(jù)個體條件，血壓降至140~160/89mmHg以下為宜;65~81歲老年人，血壓在160/90mmHg以下時，最好不用降壓治療，此年齡組中70%患者伴隨其他臟器病變，血壓偏低是卒中的危險因素之一。因此對于血壓調(diào)控，應(yīng)該根據(jù)患者年齡、卒中危險因素和卒中類型進(jìn)行調(diào)整。第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日

2.心臟病與卒中

房顫與卵圓孔未閉是引起腦栓塞常見心臟病。一項(xiàng)有關(guān)TIA和心源性栓塞關(guān)系的研究提示，5年內(nèi)3003例腦卒中患者中有TIA505例，其中心源性因素158例，占TIA發(fā)病的31.3%。Arnon等對2101例老年患者進(jìn)行前瞻性研究，心電圖證實(shí)有房顫者283例（13%），對房顫者平均隨訪42個月，發(fā)生腦卒中131例（46%）；無房顫者1818例，發(fā)生腦卒中303例（17%），兩者間有顯著性差異。提示房顫是腦卒中的獨(dú)立危險因素，特別是腦栓塞的重要危險因素。

第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日

3.TIA與卒中

大約有30%完全性卒中患者發(fā)病前有過TIA史，約30%的TIA患者遲早要再發(fā)或發(fā)展為完全性卒中。社會應(yīng)對TIA有足夠的認(rèn)識，不但要重視二級預(yù)防，在TIA發(fā)病后應(yīng)盡早就醫(yī)，而且對以社區(qū)群體為對象的一級預(yù)防更應(yīng)給予高度重視。

第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日4.其他

糖尿病、高脂血癥亦為腦卒中的重要危險因素，此外肥胖、吸煙、酗酒、口服避孕藥等均與卒中發(fā)病有關(guān)，以上這些危險因素均是可以干預(yù)的。如我國七城市1986~1990年進(jìn)行的腦卒中危險因素干預(yù)試驗(yàn)，干預(yù)社區(qū)的腦卒中死亡率下降50%，對照社區(qū)下降15%（P<0.01），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異具有顯著

性。

第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日二．缺血性腦卒中的治療

1．一般治療

1．1卒中病房的使用

卒中患者應(yīng)盡可能住在卒中病房治療。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，卒中病房是目前缺血性卒中臨床治療最為有效的方法，它是集藥物治療、康復(fù)和健康教育于一體的病人管理模式。目前已報道的20個隨機(jī)對照研究，共計(jì)3864例病人研究結(jié)果表明，卒中病房可以提高病人的生存率降低致殘率，從而提高患者的生活質(zhì)量，而且還可以積累治療經(jīng)驗(yàn)，減少住院天數(shù)。1年內(nèi)的隨訪結(jié)果顯示，再發(fā)卒中的相對危險度可減少10%。因此，主張有條件的醫(yī)院和研究單位，應(yīng)盡快組織專門從事腦血管病早期治療的醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員，組建卒中病房。

第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日

1.2肺功能的維持與并發(fā)癥的預(yù)防、治療

意識障礙患者應(yīng)給予氣道支持及輔助通氣，盡量減輕腦缺氧，對于病情危重及肺功能有損傷的患者，應(yīng)早期進(jìn)行血?dú)夥治?，定期監(jiān)測PaO2和PaCO2，對于嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥以及有較高誤吸危險的昏迷患者，應(yīng)及早氣管插管，預(yù)防和治療呼吸道或尿路感染，預(yù)防肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的出現(xiàn)。建議患者早期活動，防止褥瘡、肌肉痙攣及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，并盡早進(jìn)行康復(fù)治療。

第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日

1．3心臟監(jiān)護(hù)及調(diào)整血壓

繼發(fā)于腦卒中的心律失常并不少見，卒中病人在急性期可出現(xiàn)ST—T段的明顯改變，心肌酶升高等類似心肌缺血的表現(xiàn)，因此卒中后應(yīng)盡快行心電圖（ECG）檢查，若發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定及重度卒中病人應(yīng)連續(xù)心電監(jiān)

護(hù)。急性缺血性腦卒中患者要慎用降血壓藥物。目前研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者急性期血壓升高，梗死區(qū)局部腦血流自動調(diào)節(jié)功能缺陷，使缺血半暗帶血流更依賴于平均動脈壓（MBP），血壓升高是機(jī)體代償性反應(yīng)，故不主張積極降壓治療，以便維持適度的腦灌注壓（CDP）。對于平均動脈壓>130mmHg或收縮壓>220mmHg，建議謹(jǐn)慎口服較緩和的降血壓藥物，同時注意血壓的變化。但以下幾種情況應(yīng)立即進(jìn)行抗高血壓治療：心絞痛發(fā)作、心力衰竭、急性腎功能衰竭或高血壓腦病，但應(yīng)注意降壓不可過低。

第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日1.4控制血糖

很多腦卒中患者既往有糖尿病病史。研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后高血糖通過促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒、細(xì)胞外谷氨酸聚集、破壞血腦屏障、誘發(fā)腦梗死后腦出血等而加重腦缺血損傷。因此，腦梗死急性期特別是腦梗死發(fā)病24小時內(nèi)應(yīng)避免靜脈輸注葡萄糖液體或右旋糖苷注射液，應(yīng)盡量避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。國內(nèi)外大部分研究均建議，將腦梗死急性期患者的血糖控制在5.5--10mmol/L為宜。高于10mmol/L時,需立即應(yīng)用胰島素治療，同時應(yīng)避免出現(xiàn)低血糖，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時糾正，過高過低的血糖對缺血性卒中病人都是不利的。

第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日

1．5控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓

急性缺血性卒中病人１周內(nèi)死亡的常見原因是腦水腫和顱內(nèi)壓升高。缺血性卒中后２４至４８小時即可發(fā)生缺血性腦水腫，一般在發(fā)病后３至５天達(dá)到高峰。因此，急性缺血性卒中患者治療時應(yīng)限制液體入量，慎用5%葡萄糖液。對可能增加顱內(nèi)壓的因素如缺氧，高二氧化碳血癥，高熱等應(yīng)及時糾正。甘露醇仍然是目前常用的有效降低顱內(nèi)壓的藥物，甘露醇最好與速尿交替使用，也可使用果糖甘油。但需密切觀察患者的心腎功能。。

第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日

2．溶栓治療

超早期溶栓治療急性腦梗死的成功，給急性腦梗死的治療帶來了希望，同時也提出了巨大的挑戰(zhàn)。幾項(xiàng)大規(guī)模臨床研究結(jié)果證實(shí)：尿激酶溶栓死亡率高，效果不明顯，不推薦使用。美國國立衛(wèi)生研究院對rt-PA（組織型纖溶蛋白酶原激活劑）的研究表明：急性缺血性卒中后3小時內(nèi)給予rt-PA(0.9mg/kg)溶栓可明顯改善預(yù)后。并于1996年6月肯定了上述治療的安全性和有效性，在卒中后6小時內(nèi)也可以進(jìn)行溶栓治療?；谏鲜鲅芯?，美國FDA推薦缺血性腦卒中患者，在3小時時間窗內(nèi)，無禁忌癥患者的治療方案為靜脈使用rt-PA（0.9mg/kg）。靜脈點(diǎn)滴rt-PA溶栓治療對于以下常見的缺血性腦卒中有良好的療效：動脈血栓性/動脈栓塞性卒中、小血管閉塞性（腔隙性）梗死。無論患者的年齡、性別、種族，使用rt-PA治療對神經(jīng)系統(tǒng)輕度、中度、重度缺損都有好處。

第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日

但目前在歐洲，關(guān)于rt-PA治療的危險與益處仍存在爭論，因此卒中3小時以后不推薦常規(guī)靜脈給予rt-PA。專家對溶栓治療的建議為：（1）缺血性卒中后3小時內(nèi)靜脈使用rt-PA（0.9mg/kg.最大劑量90mg），其中10%劑量一次性注入，其余劑量持續(xù)60分鐘注入；（2）發(fā)病超過3小時的急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用rt-PA治療療效較差，對一些基礎(chǔ)條件較好的患者中仍可應(yīng)用，但發(fā)病超過6小時或發(fā)病時間不清楚的患者不使用rt-PA；（3）缺血性卒中不適宜靜脈應(yīng)用鏈激酶，其他靜脈溶栓藥物也不宜用于臨床；（4）急性大腦中動脈梗死6小時內(nèi)動脈應(yīng)用尿激酶溶栓可明顯改變預(yù)后，在條件較好醫(yī)療中心，急性基底動脈梗死亦可用動脈溶栓治療。

第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日

3、降纖治療降解血纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)活性及抑制血栓形成，也是臨床常用的治療急性缺血性卒中的方法。常用的藥物包括安克洛酶（ancrod）、巴曲酶（batoxobin）及蛇毒降纖酶(defibrase)等。安克洛酶的生化作用是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為可溶性纖維蛋白，降低纖維蛋白原的血漿濃度，使形成血栓的底物減少。有研究表明：在缺血性卒中發(fā)生3小時內(nèi)使用此藥，可在6小時內(nèi)將纖維蛋白原水平降至1g/L以下，明顯改善預(yù)后。第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日

4．抗凝治療

抗凝治療包括應(yīng)用肝素和口服抗凝劑。肝素是最常用的抗凝藥物，但如使用不當(dāng)，可增加顱內(nèi)和全身出血的危險。LeonarliBee等在觀察肝素抗凝治療腦梗死后繼發(fā)出血的研究中發(fā)現(xiàn)：抗凝治療繼發(fā)性出血的發(fā)生與大劑量的肝素治療及重癥卒中有關(guān)。國外關(guān)于靜脈應(yīng)用肝素及皮下應(yīng)用低分子肝素的幾項(xiàng)研究，均未證明肝素治療的有效性，而且在治療進(jìn)展型卒中和防止卒中復(fù)發(fā)的療效亦未被確定。但專家建議，在以下情況下仍然可使用肝素抗凝：（1）心源性栓塞；（2）凝血性疾?。唬?）有癥狀的顱外動脈夾層動脈瘤；（4）有癥狀的顱內(nèi)及顱外動脈狹窄；（5）靜脈竇血栓形成。第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日

5．血液稀釋療法等容稀釋療法可以降低紅細(xì)胞比容15%以上，從而降低血液粘滯度，改善CBF。但國外多中心、大規(guī)模的研究結(jié)果證實(shí),該療法無效,不值得推薦。但我們認(rèn)為如果患者確有血液粘度過高、血容量不足時，適量應(yīng)用低分子右旋糖酐(dextran-40)，羥乙基淀粉注射液等改善患者循環(huán)狀況,對其是有益的。但應(yīng)注意該類藥物有引起患者腦水腫的可能性，同時需密切觀察患者的心腎功能。

第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日

6.抗血小板藥物

使用抗血小板聚集藥物對缺血性腦血管患者是一個基本的治療方法,常用的抗血小板藥物是Aspirin,Ticlopidine,Clopidogrel（氯吡格雷）等，這些藥物能降低血小板聚集和血液粘度,常用于缺血性卒中(JS)的二級預(yù)防。阿司匹林以小劑量為宜，一般使用50-100mg/d。既往研究認(rèn)為抗血小板藥物對急性缺血性卒中未顯示出明顯的療效，最近的兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照臨床結(jié)果證實(shí)(中國急性腦血管病臨床研究AST及國際血管病臨床研究EST)：急性期使用Aspirin160mg/d可減少病死率和復(fù)發(fā)率。由于血小板活化有不同的信號途徑,可以聯(lián)合應(yīng)用不同的抗血小板藥物。現(xiàn)正在進(jìn)行的神經(jīng)科領(lǐng)域的SPS3計(jì)劃、MATCH計(jì)劃就是觀察聯(lián)合應(yīng)用Clopidogrel+Aspirin同單用Clopidogrel療效差異。初期結(jié)果表明，在預(yù)防小的皮質(zhì)下梗死、癥狀性腔隙性腦梗死、TIA發(fā)作等療效方面，前者優(yōu)于后者。但有關(guān)抗血小板制劑的聯(lián)合用藥問題還需做進(jìn)一步的大量臨床觀察。第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日

7.神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)元保護(hù)旨在通過藥物或其他手段減少缺血腦細(xì)胞壞死，挽救缺血半暗帶的神經(jīng)元，防止缺血半暗帶神經(jīng)元的凋亡，促進(jìn)后期神經(jīng)元功能恢復(fù)，從而達(dá)到治療目的。同時也可用于高危患者的預(yù)防。目前臨床應(yīng)用的神經(jīng)保護(hù)劑有許多種，包括氧自由基清除劑、鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)生長因子、抗細(xì)胞間粘附因子、鈉通道拮抗劑、GABA增強(qiáng)劑等。但是幾乎所有的神經(jīng)保護(hù)劑都有一個共同的特點(diǎn)：動物試驗(yàn)有效，臨床效果不明顯。最主要的原因可能是動物實(shí)驗(yàn)和人體存在巨大差異；另外缺血機(jī)制的復(fù)雜性也可能導(dǎo)致使用阻斷單一環(huán)節(jié)的藥物都不能奏效。日本自2001年起采取聯(lián)合應(yīng)用自由基清除劑與溶栓藥物的新的治療方法的研究，目前研究仍在繼續(xù)。因此，在尋找和開發(fā)新的缺血神經(jīng)保護(hù)劑的同時，可將已有的神經(jīng)保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用，使各種神經(jīng)保護(hù)劑產(chǎn)生互補(bǔ)作用，即所謂的雞尾酒療法（Cocktail）。聯(lián)合使用目前的神經(jīng)保護(hù)劑可能會取得更好效果，這也是目前最為現(xiàn)實(shí)的方案。第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日

8.亞低溫治療

近年研究表明，機(jī)體的體溫對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺血性損害能夠產(chǎn)生明顯影響。在急性腦缺血早期給予患者全身和局部亞低溫，即將患者腦部或全身體溫降至32--35攝氏度，可減緩腦缺血損害的擴(kuò)展，縮小梗死范圍。研究表明，半球缺血時，早期細(xì)胞損害的程度主要取決于腦溫變化。其作用機(jī)制可能是：低溫能夠降低細(xì)胞對能量的需求，使ATP不被耗竭，細(xì)胞內(nèi)不產(chǎn)生酸中毒或酸中毒減輕，減少興奮性氨基酸的釋放和減少白三烯的產(chǎn)物，而且能保護(hù)蛋白激酶的活性。但目前亞低溫治療在治療時間窗、治療持續(xù)時間以及病例選擇等方面尚存在爭議，需進(jìn)行更深入的研究。

第二十頁，共二十二頁，2022年，8月28日

9．神經(jīng)康復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和損傷通常導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害、神經(jīng)功能缺失，影響患者的軀體活動、語言功能和智能。神經(jīng)康復(fù)的目的是采用訓(xùn)練為主的多種有效措施加速康復(fù)進(jìn)程，減少疾病和損傷