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文檔簡(jiǎn)介
急性缺血性腦卒中de防治第一頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
我國(guó)腦梗死每年新發(fā)病例約110萬(wàn),患病人數(shù)高達(dá)350—450萬(wàn),每年死亡者近75萬(wàn),存活者中約有1/4的患者不同程度喪失勞動(dòng)能力,重度殘疾者占40%以上??梢?jiàn),急性腦梗死給人類(lèi)和社會(huì)造成十分巨大的危害。因此,腦梗死的防治一直是神經(jīng)科領(lǐng)域面臨的一個(gè)主要課題。近年來(lái),隨著影像學(xué)和分子生物學(xué)等新技術(shù)、新方法在神經(jīng)科領(lǐng)域的應(yīng)用,使我們對(duì)缺血腦組織的死亡機(jī)制有了更深入的了解,部分發(fā)生機(jī)制已完全闡明,針對(duì)這些作用機(jī)制的干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究也正在深入進(jìn)行中,有些已應(yīng)用于臨床?,F(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)急性腦梗死防治的最新研究進(jìn)展,同大家就該方面內(nèi)容進(jìn)行討論。第二頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日一、缺血性腦卒中的預(yù)防
在與腦梗死發(fā)生有關(guān)的各種因素中,除年齡、性別、種族、家族遺傳史等為不可干預(yù)因素外,許多危險(xiǎn)因素都是可以干預(yù)的,如高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病、TIA、吸煙、酗酒等。
第三頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
1.血壓和卒中
美國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明,血壓越高,腦卒中危險(xiǎn)性越大,舒張壓每升高10mmHg,腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性增加2倍。英國(guó)牛津大學(xué)報(bào)道HOPE(theheartoutcomepreventionevaluation)的有關(guān)研究結(jié)果顯示,口服雷米普利的心血管病人較安慰劑對(duì)照組患者腦卒中發(fā)病率下降32%。俄羅斯學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),高血壓可使缺血性卒中患者的死亡危險(xiǎn)性提高6成。而使用ACEI類(lèi)藥物治療有腦卒中病史的高血壓患者,可明顯降低患者再梗死的機(jī)率。但并非所有年齡組患者血壓降低都有益處。有研究顯示,55歲以下卒中患者發(fā)病時(shí)的血壓容易升高,且長(zhǎng)年需要應(yīng)用降血壓藥物進(jìn)行治療,血壓降至120~139/80mmHg左右為宜;54~64歲的高血壓患者也應(yīng)長(zhǎng)年服用抗高血壓藥物,根據(jù)個(gè)體條件,血壓降至140~160/89mmHg以下為宜;65~81歲老年人,血壓在160/90mmHg以下時(shí),最好不用降壓治療,此年齡組中70%患者伴隨其他臟器病變,血壓偏低是卒中的危險(xiǎn)因素之一。因此對(duì)于血壓調(diào)控,應(yīng)該根據(jù)患者年齡、卒中危險(xiǎn)因素和卒中類(lèi)型進(jìn)行調(diào)整。第四頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
2.心臟病與卒中
房顫與卵圓孔未閉是引起腦栓塞常見(jiàn)心臟病。一項(xiàng)有關(guān)TIA和心源性栓塞關(guān)系的研究提示,5年內(nèi)3003例腦卒中患者中有TIA505例,其中心源性因素158例,占TIA發(fā)病的31.3%。Arnon等對(duì)2101例老年患者進(jìn)行前瞻性研究,心電圖證實(shí)有房顫者283例(13%),對(duì)房顫者平均隨訪(fǎng)42個(gè)月,發(fā)生腦卒中131例(46%);無(wú)房顫者1818例,發(fā)生腦卒中303例(17%),兩者間有顯著性差異。提示房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,特別是腦栓塞的重要危險(xiǎn)因素。
第五頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
3.TIA與卒中
大約有30%完全性卒中患者發(fā)病前有過(guò)TIA史,約30%的TIA患者遲早要再發(fā)或發(fā)展為完全性卒中。社會(huì)應(yīng)對(duì)TIA有足夠的認(rèn)識(shí),不但要重視二級(jí)預(yù)防,在TIA發(fā)病后應(yīng)盡早就醫(yī),而且對(duì)以社區(qū)群體為對(duì)象的一級(jí)預(yù)防更應(yīng)給予高度重視。
第六頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日4.其他
糖尿病、高脂血癥亦為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素,此外肥胖、吸煙、酗酒、口服避孕藥等均與卒中發(fā)病有關(guān),以上這些危險(xiǎn)因素均是可以干預(yù)的。如我國(guó)七城市1986~1990年進(jìn)行的腦卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn),干預(yù)社區(qū)的腦卒中死亡率下降50%,對(duì)照社區(qū)下降15%(P<0.01),統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異具有顯著
性。
第七頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日二.缺血性腦卒中的治療
1.一般治療
1.1卒中病房的使用
卒中患者應(yīng)盡可能住在卒中病房治療。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)觀(guān)點(diǎn),卒中病房是目前缺血性卒中臨床治療最為有效的方法,它是集藥物治療、康復(fù)和健康教育于一體的病人管理模式。目前已報(bào)道的20個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究,共計(jì)3864例病人研究結(jié)果表明,卒中病房可以提高病人的生存率降低致殘率,從而提高患者的生活質(zhì)量,而且還可以積累治療經(jīng)驗(yàn),減少住院天數(shù)。1年內(nèi)的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示,再發(fā)卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度可減少10%。因此,主張有條件的醫(yī)院和研究單位,應(yīng)盡快組織專(zhuān)門(mén)從事腦血管病早期治療的醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員,組建卒中病房。
第八頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
1.2肺功能的維持與并發(fā)癥的預(yù)防、治療
意識(shí)障礙患者應(yīng)給予氣道支持及輔助通氣,盡量減輕腦缺氧,對(duì)于病情危重及肺功能有損傷的患者,應(yīng)早期進(jìn)行血?dú)夥治觯ㄆ诒O(jiān)測(cè)PaO2和PaCO2,對(duì)于嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥以及有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷患者,應(yīng)及早氣管插管,預(yù)防和治療呼吸道或尿路感染,預(yù)防肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的出現(xiàn)。建議患者早期活動(dòng),防止褥瘡、肌肉痙攣及關(guān)節(jié)強(qiáng)直,并盡早進(jìn)行康復(fù)治療。
第九頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
1.3心臟監(jiān)護(hù)及調(diào)整血壓
繼發(fā)于腦卒中的心律失常并不少見(jiàn),卒中病人在急性期可出現(xiàn)ST—T段的明顯改變,心肌酶升高等類(lèi)似心肌缺血的表現(xiàn),因此卒中后應(yīng)盡快行心電圖(ECG)檢查,若發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及重度卒中病人應(yīng)連續(xù)心電監(jiān)
護(hù)。急性缺血性腦卒中患者要慎用降血壓藥物。目前研究發(fā)現(xiàn),腦梗死患者急性期血壓升高,梗死區(qū)局部腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能缺陷,使缺血半暗帶血流更依賴(lài)于平均動(dòng)脈壓(MBP),血壓升高是機(jī)體代償性反應(yīng),故不主張積極降壓治療,以便維持適度的腦灌注壓(CDP)。對(duì)于平均動(dòng)脈壓>130mmHg或收縮壓>220mmHg,建議謹(jǐn)慎口服較緩和的降血壓藥物,同時(shí)注意血壓的變化。但以下幾種情況應(yīng)立即進(jìn)行抗高血壓治療:心絞痛發(fā)作、心力衰竭、急性腎功能衰竭或高血壓腦病,但應(yīng)注意降壓不可過(guò)低。
第十頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日1.4控制血糖
很多腦卒中患者既往有糖尿病病史。研究發(fā)現(xiàn),腦梗死后高血糖通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒、細(xì)胞外谷氨酸聚集、破壞血腦屏障、誘發(fā)腦梗死后腦出血等而加重腦缺血損傷。因此,腦梗死急性期特別是腦梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免靜脈輸注葡萄糖液體或右旋糖苷注射液,應(yīng)盡量避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。國(guó)內(nèi)外大部分研究均建議,將腦梗死急性期患者的血糖控制在5.5--10mmol/L為宜。高于10mmol/L時(shí),需立即應(yīng)用胰島素治療,同時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)低血糖,一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)糾正,過(guò)高過(guò)低的血糖對(duì)缺血性卒中病人都是不利的。
第十一頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
1.5控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓
急性缺血性卒中病人1周內(nèi)死亡的常見(jiàn)原因是腦水腫和顱內(nèi)壓升高。缺血性卒中后24至48小時(shí)即可發(fā)生缺血性腦水腫,一般在發(fā)病后3至5天達(dá)到高峰。因此,急性缺血性卒中患者治療時(shí)應(yīng)限制液體入量,慎用5%葡萄糖液。對(duì)可能增加顱內(nèi)壓的因素如缺氧,高二氧化碳血癥,高熱等應(yīng)及時(shí)糾正。甘露醇仍然是目前常用的有效降低顱內(nèi)壓的藥物,甘露醇最好與速尿交替使用,也可使用果糖甘油。但需密切觀(guān)察患者的心腎功能。。
第十二頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
2.溶栓治療
超早期溶栓治療急性腦梗死的成功,給急性腦梗死的治療帶來(lái)了希望,同時(shí)也提出了巨大的挑戰(zhàn)。幾項(xiàng)大規(guī)模臨床研究結(jié)果證實(shí):尿激酶溶栓死亡率高,效果不明顯,不推薦使用。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院對(duì)rt-PA(組織型纖溶蛋白酶原激活劑)的研究表明:急性缺血性卒中后3小時(shí)內(nèi)給予rt-PA(0.9mg/kg)溶栓可明顯改善預(yù)后。并于1996年6月肯定了上述治療的安全性和有效性,在卒中后6小時(shí)內(nèi)也可以進(jìn)行溶栓治療?;谏鲜鲅芯?,美國(guó)FDA推薦缺血性腦卒中患者,在3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi),無(wú)禁忌癥患者的治療方案為靜脈使用rt-PA(0.9mg/kg)。靜脈點(diǎn)滴rt-PA溶栓治療對(duì)于以下常見(jiàn)的缺血性腦卒中有良好的療效:動(dòng)脈血栓性/動(dòng)脈栓塞性卒中、小血管閉塞性(腔隙性)梗死。無(wú)論患者的年齡、性別、種族,使用rt-PA治療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)輕度、中度、重度缺損都有好處。
第十三頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
但目前在歐洲,關(guān)于rt-PA治療的危險(xiǎn)與益處仍存在爭(zhēng)論,因此卒中3小時(shí)以后不推薦常規(guī)靜脈給予rt-PA。專(zhuān)家對(duì)溶栓治療的建議為:(1)缺血性卒中后3小時(shí)內(nèi)靜脈使用rt-PA(0.9mg/kg.最大劑量90mg),其中10%劑量一次性注入,其余劑量持續(xù)60分鐘注入;(2)發(fā)病超過(guò)3小時(shí)的急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用rt-PA治療療效較差,對(duì)一些基礎(chǔ)條件較好的患者中仍可應(yīng)用,但發(fā)病超過(guò)6小時(shí)或發(fā)病時(shí)間不清楚的患者不使用rt-PA;(3)缺血性卒中不適宜靜脈應(yīng)用鏈激酶,其他靜脈溶栓藥物也不宜用于臨床;(4)急性大腦中動(dòng)脈梗死6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)用尿激酶溶栓可明顯改變預(yù)后,在條件較好醫(yī)療中心,急性基底動(dòng)脈梗死亦可用動(dòng)脈溶栓治療。
第十四頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
3、降纖治療降解血纖維蛋白原,增加纖溶系統(tǒng)活性及抑制血栓形成,也是臨床常用的治療急性缺血性卒中的方法。常用的藥物包括安克洛酶(ancrod)、巴曲酶(batoxobin)及蛇毒降纖酶(defibrase)等。安克洛酶的生化作用是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為可溶性纖維蛋白,降低纖維蛋白原的血漿濃度,使形成血栓的底物減少。有研究表明:在缺血性卒中發(fā)生3小時(shí)內(nèi)使用此藥,可在6小時(shí)內(nèi)將纖維蛋白原水平降至1g/L以下,明顯改善預(yù)后。第十五頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
4.抗凝治療
抗凝治療包括應(yīng)用肝素和口服抗凝劑。肝素是最常用的抗凝藥物,但如使用不當(dāng),可增加顱內(nèi)和全身出血的危險(xiǎn)。LeonarliBee等在觀(guān)察肝素抗凝治療腦梗死后繼發(fā)出血的研究中發(fā)現(xiàn):抗凝治療繼發(fā)性出血的發(fā)生與大劑量的肝素治療及重癥卒中有關(guān)。國(guó)外關(guān)于靜脈應(yīng)用肝素及皮下應(yīng)用低分子肝素的幾項(xiàng)研究,均未證明肝素治療的有效性,而且在治療進(jìn)展型卒中和防止卒中復(fù)發(fā)的療效亦未被確定。但專(zhuān)家建議,在以下情況下仍然可使用肝素抗凝:(1)心源性栓塞;(2)凝血性疾??;(3)有癥狀的顱外動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤;(4)有癥狀的顱內(nèi)及顱外動(dòng)脈狹窄;(5)靜脈竇血栓形成。第十六頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
5.血液稀釋療法等容稀釋療法可以降低紅細(xì)胞比容15%以上,從而降低血液粘滯度,改善CBF。但國(guó)外多中心、大規(guī)模的研究結(jié)果證實(shí),該療法無(wú)效,不值得推薦。但我們認(rèn)為如果患者確有血液粘度過(guò)高、血容量不足時(shí),適量應(yīng)用低分子右旋糖酐(dextran-40),羥乙基淀粉注射液等改善患者循環(huán)狀況,對(duì)其是有益的。但應(yīng)注意該類(lèi)藥物有引起患者腦水腫的可能性,同時(shí)需密切觀(guān)察患者的心腎功能。
第十七頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
6.抗血小板藥物
使用抗血小板聚集藥物對(duì)缺血性腦血管患者是一個(gè)基本的治療方法,常用的抗血小板藥物是Aspirin,Ticlopidine,Clopidogrel(氯吡格雷)等,這些藥物能降低血小板聚集和血液粘度,常用于缺血性卒中(JS)的二級(jí)預(yù)防。阿司匹林以小劑量為宜,一般使用50-100mg/d。既往研究認(rèn)為抗血小板藥物對(duì)急性缺血性卒中未顯示出明顯的療效,最近的兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床結(jié)果證實(shí)(中國(guó)急性腦血管病臨床研究AST及國(guó)際血管病臨床研究EST):急性期使用Aspirin160mg/d可減少病死率和復(fù)發(fā)率。由于血小板活化有不同的信號(hào)途徑,可以聯(lián)合應(yīng)用不同的抗血小板藥物?,F(xiàn)正在進(jìn)行的神經(jīng)科領(lǐng)域的SPS3計(jì)劃、MATCH計(jì)劃就是觀(guān)察聯(lián)合應(yīng)用Clopidogrel+Aspirin同單用Clopidogrel療效差異。初期結(jié)果表明,在預(yù)防小的皮質(zhì)下梗死、癥狀性腔隙性腦梗死、TIA發(fā)作等療效方面,前者優(yōu)于后者。但有關(guān)抗血小板制劑的聯(lián)合用藥問(wèn)題還需做進(jìn)一步的大量臨床觀(guān)察。第十八頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
7.神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)元保護(hù)旨在通過(guò)藥物或其他手段減少缺血腦細(xì)胞壞死,挽救缺血半暗帶的神經(jīng)元,防止缺血半暗帶神經(jīng)元的凋亡,促進(jìn)后期神經(jīng)元功能恢復(fù),從而達(dá)到治療目的。同時(shí)也可用于高?;颊叩念A(yù)防。目前臨床應(yīng)用的神經(jīng)保護(hù)劑有許多種,包括氧自由基清除劑、鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、抗細(xì)胞間粘附因子、鈉通道拮抗劑、GABA增強(qiáng)劑等。但是幾乎所有的神經(jīng)保護(hù)劑都有一個(gè)共同的特點(diǎn):動(dòng)物試驗(yàn)有效,臨床效果不明顯。最主要的原因可能是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體存在巨大差異;另外缺血機(jī)制的復(fù)雜性也可能導(dǎo)致使用阻斷單一環(huán)節(jié)的藥物都不能奏效。日本自2001年起采取聯(lián)合應(yīng)用自由基清除劑與溶栓藥物的新的治療方法的研究,目前研究仍在繼續(xù)。因此,在尋找和開(kāi)發(fā)新的缺血神經(jīng)保護(hù)劑的同時(shí),可將已有的神經(jīng)保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用,使各種神經(jīng)保護(hù)劑產(chǎn)生互補(bǔ)作用,即所謂的雞尾酒療法(Cocktail)。聯(lián)合使用目前的神經(jīng)保護(hù)劑可能會(huì)取得更好效果,這也是目前最為現(xiàn)實(shí)的方案。第十九頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
8.亞低溫治療
近年研究表明,機(jī)體的體溫對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺血性損害能夠產(chǎn)生明顯影響。在急性腦缺血早期給予患者全身和局部亞低溫,即將患者腦部或全身體溫降至32--35攝氏度,可減緩腦缺血損害的擴(kuò)展,縮小梗死范圍。研究表明,半球缺血時(shí),早期細(xì)胞損害的程度主要取決于腦溫變化。其作用機(jī)制可能是:低溫能夠降低細(xì)胞對(duì)能量的需求,使ATP不被耗竭,細(xì)胞內(nèi)不產(chǎn)生酸中毒或酸中毒減輕,減少興奮性氨基酸的釋放和減少白三烯的產(chǎn)物,而且能保護(hù)蛋白激酶的活性。但目前亞低溫治療在治療時(shí)間窗、治療持續(xù)時(shí)間以及病例選擇等方面尚存在爭(zhēng)議,需進(jìn)行更深入的研究。
第二十頁(yè),共二十二頁(yè),2022年,8月28日
9.神經(jīng)康復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和損傷通常導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害、神經(jīng)功能缺失,影響患者的軀體活動(dòng)、語(yǔ)言功能和智能。神經(jīng)康復(fù)的目的是采用訓(xùn)練為主的多種有效措施加速康復(fù)進(jìn)程,減少疾病和損傷
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