老年病人的麻醉與術(shù)前準備課件

老年病人的麻醉與術(shù)前準備WHO劃分年齡標準

中年49-59歲較老年60-74歲

老年75－89歲長壽老年90歲以上我國老年人標準60歲國際老年人標準65歲老年病人的麻醉與術(shù)前準備主要生理特點老年病人的麻醉與術(shù)前準備臟器退變功能下降6.自主神經(jīng)興奮性下降7.對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減弱，不易維持血流動力學穩(wěn)定，體位改變易引起血壓明顯下降8.保護性喉反射遲鈍9.對麻醉和手術(shù)應(yīng)激的適應(yīng)能力下降10.對麻醉藥敏感性升高，用量減少11.老年人硬膜外用藥更易擴撒神經(jīng)系統(tǒng)老年病人的麻醉與術(shù)前準備12.老年人在全麻后完全恢復(fù)需要更長時間13.術(shù)后易發(fā)生認知功能障礙。有報道超過60歲的老年人，在大手術(shù)后1~3天內(nèi)認知功能障礙發(fā)生率為5~50%；3個月內(nèi)為10~15%，可能與藥物、疼痛、潛在的癡呆、貧血和代謝紊亂等因素有關(guān)。個別為終生性。

神經(jīng)系統(tǒng)老年病人的麻醉與術(shù)前準備1.感知閾增高，麻醉等藥用量減少2.全麻恢復(fù)時間顯著延長3.術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率顯著增加7.竇房結(jié)功能減退由于的竇房結(jié)細胞的減少，心率不齊的幾率增加，易發(fā)生心房纖顫8.副交感張力增加，交感興奮時反應(yīng)能力減低9.對低血容量、低血壓耐受性差心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)老年病人的麻醉與術(shù)前準備1.心臟代償功能降低2.易發(fā)生心律失?；蜮?.交感興奮時反應(yīng)能力減低1.肋骨、肋軟骨變性，胸廓彈性減少、呼吸肌減弱、肺泡交換面積減少2.解剖、生理死腔增加，肺彈性組織減少，順應(yīng)性下降3.肺活量（VC）下降，殘余氣量增加4.FEV1下降呼吸系統(tǒng)老年病人的麻醉與術(shù)前準備1.肺通氣換氣功能均降低2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增多肝臟合成蛋白質(zhì)的能力下降血漿蛋白減少白蛋白與球蛋白的比值降低血漿膽堿酯酶活性明顯降低藥效增強或作用時間延長老年病人的麻醉與術(shù)前準備隨年齡增長，腎單位進行性萎縮腎小球濾過率和肌酐清除率均下降腎濃縮功能降低，保留水的能力下降維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力差易致髙鉀和低鉀經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢、藥物作用時間延長腎臟老年病人的麻醉與術(shù)前準備易并發(fā)糖尿病及其并發(fā)癥血漿醛固酮濃度降低，易出現(xiàn)高血鉀甲狀腺功能降低，基礎(chǔ)代謝率降低，易致低體溫甲狀旁腺素升高，降鈣素降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)僵直，易致氣管插管和椎管穿刺困難內(nèi)分泌系統(tǒng)老年病人的麻醉與術(shù)前準備藥理特點藥理特點老年病人的麻醉與術(shù)前準備老年病人手術(shù)的麻醉脂溶性藥物分布容積大，作用時間延長血漿白蛋白減少，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加肝臟酶水平降低，肝血流減少，影響藥物代謝腎臟排泄功能減低，藥物作用時間延長藥代學特點

藥物青年老年

芬太尼

250min925min

阿芬太尼

90min130min

地西泮

24h72h

咪達唑侖

1.8h4.3h

維庫溴胺

16min45min

老年和青年各藥的半衰期

老年人顯著延長老年病人的麻醉與術(shù)前準備麻醉前評估和準備老年病人的麻醉與術(shù)前準備

術(shù)前訪視，除結(jié)合ASA分級外：1.重視病人的一般情況：衰老程度、精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況2.詢問病史，重點詢問心、肺代償情況：運動量、運動有否心慌氣短，生活能否自理等

3.用簡易方法判斷心肺代償功能，如屏氣試驗注：有時生理年齡較之實際年齡更為重要

術(shù)前訪視老年病人的麻醉與術(shù)前準備中危（心源性死亡<

5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功能不全圍術(shù)期心血管的高危因素評估

美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險性評估老年病人的麻醉與術(shù)前準備低危（心源性死亡<

1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、右束支傳導阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓圍術(shù)期心血管的高危因素評估

美國ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險性評估老年病人的麻醉與術(shù)前準備可顯著降低心肌缺血、心肌梗死的發(fā)生率。應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后常規(guī)應(yīng)用β-受體阻滯劑，心率和收縮壓應(yīng)控制目標為：Hr55~65次/min、收縮壓控制＞100mmHg，可顯著減少圍術(shù)期心臟的不良事件。圍術(shù)期β-受體阻滯劑的應(yīng)用老年病人的麻醉與術(shù)前準備在什么情況下應(yīng)將擇期手術(shù)延期？

行非心臟手術(shù)，充血性心力衰竭失代償、嚴重心律失常、嚴重瓣膜疾病、急性心梗對圍術(shù)期威脅最大。除非威脅生命的急癥，否則取消或延期，使病情得到控制或緩解。（冠心病、高血壓、心動過緩）單純的2級收縮期高血壓患者的手術(shù)不應(yīng)被延遲，最重要的是判斷是否為高血壓急癥（血壓顯著升高同時伴有急性的靶器官損害）。最低舒張壓冠狀動脈硬化性心臟?。–HD）的患者其死亡率與舒張壓之間存在J型相關(guān)。在舒張壓為84mmHg時死亡率最低“70準則”：對于年齡超過70歲的患者，應(yīng)維持舒張壓＞70mmHg，脈壓低于舒張壓（即脈壓＜70mmHg），心率維持在70次/分。術(shù)前應(yīng)停用哪些抗高血壓藥物原來應(yīng)用的降壓藥，抗心律失常藥和抗心絞痛藥均不宜突然停用抗高血壓藥物都應(yīng)持續(xù)服用至手術(shù)當日繼續(xù)服用β受體阻滯劑和可樂定以避免撤藥綜合征為降低誘導和術(shù)中發(fā)生低血壓，應(yīng)停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑。術(shù)中高血壓處理，通常是以β受體阻滯劑作為一線藥物。二、呼吸系統(tǒng)吸煙，肥胖，原有呼吸疾病等，75歲以上考慮胸部X線檢查大量吸煙咳嗽或呼吸困難70歲以上有肺部疾病宜行肺功能和動脈血氣測定

有術(shù)后并發(fā)癥史肥胖胸或腹腔手術(shù)嚴重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病

糖尿病老年人糖尿病發(fā)病率高，＞55歲發(fā)病率7%

，＞70歲老年人發(fā)病率更高，多為2型。糖尿病病人圍手術(shù)期死亡率較通常病人增高5倍，麻醉風險與重要器官的病變程度密切相關(guān),重要器官的病理改變是糖尿病人麻醉的主要危險因素。

老年主要相關(guān)性疾病（2）

老年病人的麻醉與術(shù)前準備

糖尿病病人的術(shù)前準備

積極控制血糖術(shù)前血糖＜11.mmol/L禁食不應(yīng)超過8小時術(shù)中監(jiān)測血糖低血糖及時補充（1U：2~4g葡萄糖）術(shù)中血糖超過14mmol/L，胰島素5~10U靜注老年病人的麻醉與術(shù)前準備

?

麻醉選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、體位、時間、病情權(quán)衡利弊，以保證病人安全、平穩(wěn)、無或并發(fā)癥少為原則。

麻醉方法及注意事項老年病人的麻醉與術(shù)前準備全身麻醉適于大手術(shù)，其優(yōu)勢為呼吸管理首選吸入麻醉1.全麻誘導和氣道處理①誘導宜慢，量少②氣道處理困難(牙齒松動、義齒，關(guān)節(jié)障礙易致插管困難)③頸椎病患者，頸部不宜過伸，防止基底動脈、頸動脈受壓④減輕插管時心血管反應(yīng)⑤老年人骨質(zhì)疏松，使用體位墊避免受壓在>65歲病人丙泊酚誘導建議：劑量應(yīng)<1.0mg/kg，速度應(yīng)>1min,可減少老年人丙泊酚誘導低血壓的發(fā)生率。注：芬太尼峰作用時間為6-8min、咪達唑侖的峰作用時間為5min老年病人的麻醉與術(shù)前準備

2.麻醉維持麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術(shù)中知曉循環(huán)和呼吸的管理至關(guān)重要，對缺氧耐受性極差，應(yīng)避免缺氧和二氧化碳蓄積；對容量不足或過度耐受較差，應(yīng)精確補液量，必要時中心靜脈壓監(jiān)測下進行，對容量已補足而循環(huán)仍不穩(wěn)定者，可使用血管活性藥物老年人HCT30%-32%，Hb﹥100g/L，可不輸血心功能不全應(yīng)盡可能維持Hb正常范圍老年貧血而心功能不全者，可輸血同時用利尿劑老年肌松藥作用時間明顯延長，故維持劑量酌減，給藥間隔時間相應(yīng)延長，提前停用肌松藥2.麻醉維持

3.蘇醒期

發(fā)生呼吸、血流動力學功能紊亂等意外可能性高故老年患者入恢復(fù)室繼續(xù)觀察一般主張老年患者自然清醒，對藥物殘余作用可考慮拮抗，

連續(xù)硬膜外阻滯：老年人的硬膜外腔相對小，故一次給藥量應(yīng)適當減少?？煞执?、少量給藥，對血流動力影響??；常用于下腹部和下肢手術(shù)。

老年病人的麻醉與術(shù)前準備椎管內(nèi)麻醉

腰麻適用于老年人會陰、下肢手術(shù)。尤其低濃度，對循環(huán)干擾輕微，可用于老年人經(jīng)尿道行前列腺電切除術(shù)、髖、膝關(guān)節(jié)置換和其他下肢手術(shù)。2.用腰硬針穿刺，在一定程度上克服了穿刺困難3.對穿刺困難者，側(cè)入路常能成功老年病人的麻醉與術(shù)前準備局麻和神經(jīng)阻滯

對全身影響輕微，用藥量大，應(yīng)防止局麻藥中毒。老年人部位麻醉（包括N阻滯和椎管內(nèi)麻醉）應(yīng)注意少用或不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥，嚴防引起呼吸抑制。老年病人的麻醉與術(shù)前準備

BP,HR,RR,SpO2，尿量麻醉藥濃度監(jiān)測麻醉氣體監(jiān)測肌松監(jiān)測有創(chuàng)血壓、CVP體溫監(jiān)測

術(shù)中監(jiān)測與管理老年病人的麻醉與術(shù)前準備穩(wěn)定循環(huán)控制高血壓,防治低血壓,老年人平均動脈≥70mmHg。對老年危重、大手術(shù)或長時間手術(shù)患者，應(yīng)常規(guī)有創(chuàng)動脈測壓、CVP和體溫監(jiān)測。術(shù)中監(jiān)測與管理老年病人的麻醉與術(shù)前準備對老年垂危、急癥大手術(shù)應(yīng)常規(guī)泵注血管活性藥穩(wěn)定循環(huán)常規(guī)血管活性藥如多巴胺、硝酸甘油、去氧腎上腺素等備用多巴胺0.3×體重/kg，2-5μg/kg/min;硝酸甘油0.03×體重/kg，

0.02μg/kg/min去氧腎上腺素40μg/ml術(shù)中監(jiān)測與管理老年病人的麻醉與術(shù)前準備

為維持冠狀動脈的灌注，在處理收縮壓的同時，應(yīng)特別注意舒張壓：1.舒張壓不能＜收縮壓（基礎(chǔ)值）的2/3，2.舒張壓應(yīng)＞脈壓，3.舒張壓至少＞60mmHgMinimumDiastolicPressurePaucaAbstractASA2003術(shù)中監(jiān)測與管理老年病人的麻醉與術(shù)前準備2.保證有效通氣,但通氣量不宜過大。有研究顯示:通氣量過大,氣道壓增高,可導致機械性肺損傷，炎癥介質(zhì)釋放;包括:細胞因子,白細胞,中性粒細胞等,導致肺損傷,單肺通氣Vt以5-6ml/kg；雙肺通氣8ml/kg為宜。

SchillingT,etal;AnesthAnalg,2005;101:957-65

術(shù)中監(jiān)測與管理老年病人的麻醉與術(shù)前準備術(shù)中監(jiān)測與管理

3.控制晶體液輸入,防止液體儲留或肺水腫，大手術(shù)晶體液控制在約1000-1500ml,其它用膠體液。4.保持足夠血容量和紅細胞壓積,Hct>30%,Hb>100g/L。5.維持水電解質(zhì)與酸堿平衡，對老年危重、大手術(shù)或長時間手術(shù)及時監(jiān)測血氣和電解質(zhì)。6.注意保溫防止低溫（心律失常、凝血異常、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲等）。

老年病人的麻