膽道疾病病人的護(hù)理課件

膽道疾病病人的護(hù)理

孫田杰教授解剖生理概要

肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分起于毛細(xì)膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭，外有Oddi括約肌圍繞。膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng)的生理功能分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁調(diào)節(jié)膽汁向十二指腸的排放膽管的生理功能

膽囊的生理功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁24小時(shí)內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍膽石病按成份分類膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主（80％以上）膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管內(nèi)，常與膽道感染有關(guān)混合性結(jié)石：約60％發(fā)生在膽囊內(nèi)，40％在膽管內(nèi)按部位分類：膽囊和膽管的結(jié)石膽石分類①膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶形成結(jié)石②膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘糖蛋白促使成核和結(jié)石形成③膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯有利于結(jié)石形成病因：綜合性因素所致臨床表現(xiàn)（60%～80%）

有癥狀型膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)

①消化不良等胃腸道癥狀

大多數(shù)病人僅在進(jìn)食后，特別是進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴暖氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。

膽絞痛是典型表現(xiàn)

當(dāng)飽餐、進(jìn)油膩食物后膽囊收縮或睡眠時(shí)體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。①非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、解痙止痛、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，使用廣譜抗生素、控制感染。使用維生素K和止血藥物。②診斷明確反復(fù)發(fā)作者應(yīng)手術(shù)治療，首選方法—膽囊切除術(shù)。③年老體弱或伴有嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受膽囊切除術(shù)者或嚴(yán)重膽囊炎者，可以在局麻下施行膽囊造口術(shù)，減壓引流。待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。治療原則④有梗阻性黃疽病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，內(nèi)存結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或急性膽管炎者，應(yīng)同時(shí)行膽囊切除、膽總管探查和“T”引流術(shù)。⑤腹腔鏡膽囊切除術(shù)，電視腹腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)腹壁小切口在腹腔內(nèi)行膽囊切除。相對(duì)禁忌證：膽道急性炎癥、膽管結(jié)石疑有癌變或凝血機(jī)制障礙者。⑥體外碎石：適用于單發(fā)結(jié)石或直徑＜3cm超過(guò)3個(gè)的多發(fā)結(jié)石。并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差。膽管結(jié)石分類

膽管結(jié)石：原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石

結(jié)石的部位：肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。

(由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致)

腹痛膽管梗阻繼發(fā)感染膽管內(nèi)壓感染循膽管逆行擴(kuò)散細(xì)菌及毒素毛細(xì)膽管肝竇肝靜脈

體循環(huán)全身性感染。（2／3的病人）

寒戰(zhàn)高熱（弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃）常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢膽石梗阻所致黃因多呈間歇性和波動(dòng)性膽管梗阻后黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無(wú)膽囊等因素。黃疸體格檢查

劍突下和右上腹部深壓痛膽管內(nèi)壓過(guò)高，感染嚴(yán)重:不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛,膽囊腫大被觸及有觸痛(膽管內(nèi)膽汁外滲甚至發(fā)生膽總管壁壞死)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。

實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查

B超檢查：首選，膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張經(jīng)皮肝穿刺膽管造影/內(nèi)鏡逆行胰膽管造影PTC/ERCP：必要，提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度CT：對(duì)檢查結(jié)果有疑問(wèn)或不成功時(shí)才使用膽道感染

膽道感染臨床常見按發(fā)病部位：膽囊炎和膽管炎按發(fā)病急緩和病程經(jīng)過(guò)：

急性、亞急性和慢性炎癥膽石癥可引起膽道梗阻導(dǎo)致膽汁淤滯，細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致膽道感染膽道感染的反復(fù)發(fā)作又是膽石形成的重要致病因素和促發(fā)因素膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系①既往有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史②本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，③膽道感染的Charcot三聯(lián)癥還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)（神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷），即Reynolds五聯(lián)征。臨床表現(xiàn)④體格檢查：急性病容，神志改變，全身發(fā)紺；體溫持續(xù)升高達(dá)39～40℃或更高，呈馳張熱出冷汗，脈搏細(xì)速，可達(dá)120次/分以上，血壓下降。

⑤腹部觸診：上腹壓痛或腹部刺激癥狀，可捫及腫大肝臟、膽囊，肝區(qū)有叩擊痛，Murphy征陽(yáng)性。治療——緊急手術(shù)搶救生命迅速解除膽道梗阻并置管引流，達(dá)到有效減壓和減輕感染的目的。常用術(shù)式：膽總管切開減壓、取石、T管引流術(shù)前必須：①全身支持治療：積極抗休克、補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)，糾正代謝性酸中毒等。②聯(lián)合使用足量、有效的抗生素，控制感染。護(hù)理措施

心理護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情：

生命體征、意識(shí)、疼痛等。膽道急性感染病情嚴(yán)重、復(fù)雜、變化快；當(dāng)病人腹痛加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征伴高熱寒戰(zhàn)，黃疽或急性腹痛伴休克時(shí)，應(yīng)迅速配合搶救、做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備，以便盡早解除梗阻，及時(shí)引流、搶救生命。

術(shù)前護(hù)理措施

術(shù)前一般準(zhǔn)備

①禁食、胃腸減壓、快速建立靜脈輸液通路，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；②監(jiān)測(cè)生命體癥變化③觀察病人的神態(tài)、面色、皮膚彈性、粘膜干燥及尿量等變化。④危重、貧血、低蛋白血癥及凝血機(jī)制障礙病人，按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用藥物。⑤及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素。①重癥膽道感染者因高消耗，手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激的高分解代謝，需要較多熱量和蛋白質(zhì)供應(yīng)；一般成年男性病人需熱量8368～10450kJ／d左右，蛋白質(zhì)l～1.58／(kg·d)。②一般給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂肪的普通或半流質(zhì)飲食。③長(zhǎng)期不能進(jìn)食者,可給與全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法。

改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，發(fā)熱應(yīng)給予物理降溫、藥物退熱等方法降溫，吸氧，并將體溫及降溫效果準(zhǔn)確記錄在體溫單上。①膽鹽沉積刺激引起皮膚瘙癢；②用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部，稍能止癢③應(yīng)用抗組胺藥物也有一定效果。

發(fā)熱護(hù)理

黃疽護(hù)理術(shù)后護(hù)理措施

監(jiān)測(cè)生命體癥變化

臥位：麻醉清醒后4～6小時(shí)給給予半臥位。

觀察術(shù)后出血膽管結(jié)石、炎癥、手術(shù)損傷可在術(shù)后從引流管或T型管中涌出鮮血，或出現(xiàn)血性膽汁。出血量小，表現(xiàn)為柏油樣便或大便隱血；出血量大而迅速時(shí)，可導(dǎo)致失血性休克。①急性肝功能衰竭，多數(shù)發(fā)生在膽道梗阻嚴(yán)重感染，特別是反復(fù)感染伴膽汁性肝硬化者；②手術(shù)創(chuàng)傷，麻醉藥物毒性，缺氧，低血壓和休克等加重肝細(xì)胞損害。③輕者僅有黃疽，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神癥狀，昏迷，低血鉀，高熱，血壓下降等急性肝功能衰竭表現(xiàn)。④護(hù)士應(yīng)觀察并記錄病情變化，判斷有無(wú)肝昏迷的先兆，通知醫(yī)師，及時(shí)處理。

肝昏迷的觀察①膽道手術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、隔下膿腫等②腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持，或需置管溶石排石③術(shù)中證實(shí)膽囊管有結(jié)石，膽囊內(nèi)有泥沙樣結(jié)石膽總管擴(kuò)張、狹窄或有炎癥也均需置T管引流。

放置T管引流原因NURSING

1.保持通暢，妥善固定

防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。T型管一端通向肝管，一端通向十二指腸；由引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布；每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定；

T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)，牽拉而脫落。

T管引流護(hù)理

NURSING

2.保持T管有效引流

①定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及更換引流袋。

②引流袋放置的位置：病人平臥時(shí)，不能高于腋中線；下床活動(dòng)，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染。③引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失法過(guò)度。長(zhǎng)期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收，可口服膽鹽。④術(shù)后5—7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管。若阻塞，用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)行負(fù)壓吸引。（引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔，引發(fā)腹腔或脂下感染）①觀察有無(wú)鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物，必要時(shí)送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。②術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約300～500m1，色清亮，呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1／d左右。③若量多，示有膽道梗阻或損傷可能。

3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量4.觀察黃疽消退情況及觀察大小便顏色必要時(shí)監(jiān)測(cè)膽色素。（膽汁是否引流入十二指腸內(nèi)）5.觀察病人是否有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）6.拔管護(hù)理

①T型管術(shù)后放置時(shí)間：10～14天。②體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至

200～300m1／d左右，無(wú)結(jié)石殘留可考慮拔管③拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1小時(shí)，觀察病人有無(wú)飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)；如無(wú)，1～2日后，全日夾管，觀察上述癥狀④閉管期間,病人無(wú)不適，行T型管逆行膽道造影；之后開放引流造影劑1～2天后拔管。拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。⑤拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布，1～2日后自行封閉。⑥如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T型管6周以上待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再拔除T管。經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術(shù)療法不成功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。

健康教育

1.飲食指導(dǎo)：低脂、高糖、高維生素易消化的飲食，忌油膩食物，避免飽餐。2.養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律。

避免勞累和精神緊張；肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。3.指導(dǎo)病人了解有關(guān)膽道疾病的知識(shí)。

膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，如出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疽，應(yīng)及早來(lái)院診治。

4.T管留置者的家庭護(hù)理①向病人和家