圍手術(shù)期病人的護(hù)理(二)

第一頁(yè)，共九十三頁(yè)。圍手術(shù)期病人的主要刺激來(lái)源病人對(duì)手術(shù)的耐受力↓手術(shù)危險(xiǎn)性↑病人的抵抗力↓術(shù)后并發(fā)癥的可能性↑疾病本身麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷禁食感染疼痛焦慮和恐懼交感N興奮、垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌↑第二頁(yè)，共九十三頁(yè)。影響病人手術(shù)危險(xiǎn)性的因素疾病的輕重緩急手術(shù)范圍的大小病人的耐受力第三頁(yè)，共九十三頁(yè)。按照手術(shù)的期限性將手術(shù)分為三種類型(1)根據(jù)傷病緩急程度:

急救:爭(zhēng)分奪秒，現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)----大血管出血、急性窒息緊急:迅速實(shí)施----胃穿孔、外傷限期:經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備----惡性腫瘤根治擇期:選擇有利時(shí)機(jī)----單純疝修補(bǔ)(2)根據(jù)手術(shù)性質(zhì)和療效:

根治性:完全切除病變組織姑息性:不能完全或直接切除，只能減輕癥狀、延緩生命(3)根據(jù)手術(shù)能否一次完成:

一期手術(shù):一次手術(shù)可完成----大多數(shù)二期手術(shù):需要二次或多次方能完成----整形修復(fù)(4)根據(jù)術(shù)區(qū)細(xì)菌程度:

無(wú)菌手術(shù)(I類):完全無(wú)菌狀態(tài)下的手術(shù)----疝修補(bǔ)污染手術(shù)(II類):術(shù)中可能被污染的手術(shù)----闌尾切除感染手術(shù)(III類):在感染環(huán)境下完成的手術(shù)----膿腫切開第四頁(yè)，共九十三頁(yè)。擇期手術(shù)第五頁(yè)，共九十三頁(yè)。限期手術(shù)第六頁(yè)，共九十三頁(yè)。急癥手術(shù)第七頁(yè)，共九十三頁(yè)。病人對(duì)手術(shù)的耐受力分類耐受力良好：外科疾病對(duì)全身影響較少，病人全身情況好，重要器官無(wú)器質(zhì)性病變或處于代償狀態(tài)。耐受力不良：外科疾病已對(duì)全身造成明顯影響，病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償表現(xiàn)。第八頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)前護(hù)理評(píng)估內(nèi)容病人的一般情況（性別、年齡）?，F(xiàn)病史及伴隨疾?。私馐中g(shù)的原因、癥狀和體征）。身體狀況（營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)耐受性）。手術(shù)的種類、術(shù)式、麻醉方式。病人的全身狀況及重要臟器功能(輔助檢查）。心理狀態(tài)和對(duì)疾病的認(rèn)知情況。第九頁(yè)，共九十三頁(yè)。第一節(jié)老年病人第十頁(yè)，共九十三頁(yè)。老年人心血管系統(tǒng)的生理特點(diǎn)心收縮無(wú)力，心排血量下降。心臟應(yīng)激能力下降。動(dòng)脈硬化易導(dǎo)致高血壓、冠心病，引起心肌供血不足。心臟傳導(dǎo)細(xì)胞減少，可引起各種心律失常。血流緩慢、高血脂，易發(fā)生血管栓塞。第十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。老年人呼吸系統(tǒng)的生理特點(diǎn)胸廓彈性降低、肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺活量減小、殘氣量增加，影響通氣功能。肺和血管的退行性變，使換氣率降低而致動(dòng)脈血氧分壓降低。呼吸道粘膜萎縮、纖毛功能障礙及呼吸肌收縮乏力，排痰困難，易引起分泌物阻塞呼吸道，局部防御和免疫功能減退，易引發(fā)感染。第十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。老年人消化系統(tǒng)的生理特點(diǎn)消化液及消化酶減少，食欲下降，易引起消化不良及營(yíng)養(yǎng)障礙。胃腸蠕動(dòng)功能減弱，易引發(fā)便秘。肝細(xì)胞退行性變，解毒功能減弱，對(duì)藥物的代謝功能減退。第十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。老年人泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn)腎血流量及濾過率減少，腎功能減退。對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力降低。藥物排泄緩慢，易蓄積而引起中毒。膀胱、輸尿管及尿道的肌張力降低，易出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難和尿失禁等排尿異常。老年男性前列腺增生，易引起尿潴留、感染和結(jié)石。第十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)生理特點(diǎn)腎皮質(zhì)功能降低，代償能力降低，應(yīng)激能力下降。甲狀腺激素分泌減少，基礎(chǔ)代謝率低。下丘腦功能減退，ADH分泌減少，易發(fā)生體液紊亂。胰島功能降低，易發(fā)生糖尿病，影響術(shù)后切口愈合或繼發(fā)感染。第十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。老年人神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn)記憶力減退。大腦易疲勞。反應(yīng)遲鈍。動(dòng)作不協(xié)調(diào)。入睡困難、睡眠時(shí)間縮短。第十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。老年人肌肉骨胳系統(tǒng)生理特點(diǎn)肌肉不同程度萎縮，肌力下降。骨胳關(guān)節(jié)和韌帶退行性變，表現(xiàn)為行動(dòng)遲緩、行走不便。自我保護(hù)和照顧能力降低，易受傷。第十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。老年人的心理特點(diǎn)孤獨(dú)失落隔絕憂慮第十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。老年人術(shù)前護(hù)理的注意事項(xiàng)心理護(hù)理提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力。⒈糾正水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)代謝障礙。⒉保證足夠的睡眠。⒊重視心、肺、肝、腎等重要器官功能檢查。⒋呼吸道準(zhǔn)備。⒌糖尿病的術(shù)前治療。⒍用藥護(hù)理：劑量應(yīng)低于成年人。第十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。擇期手術(shù)病人的術(shù)前護(hù)理措施心理護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備保證充足的睡眠術(shù)日晨的護(hù)理特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備第二十頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的內(nèi)容呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備排尿練習(xí)術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備及試敏交叉配血第二十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。呼吸道的準(zhǔn)備訓(xùn)練病人深呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽吸煙病人術(shù)前兩周應(yīng)戒煙肺部感染病人的治療與護(hù)理第二十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。胃腸道的準(zhǔn)備飲食 術(shù)前12h禁食，4h禁水。腸道手術(shù)病人入院開始應(yīng)少渣飲食，術(shù)前1~2日應(yīng)流質(zhì)飲食。灌腸 普通病人術(shù)前晚肥皂水灌腸一次或用開塞露等方法導(dǎo)瀉。結(jié)腸或直腸手術(shù)：術(shù)前三天起口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前一日晚或術(shù)日晨清潔灌腸、結(jié)腸灌洗或口服甘露醇清潔腸道。排便訓(xùn)練第二十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。皮膚準(zhǔn)備的內(nèi)容常規(guī)手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備清潔手術(shù)野皮膚。剃除毛發(fā)。特殊手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備：顱腦手術(shù)顏面手術(shù)口腔手術(shù)骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)陰囊、陰莖手術(shù)第二十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備的范圍乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3及腋窩。胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚過中線大于5cm。腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會(huì)陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3皮膚。會(huì)陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。四肢手術(shù)：包括以切口為中心上下20cm以上范圍的患肢或整個(gè)患肢。第二十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。第二十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。第二十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。第二十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。第二十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。第三十頁(yè)，共九十三頁(yè)。第三十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。第三十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。第三十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。第三十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)日晨的護(hù)理內(nèi)容監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的因素（體溫、血壓、月經(jīng)等）。術(shù)前置管（尿管、胃管等）。術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前用藥。準(zhǔn)備手術(shù)需用的物品（病歷、X片、CT片、MRI片、藥品等）術(shù)后所需準(zhǔn)備：病室、病床、術(shù)后用物等。第三十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。第二節(jié)高血壓病人【圍術(shù)期高血壓對(duì)手術(shù)的影響】病人的安全或生存是一個(gè)即刻的威脅，因而必須立即治療。第三十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。一、高血壓的定義和分類第三十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。

I期高血壓病人一般病人無(wú)異II期高血壓病人有一定的麻醉危險(xiǎn)性III期高血壓病人有較大的麻醉危險(xiǎn)性，其危險(xiǎn)程度與臟器受損程度直接相關(guān)第三十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。具體數(shù)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，第一期高血壓病人手術(shù)中和手術(shù)后經(jīng)過平順第二期高血壓未經(jīng)治療的病人，手術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心衰、腦血管意外等重要并發(fā)癥者占14.2%第三期高血壓未經(jīng)治療者則占30%。第三十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。

1．手術(shù)部位和種類及評(píng)估手術(shù)時(shí)間對(duì)手術(shù)前高血壓病情相同的患者，顯然行腦、胸腹腔大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)大于行四肢，體表小手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)第四十頁(yè)，共九十三頁(yè)。

2．高血壓程度

舒張壓<100mmHg的輕度高血壓麻醉危險(xiǎn)性與一般病人相仿舒張壓100～115mmHg)的中度高血壓有一定的麻醉危險(xiǎn)性舒張壓持續(xù)在15.3kPa(115mmH)以上的嚴(yán)重高血壓麻醉危險(xiǎn)性較大，術(shù)中和術(shù)后有可能發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥第四十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。

3．高血壓病期和進(jìn)展情況病期愈長(zhǎng)，重要臟器愈易受累麻醉危險(xiǎn)性愈大病期雖短，但進(jìn)展迅速者早期就可發(fā)現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險(xiǎn)性很大穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定型心絞痛和近期心肌梗死者第四十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。

4．鑒別術(shù)前高血壓是持續(xù)狀態(tài)還是緊張焦慮引起的暫時(shí)狀態(tài)

對(duì)于經(jīng)解釋或使用鎮(zhèn)靜、安定類藥后血壓即可恢復(fù)正常者危險(xiǎn)較小第四十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。

5．麻醉者的技術(shù)水平與相應(yīng)的設(shè)備條件麻醉者是否具有處理高血壓患者的臨床經(jīng)驗(yàn)是衡量麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要因素麻醉者如經(jīng)多年訓(xùn)練能熟練處理高血壓及其相關(guān)的心臟等并發(fā)癥從事過心血管手術(shù)的麻醉可以放寬血壓指征具備相應(yīng)良好的設(shè)備條件第四十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。

原發(fā)性高血壓高血壓病人繼發(fā)性高血壓檢查明確嗜鉻細(xì)胞瘤!文獻(xiàn)上曾有報(bào)告，未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤病人在全麻下作簡(jiǎn)單的膿腫切開術(shù)，術(shù)中發(fā)生高血壓危象而致死第四十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。高血壓患者術(shù)前準(zhǔn)備

除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使舒張壓控制在≤13.3kPa(100mmHg)。第四十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。

加強(qiáng)高血壓患者的麻醉前用藥高血壓病人容易激動(dòng),故手術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜,手術(shù)前訪視時(shí)做好安慰和解釋工作，消除顧慮手術(shù)前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg和異丙嗪25mg，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果第四十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。

近年來(lái)觀察到糖尿病的發(fā)病率逐漸增高，而糖尿病病人中不少同時(shí)患外科疾病而需手術(shù)治療；糖尿病的一些并發(fā)癥需要外科處理；某些疾病或手術(shù)可能誘發(fā)糖尿病。

第三節(jié)糖尿病病人第四十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。糖尿病病人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)心血管糖尿病性心臟病包括心臟和大血管、微血管、心肌自主神經(jīng)、冠脈動(dòng)脈粥樣硬化等。其中以冠心病最為常見。第四十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。糖尿病病人還能發(fā)展為心肌病并在無(wú)明顯冠狀血管病時(shí)發(fā)生充血性心力衰竭。術(shù)前的評(píng)估必須特別注意查詢?cè)缙诔溲孕乃サ目赡苄钥梢砂Y狀。因?yàn)檫@將會(huì)改變處理的方法。第五十頁(yè)，共九十三頁(yè)。高血壓據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告糖尿病人群高血壓患高血壓患病率為20~40%，為普通人群的1.5~2.0倍，糖尿病合并高血壓的最大危險(xiǎn)是加速了動(dòng)脈粥樣硬化，伴高血壓的糖尿病病人比相同的年齡，性別的非高血壓糖尿病病人的冠心病發(fā)生率高4~5倍。第五十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。腎病在糖尿病發(fā)生20年后，約50%有糖尿病性腎病的臨床表現(xiàn)。是糖尿病病人致死的重要原因之一。糖尿病腎病有廣泛的腎小球?yàn)V過率減少致血容量增加而發(fā)生高血壓。第五十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變涉及胃腸道，可使排空遲緩，損害食管和胃腸道的功能，糖尿病病人胃腸道功能紊亂的發(fā)生率與年齡、病程、空腹血糖值密切相關(guān)。第五十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。感染感染是糖尿病重要的致死原因之一，手術(shù)后的糖尿病病人有7%發(fā)生敗血癥，而非糖尿病病人的發(fā)病率不到1%。第五十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。創(chuàng)傷不愈創(chuàng)造愈合的缺欠包括：1）膠原合成缺乏，2）缺乏牽引韌力，3）白細(xì)胞功能受抑制，4）毛細(xì)血管內(nèi)向生長(zhǎng)減少，5）給予胰島素甚至不一定要血糖值恢復(fù)正常即能改善這種情況。第五十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。1、術(shù)前處理?yè)衿谑中g(shù)，應(yīng)在術(shù)前3-7天入院，內(nèi)外科醫(yī)生應(yīng)密切配合，對(duì)病人應(yīng)掌握內(nèi)科情況，包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、血糖水平以及可能存在的并發(fā)癥，如冠心病、高血壓、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎病等。第五十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。病史中還要了解以往酮癥酸中毒，低血糖及發(fā)生的次數(shù)。要通過詳細(xì)地詢問病史，細(xì)致的體檢以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血糖、尿常規(guī)、血?dú)?、尿素氮，肌酐、心電圖、心臟B超，眼底等，第五十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。要求術(shù)前調(diào)控空腹血糖低于8.3mml/c；尿中無(wú)酮體，24小時(shí)尿糖調(diào)控在5-10g,以減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前口服降糖藥病人，在術(shù)前2-3天應(yīng)改用普通胰島素注射。第五十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。急診手術(shù)的糖尿病病人應(yīng)權(quán)衡糖尿病的程度，有糖尿病急性開發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性非酮癥綜合癥和手術(shù)的大小及緊迫性，在病人允許的情況下，盡量爭(zhēng)取時(shí)間作必要的準(zhǔn)備和治療，根據(jù)血糖情況給予胰島素滴注，1小時(shí)后開展麻醉和手術(shù)。如嚴(yán)重的腹部外傷，大出血等必須立即手術(shù)者，也要在術(shù)前取血，尿標(biāo)本化驗(yàn)檢查，術(shù)中根據(jù)結(jié)果再處理。第五十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。

2、術(shù)中和術(shù)后處理

血糖的監(jiān)測(cè)，圍手術(shù)期血糖的監(jiān)測(cè)十分重要，血糖過高或過低都會(huì)引起病人昏迷，而手術(shù)麻醉也使一些病人神態(tài)不清，由于昏迷原因的不同，如果不監(jiān)測(cè)血糖，處理有誤，引起的后果是嚴(yán)重的。第六十頁(yè)，共九十三頁(yè)。2、術(shù)中和術(shù)后處理

血糖監(jiān)測(cè)手術(shù)前測(cè)血糖一次，術(shù)中根據(jù)時(shí)間的長(zhǎng)短復(fù)測(cè)血糖1-2次，術(shù)后也要復(fù)測(cè)1次，以后每天測(cè)血糖多次(根據(jù)病情)第六十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。外科糖尿病的處理重點(diǎn)在于有效的監(jiān)測(cè)控制血糖水平，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)傷口愈合，防治感染，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。第六十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。第四節(jié)

手術(shù)后病人的疼痛護(hù)理第六十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。手術(shù)后疼痛是急性

傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)第六十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后慢性痛形成的

易發(fā)因素術(shù)前長(zhǎng)于1個(gè)月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁第六十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素第六十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。疼痛評(píng)估[面部表情量表]無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛

0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。第六十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、

多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用第六十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。

全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點(diǎn)藥物起效較慢，調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時(shí)間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物對(duì)乙酰氨基酚、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對(duì)乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑

酮洛酸、氯諾昔康、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項(xiàng)禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續(xù)使用不超過3~5天第六十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)藥物血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時(shí)給藥?kù)o脈炎、皮下滲漏為常見并發(fā)癥常用藥物有酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負(fù)荷量，迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛第七十頁(yè)，共九十三頁(yè)。局部給藥局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等也可以切口長(zhǎng)效局麻藥浸潤(rùn)，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等。病人可保持清醒，對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的控制。其優(yōu)點(diǎn)是：不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感覺功能。手術(shù)后T3~T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過高的應(yīng)激反應(yīng)。局部浸潤(rùn)硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯第七十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定及時(shí)控制爆發(fā)痛用藥個(gè)體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點(diǎn)第七十二頁(yè)，共九十三頁(yè)?；疽乇ＷC術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時(shí)，對(duì)芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物應(yīng)不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/10~1/12保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負(fù)荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時(shí)間第七十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后評(píng)估內(nèi)容術(shù)中病情：手術(shù)類型和麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過情況（出血及輸血、輸液情況、安置引流管情況）。術(shù)后病情：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、反射、感覺、運(yùn)動(dòng)、傷口和引流情況、排尿情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。病人的不適主訴。心理狀況。第七十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后護(hù)理措施一般護(hù)理：心理護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、休息與睡眠的護(hù)理等。生命體征觀察體位安置切口護(hù)理引流管護(hù)理各種不適的護(hù)理：疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹呃逆、尿潴留等。飲食護(hù)理：分消化道手術(shù)和非消化道手術(shù)飲食護(hù)理?？谇蛔o(hù)理：禁食、危重、昏迷及高熱患者。早期活動(dòng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理正確的健康教育第七十五頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后生命體征的觀察血壓：中、小手術(shù)每小時(shí)測(cè)血壓一次；大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者15~30分鐘測(cè)血壓一次，病情平穩(wěn)后改為1~2小時(shí)測(cè)一次。體溫：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每4小時(shí)測(cè)體溫一次，以后每6~8小時(shí)測(cè)一次。脈搏：與體溫變化、血容量變化和心功能變化有關(guān)。呼吸：隨體溫變化、受胸腹帶包扎過緊影響，也與肺部感染和ARDS有關(guān)。第七十六頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后病人的體位安置與麻醉相關(guān)的體位全麻病人椎管內(nèi)麻醉病人與手術(shù)相關(guān)的體位顱腦手術(shù)頸胸部手術(shù)腹部手術(shù)腹腔有感染者脊柱或臀部手術(shù)第七十七頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后切口的護(hù)理切口的觀察：愈合情況、有無(wú)出血、滲血、滲液、污染、感染。 切口愈合分為甲、乙、丙三級(jí)。切口敷料的更換。腹壁切口裂開的處理。四肢切口出血的處理。拆線的護(hù)理：拆線時(shí)間依年齡、切口部位、局部血液供應(yīng)情況而定。第七十八頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后引流管的護(hù)理保持引流管通暢，并妥善固定，防止受壓、扭曲、折疊和脫落。觀察引流液的色、質(zhì)和量的變化，并做好記錄。保護(hù)引流管周圍皮膚，及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面清潔、干燥。第七十九頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后疼痛的護(hù)理疼痛的觀察與評(píng)估：包括時(shí)間、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度。妥善固定引流管，防止其移動(dòng)所致的牽拉痛。翻身、深呼吸或咳嗽時(shí)，應(yīng)用手按壓傷口部位。指導(dǎo)病人利用非藥物措施止痛。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行使疼痛加重的操作時(shí)應(yīng)適當(dāng)使用止痛劑。藥物止痛。第八十頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理發(fā)熱原因分析：外科手術(shù)熱（術(shù)后3天內(nèi)，一般不超過38.5℃）、感染等因素。針對(duì)發(fā)熱原因采取有效的治療措施。降溫的護(hù)理：物理降溫、藥物降溫。充足的液體攝入。及時(shí)更換潮濕的衣褲、床單等。第八十一頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后惡心、嘔吐的護(hù)理觀察惡心、嘔吐的時(shí)間、色、質(zhì)、量，并做好記錄。采取合適的體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。第八十二頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后腹脹的護(hù)理分析腹脹的原因：胃腸道功能受抑制、腸麻痹、機(jī)械性腸梗阻。持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓性灌腸。鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)。乳糖不耐受者，不宜進(jìn)食含乳糖的乳制品。非腸道手術(shù)者可使用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物。機(jī)械性腸梗阻者，嚴(yán)密觀察下非手術(shù)治療，如不緩解，應(yīng)在完善的術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù)。第八十三頁(yè)，共九十三頁(yè)。術(shù)后尿潴留的護(hù)理心理護(hù)理。為病人提供適合的排尿環(huán)境。無(wú)禁忌時(shí)可協(xié)助病人坐位或站立排尿。幫助病人建立排尿反射：聽流水聲、下腹部熱敷、按摩等方法。遵醫(yī)囑給予藥物協(xié)助或促進(jìn)排尿。無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)。第八十四頁(yè)，共九十三頁(yè)。

手術(shù)后并發(fā)癥的

預(yù)防及護(hù)理第八十