抗感染藥物合理使用新

抗感染藥物合理使用新第一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21－57％據(jù)全國(guó)178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57％(個(gè)別高達(dá)97％)，聯(lián)合用抗菌藥者占41％國(guó)內(nèi)門診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥物外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物者達(dá)95％前言第二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下稱“指導(dǎo)原則”）在全國(guó)實(shí)施把貫徹“指導(dǎo)原則”列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立和加強(qiáng)了全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心”嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn)出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，《處方管理辦法》等相關(guān)文件衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布[2009]38號(hào)文件，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理2009年1月9日在北京啟動(dòng)了全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用星火培訓(xùn)計(jì)劃第三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日本講提綱合理用藥的基本思路抗菌藥物主要品種的臨床定位特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用衛(wèi)生部

2009《38號(hào)文件》

多重耐藥菌的合理選藥

第五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日合理用藥的基本思路一．樹立病原學(xué)的觀念《指導(dǎo)原則》所強(qiáng)調(diào)的基本原則，首先圍繞應(yīng)用抗菌藥物有無指征及查明感染原以針對(duì)性用藥，實(shí)質(zhì)上是要求臨床醫(yī)生樹立強(qiáng)烈的病原學(xué)觀念。第六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)于治療性用藥，《指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)：“診斷為細(xì)菌性感染者”或“由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染”方為應(yīng)用抗菌藥物的指征。而“診斷不能成立者，以及病毒性感染者”，均無指征。這對(duì)臨床提出了明確的用藥要求。第七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)于預(yù)防性應(yīng)用的指征以及用藥方案，在《指導(dǎo)原則》中規(guī)定得更為具體。在內(nèi)科、兒科領(lǐng)域?qū)ⅰ邦A(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起感染”、“預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染”和原發(fā)疾病“可治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效”等三種情況列為指征。第八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日在外科預(yù)防用藥方面國(guó)內(nèi)濫用抗菌藥物嚴(yán)重，因此《指導(dǎo)原則》規(guī)定很明確，即“預(yù)防手術(shù)切口感染，以及清潔―污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染”。清潔手術(shù)因“手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物”，僅對(duì)某些特定情況才考慮預(yù)防用藥，第九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日《指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物”，這是合理用藥的關(guān)鍵所在。第十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日合理用藥的基本思路二.根據(jù)抗菌藥物的特性選擇最佳方案綜合考慮3個(gè)因素:抗菌藥物：敏感性、耐藥性組織濃度不良反應(yīng)價(jià)格

病人：病生理狀態(tài)---孕婦?兒童?

身體哪一個(gè)部位感染?

病原體不同：細(xì)菌、真菌、病毒？~第十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

二.根據(jù)抗菌藥物的特性選擇最佳方案

1．獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)?？蓮乃幬锏目咕V確定各品種獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)。~

2．在感染部位藥物濃度足夠高且維持一定時(shí)間?？咕幍奈铡⒎植?、代謝、排泄等藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)直接影響藥物在感染部位的濃度高低和決定抗菌殺菌的持續(xù)時(shí)間。~

第十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日二.根據(jù)抗菌藥物的特性選擇最佳方案

3．對(duì)患者安全。特別對(duì)小兒、老人、孕婦、授乳婦、肝功能或腎功能不全者更應(yīng)考慮藥物的安全性。

第十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥物主要品種的臨床定位β－內(nèi)酰胺類抗生素(Beta-lactamantibiotics)

一、

青霉素類Penicillins二、

頭孢菌素類Cephalosporins三、其它β-內(nèi)酰胺類

otherbeta-lactamantibiotics第十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日青霉素類分類和代表藥物

類別藥品名稱

1.窄譜青霉素類：青霉素G鉀(鈉)鹽PenicillinG

Penicillins普魯卡因青霉素芐星青霉素青霉素V2.耐酶青霉素類：苯唑西林Oxacillin

Penicillinase-resistantpenicillins甲氧西林Methicillin氯唑西林、氟氯西林3.廣譜青霉素:

阿莫西林Amoxycillin

Broad-spectrumpenicillins氨芐西林４.抗假單胞菌青霉素:

哌拉西林Piperacillin(氧哌嗪青霉素)

Antipseudomonalpenicillins

替卡西林(羧噻吩青霉素)５.廣譜青霉素類抗生素氨芐青霉素/青霉烷砜Ampicillin/Sulbactam

+酶抑制劑:

阿莫西林/克拉維酸Amoxycillin/Clavulanate

替卡西林/克拉維酸

哌拉西林/他唑吧坦

6.廣譜青霉素+耐酶青霉素阿莫西林/氟氯西林

阿莫西林/雙氯青霉素

第十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

青霉素類主要不良反應(yīng)

Adversdrugeffects（1）過敏反應(yīng)

發(fā)生率為0.1~10%

過敏性休克發(fā)生迅速，在針頭尚未拔出即可發(fā)生，也可在皮試時(shí)出現(xiàn)約半數(shù)病人的癥狀發(fā)生在注射后5min

內(nèi)，注射后20-30min內(nèi)發(fā)生者占90%

個(gè)別病例數(shù)小時(shí)內(nèi)或連續(xù)用藥的中發(fā)生

需做皮試第十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

青霉素類主要不良反應(yīng)

Adversedrugeffects（2）青霉素腦病(Penicillinencephalopathy)

青霉素全身用藥劑量過大（極量:500萬u/次）靜脈注射速度過快或有腎衰竭時(shí)，

(腦脊液中的青霉素濃度超過8U/ML時(shí))

對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生直接刺激作用出現(xiàn)肌陣攣、驚厥、癲癇、昏迷等反應(yīng)第十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日青霉素類藥物性質(zhì)比較

特性青霉素類藥物

分類窄譜青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素抗假單胞菌青霉素代表藥物

青霉素G苯唑西林阿莫西林哌拉西林抗菌譜

球菌

+++++++++G—

桿菌—

—

++假單孢菌——

—+++

耐酶—+++——

耐酸——

+++—

給藥途經(jīng)ivivpoivt1/2(h)0.5-0.70.51.00.6

血腦屏障（炎）可選不可可選可選妊娠期可選可選可選可選皮試做做做做

肝腎毒性++++

“—”表示無作用（+）表示有作用

第十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

頭孢菌素分類和代表藥物（頭孢烯類）

1.第一代:*頭孢拉定Cephradine

頭孢羥氨芐

頭孢唑啉cefazolin2.第二代:*頭孢呋辛Cefuroxime頭孢克羅

3.第三代:

氨噻肟類頭孢噻肟鈉Cefotaxime

頭孢曲松Cetriaxone

翁基和?；愵^孢哌酮鈉Cefoperazone

頭孢他啶Ceftazidime

４.第四代頭孢吡肟Cefpirome５.復(fù)方制劑:頭孢哌酮/舒巴坦Sulperazon

第十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

第一代頭孢菌素

（頭孢拉定、頭孢唑林）特點(diǎn):①對(duì)G+包括耐青霉素酶G+金葡菌較第二、第三代強(qiáng);②對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性遠(yuǎn)較第二、第三代差;

③對(duì)假單孢菌無效；

④對(duì)腎臟具有一定的毒性第二十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

第二代頭孢菌素

（頭孢呋辛）特點(diǎn):對(duì)G-菌和多數(shù)腸桿菌屬具有相當(dāng)活性，比第一代強(qiáng)，對(duì)G+菌不如第一代或相似;②對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定;腎臟毒性小；④對(duì)假單孢菌無效第二十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

第三代頭孢菌素

（頭孢哌酮鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟鈉)

總特點(diǎn):

①對(duì)G-菌產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對(duì)G-桿菌有強(qiáng)大的活性，

但對(duì)G+球菌的活性不如第一代和某些第二代;②對(duì)腎臟基本無毒性

③對(duì)糞鏈球菌、難辨梭狀芽胞桿菌無效插第二十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

第三代頭孢菌素

（頭孢哌酮鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟鈉)

總特點(diǎn):

①對(duì)G-菌產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對(duì)G-桿菌有強(qiáng)大的活性，

但對(duì)G+球菌的活性不如第一代和某些第二代;②對(duì)腎臟基本無毒性

③對(duì)糞鏈球菌、難辨梭狀芽胞桿菌無效第二十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

第三代頭孢菌素(分類)

（1）：氨噻肟類(不抗假單孢菌屬類)

（頭孢噻肟鈉、頭孢曲松）

特點(diǎn):不具備抗假單孢菌屬的作用有一定的量能滲入炎癥腦脊液中

(2):翁基類(抗假單孢菌屬類)(頭孢他啶、頭孢哌酮)

特點(diǎn):對(duì)假單孢菌活性較強(qiáng),

對(duì)金葡菌活性極低第二十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

第三代頭孢主要品種比較品種抗腸桿菌科抗綠膿桿菌等耐酶排泄其它頭孢噻肟+++++耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮+++++不耐肝膽出血傾向，難入CSF頭孢曲松++～+++++耐腎、肝膽半衰期長(zhǎng)，易入CSF頭孢他啶+++++++耐腎常用于免疫缺陷者感染第二十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

第四代頭孢菌素

（頭孢匹羅頭孢吡肟

）

氨噻肟基+翁基

特點(diǎn)：

①對(duì)某些G-桿菌的活性比第三代略強(qiáng)，對(duì)G+菌與第二代相似;②對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定;③腎臟毒性?。?/p>

④對(duì)假單孢菌有效第二十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

口服頭孢菌素

特點(diǎn)：主要用于輕中度感染臨床上常用的有：一代：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐二代：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯三代：頭孢布烯、頭孢克肟、頭孢地尼，頭孢泊肟等

第二十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日β－內(nèi)酰胺酶抑制劑

（β－Lactamaseinhibitors）

克拉維酸（Clavulanicacid

、棒酸）舒巴坦（Sulbactam

、青霉烷砜）他唑吧坦（Tazobactam

）

與β－內(nèi)酰胺酶結(jié)合

與β－內(nèi)酰胺類藥物合用時(shí)：拓寬抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性第二十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

臨床常用復(fù)方制劑阿莫西林/棒酸:肝毒性氨芐西林/舒巴坦用于：產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、腸球菌屬、流感桿菌等不用于：MRSA、陰溝桿菌、假單胞菌屬感染。

哌拉西林/他唑吧坦

替卡西林/棒酸主要用于：假單胞菌屬和腸桿菌屬的感染第二十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

復(fù)方制劑：

Sulperazon(頭孢哌酮/舒巴坦)

增強(qiáng)頭孢哌酮對(duì)葡萄球菌屬、假單胞菌屬、脆弱類桿菌等的活性。第三十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

5種酶抑制劑復(fù)方制劑的比較氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林－舒巴坦－克拉維酸－克拉維酸－舒巴坦－他唑巴坦抗腸桿菌科++++++～++++++++～+++抗綠膿，沙雷菌--++～++++++++～+++抗不動(dòng)桿菌++--++-抗腸球菌++++++-+++抗嗜麥芽窄食單胞菌--++++++-透入腦脊液+---+第三十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

其它β-內(nèi)酰胺類1.

頭霉素類（頭霉烯類）和氧頭霉烯類*

頭孢西丁Cefoxitin、頭孢米諾頭孢美(他)唑Cefmetazole*拉氧頭孢Cephamandole

2.碳青霉烯類:

亞胺硫霉素/西司他丁鈉Imipenem

美洛培南Meropenem

3.單環(huán)β-內(nèi)酰胺

氨曲南Azreonam

第三十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

1.頭霉素類（頭霉烯類)

(頭孢西丁、頭孢米諾）

特點(diǎn)：

抗菌活性類似二、三代頭孢廣譜，對(duì)G+、G-菌、需氧菌均有較強(qiáng)療效

厭氧菌對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

對(duì)假單孢菌無效口服吸收差,需經(jīng)注射途徑給藥第三十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

2.碳青霉烯類:

（亞胺硫霉素/西司他丁鈉、美洛培南）

特點(diǎn)：①

更廣譜，更高效

對(duì)G+、G-菌、需氧菌、厭氧菌、多重耐藥菌均有強(qiáng)大作用

②

對(duì)β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定③

對(duì)假單孢菌有效；第三十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日碳青霉烯類品種比較亞胺培南Imipenem美羅培南Meropenem帕尼培南Panipenem主要商品名泰能美平克倍寧抗革蘭陽(yáng)性菌+++～++++～+++抗腸桿菌科++++++++++～++++抗綠膿桿菌++～++++++++抗厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定穩(wěn)定中樞毒性發(fā)生率1.5%<0.5%<0.5%第三十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日3.單環(huán)β-內(nèi)酰胺類:

（氨曲南）

特點(diǎn)：

對(duì)G-需氧菌，包括假單孢菌均有效但對(duì)G+需氧菌、厭氧菌無活性第三十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

頭孢及其他β-內(nèi)酰胺藥主要不良反應(yīng)

adversedrugeffects

(1)過敏反應(yīng)，青霉素過敏者中約有20%的人對(duì)頭孢菌素有交叉過敏;

應(yīng)用前對(duì)青霉素過敏、或有過敏史的人需做皮試

(2)具有腎毒性

(3)出血傾向（抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K）

(4)二重感染第三十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

頭孢及其他β-內(nèi)酰胺藥物性質(zhì)比較

類別第一代第二代第三代第四代頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)類代表藥物頭孢拉定頭孢呋辛頭孢他啶頭孢匹羅拉他頭孢伊米配能氨曲南抗菌譜

G++++++++++++—G-桿菌++++++++++++++++++

假單胞菌——++++++—+++++++

厭氧菌———+++++++—β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性+++++++++++++++++—

腎臟毒性+++++++++++

給藥途經(jīng)iv.poiv.poiviviviviv

t1/2(h)1.51.31.8-21.81.8-21.01.6

血腦屏障不可可選可選不可不可可選可選（腦膜炎）

妊娠期可選可選可選可選可選可選可選

皮試做做做做做做做

“—”表示無作用（+）表示有作用第三十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

β－內(nèi)酰胺類抗生素總結(jié)

（1）品種多，達(dá)100多種，重癥病人選靜脈給藥，一般選口服

（2）作用于細(xì)胞壁，毒性低,老年、妊婦及嬰幼兒均可使用

（3）抗菌譜從窄到寬（球菌、桿菌、厭氧菌），但對(duì)病毒、真菌、軍團(tuán)菌，彎曲菌，結(jié)核、衣原體、支原體和立克次體無效。（4）半衰期較短（0.5-2小時(shí)），治療次數(shù)不宜1-2次/日（頭孢曲松除外）

（5）有過敏性休克，一定要詢問過敏史和做皮試（藥典規(guī)定：青霉素類注射、口服均做）（6）細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)MRSA、鏈球菌及大腸桿菌、克雷伯、銅綠假單胞菌等為主的ESBL發(fā)展，使

β－內(nèi)酰胺作用受阻第三十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

氨基糖苷類:

Aminoglycosides

一代：鏈霉素Streptomycin、新霉素、卡那霉素小諾霉素、西梭霉素、二代：慶大霉素Gentamycin、妥布霉素三代：大觀霉素

阿米卡星Amikacin

(丁胺卡那霉素)奈替米星Netimicin

四代：依替米星Etimicin鏈霉素：做皮試

第四十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

氨基糖苷類特點(diǎn):

①

廣譜，對(duì)G-桿菌、葡萄球菌有效,厭氧菌無效；②

易出現(xiàn)氨基糖苷鈍化酶，產(chǎn)生耐藥性，同類間交叉耐藥；③

口服不吸收，主要為肌注或靜滴（不能小壺給藥）腎衰時(shí)減量;④

與青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合，可獲得協(xié)同作用;⑤

具有過敏反應(yīng)、腎毒性和耳毒性，有神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用；⑥

不過血腦屏障，易過胎盤，孕、哺乳婦、嬰幼兒禁用，兒童慎用。

第四十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

耳毒性和腎毒性比較聽力（前庭）功能損害：鏈霉素>慶大霉素>卡那霉素=妥布霉素=阿米卡星=奈替米星平衡（耳蝎）功能損害：鏈霉素=卡那霉素=阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素=奈替米星

腎毒性：卡那霉素>慶大霉素>阿米卡星>妥布霉素=奈替米星

>鏈霉素第四十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日第三、四代氨基糖苷：總特點(diǎn)：對(duì)氨基糖苷鈍化酶較穩(wěn)定阿米卡星（卡那霉素A衍生物）：用于耐慶大霉素和妥布霉素的G-桿菌奈替米星（西梭霉素的衍生物）：對(duì)金葡菌和部分G-桿菌優(yōu)于阿米卡星依替米星（慶大霉素的衍生物）：作用與奈替米星相似、安全性低（？）第四十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

大環(huán)內(nèi)酯類:Macrolides

第一代：

紅霉素Erythromycin

、琥乙紅霉素、無味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素、柱晶白霉素第二代：

羅紅霉素Roxithromycin

克拉霉素Clarithromycin阿奇霉素Azithromycin

第四十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日第一代大環(huán)內(nèi)酯特點(diǎn):

（1）窄譜，但比青霉素略廣，主要作用于需氧G+菌、

G+球菌、及軍團(tuán)菌（首選），胎兒彎曲菌，衣原體和支原體等。（2）快速抑菌劑，其血藥濃度低（3）不易透過血腦屏障。（4）紅霉素類：不耐酸，制成腸溶劑型，胃腸道不良反應(yīng)大且生物利用度較低（胃酸中溶解慢）腸溶微球型（5）酯化紅霉素類：具有肝毒性，國(guó)內(nèi)外已趣向于不用琥乙紅霉素、無味紅霉素第四十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

第二代大環(huán)內(nèi)酯特點(diǎn):

1.抗菌譜拓寬：淋球菌、弓形體2.抗菌活性有所提高3.

耐酸，口服生物利用度優(yōu)于第一代4.半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)效。（羅紅霉素：10-13小時(shí)，阿奇霉素：24小時(shí)）5.組織濃度比血濃度高6.胃腸道不良反應(yīng)低第四十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日糖肽類Glycopeptides

（去甲）萬古霉素、替考拉寧

對(duì)G+球菌和桿菌均有強(qiáng)大作用對(duì)耐MRSA菌也有效具有耳毒性和腎毒性僅用于嚴(yán)重G+菌感染替考拉寧：耳腎毒性比萬古霉素小，半衰期長(zhǎng)，可一天一次給藥。難入CSF第四十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

林可霉素類

（林可霉素、克林霉素）特點(diǎn):①抗菌譜較紅霉素窄，對(duì)大數(shù)G+球菌和某些厭氧菌有抗菌作用，對(duì)G-作用差(耐藥)；②骨組織中濃度高，可透過胎盤和有炎癥時(shí)血腦屏障，新生兒、孕婦禁用。③可致嚴(yán)重偽膜性腸炎。第四十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

其他抗生素類

四環(huán)素類:

致牙齒黃染，骨骼發(fā)育不良學(xué)齡前兒童、妊娠婦、哺乳婦女禁用。氯霉素:

廣譜，血腦屏障通透性好可引起粒細(xì)胞減少、

新生兒灰嬰綜合征等第四十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

利奈唑胺linezolid

新型惡唑烷酮類抗菌劑(商品名：Zyvox)細(xì)菌蛋白質(zhì)合成抑制劑口服生物利用度可達(dá)100%應(yīng)用：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染具有單胺氧化酶抑制劑之作用,如與腎上腺素類藥物同服,可引起可逆性血壓增高不良反應(yīng)：血小板減少癥，可逆性的骨髓抑制

神經(jīng)病變，肝、腎損傷第五十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

喹諾酮類Quinolones

第一代:

萘啶酸Nalidixicacid、吡咯酸第二代:

吡哌酸Pipemidicacid

第三代:

諾氟沙星

Norfloxacin(氟哌酸)

環(huán)丙沙星Ciprofloxacin

氧氟沙星Ofloxacin

左氧氟沙星Levofloxacin第四代:

莫西沙星、加替沙星第五十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

喹諾酮類特點(diǎn)（1）第一代：（萘啶酸）由于作用較弱，副作用大，已淘汰

（2）第二代：（吡哌酸）主要對(duì)G-桿菌有效，抗菌活性中等生物利用度低，血濃度及組織濃度低。僅用于尿路及腸道感染。第五十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

第三代喹諾酮抗菌活性比較分為四組：抗菌譜第一組：依諾沙星、諾氟沙星第二組：氧氟沙星、左-氧氟沙星結(jié)核分支桿菌第三組：環(huán)丙沙星軍團(tuán)菌第四組：司帕沙星支原體、沙眼衣原體體外抗菌活性：第四組>第三組>第二組>第一組銅綠假單胞：環(huán)丙沙星>司帕沙星第五十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

第四代：莫西沙星、加替沙星

i.

抗葡萄球菌、多重耐藥肺炎球菌、支原體、厭氧菌等方面比環(huán)丙沙星更為有效。

ii.

但不宜用于耐氧氟沙星的葡萄球菌、多重耐藥腸球菌

iii.

無抗結(jié)核分支桿菌作用

iv.

厭氧菌第五十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日喹諾酮類特點(diǎn)①

廣譜（三、四代）、殺菌劑②

可作為軍團(tuán)菌，衣原體和支原體，分枝桿菌等感染的次選藥物；③

不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響。與其他類無交叉耐藥④

抑制γ-氨酪酸(GABA)的作用可誘發(fā)癲癇；⑤

可產(chǎn)生結(jié)晶尿，在堿性尿中更易發(fā)生（多喝水）；⑥

大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝損害；⑦

影響軟骨發(fā)育、關(guān)節(jié)痛，故十八歲以下兒童、孕婦慎用（禁用）；還會(huì)引起腱鞘炎、肌腱斷裂⑧

有些藥物可升高茶鹼血濃度（環(huán)丙沙星等）。第五十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日喹諾酮類不良反應(yīng)①影響軟骨發(fā)育、關(guān)節(jié)痛，故十八歲以下兒童、孕婦慎用（禁用）；②

可延長(zhǎng)Q-T間期，引起心律失常。司帕沙星、莫西沙星（格帕沙星已撤出市場(chǎng)）③抑制γ-氨酪酸(GABA)的作用可誘發(fā)癲癇（特別與NSAID合用）；④大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用易致肝、腎損害；

⑤

引起跟腱炎⑥

引起光敏性⑦

可產(chǎn)生結(jié)晶尿，在堿性尿中更易發(fā)生（多喝水）；第五十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

臨床應(yīng)用1、泌尿生殖系統(tǒng)感染（1）尿路感染（諾氟沙星）（2）前列腺炎：有效率54-68%（司帕沙星、左-氧氟沙星）（3）性傳播疾病：淋球菌和衣原體的混合感染2、胃腸道感染：G-桿菌：沙門菌、志賀菌、弧菌、大腸桿菌（氧氟沙星、左-氧氟沙星）3、呼吸系統(tǒng)感染：嗜血桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞等，對(duì)鏈球菌、肺炎球菌、厭氧菌等略差。（環(huán)丙沙星、左-氧氟沙星）4、皮膚軟組織感染：下肢糖尿病蜂窩組織炎或壞疽5、眼科感染6、重癥或難治性感染第五十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

硝咪唑類抗菌藥

（甲硝唑、替硝唑、奧硝唑

）

對(duì)G+及G-厭氧菌具有強(qiáng)大殺菌作用

(包括破傷風(fēng)桿菌)，對(duì)一些原蟲也有活性對(duì)需氧菌無效孕婦禁用，哺乳婦：至少停3-5天后可用

替硝唑:對(duì)脆弱類桿菌及梭狀芽胞桿菌屬比甲硝唑強(qiáng)，T1/2為12-14h，至少停5-7天后可用同時(shí)避免飲酒。

第五十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

3種咪唑類藥物的比較甲硝唑替哨唑奧硝唑抗厭氧菌、原蟲＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋抗需氧菌－－－口服吸收好好好口服峰濃度40/2g40－51/5g30/1.5g（mg/L）/劑量半衰期(h)5～109～1112～14不良反應(yīng)稍多較少、輕較少、輕第五十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

磺胺類抗菌藥物特點(diǎn)：廣譜:對(duì)G+、G-

菌均有抗菌作用，

肝、腎損害和周圍神經(jīng)炎，

致畸，孕婦、過敏者禁用；腎功能不全時(shí)應(yīng)減量。

已少用1.磺胺嘧啶(SD):為流腦的首選藥物。2.磺胺甲基異惡唑:抗菌作用較SD強(qiáng)，應(yīng)多喝水避免結(jié)晶尿析出。3.復(fù)方新諾明:磺胺甲基異惡唑+甲氧卞氨嘧啶(TMP)

第六十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日

磷霉素類(Fosfomycin)

全合成抗生素,作用于細(xì)胞壁。結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,分子量小廣譜,體內(nèi)分布廣,不良反應(yīng)少?；钚缘陀讦?內(nèi)酰胺類,但對(duì)其過敏者可采用此藥。高劑量用于嚴(yán)重感染、肝腎功能不良者。與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，并可減少不良反應(yīng)第六十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日抗真菌藥物--吡咯類抗真菌藥氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應(yīng)證不良反應(yīng)廣耐藥增多耐藥>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過性肝損

不廣差異大有一定作用

55±芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等

廣較強(qiáng)強(qiáng)

96

＋＋曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴(yán)重感染視力障礙，肝損、全身反應(yīng)等第六十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日抗真菌藥吡咯類抗真菌藥中的酮康唑與咪康唑用于治療深部真菌感染，但血藥濃度較低，故其療效有限。氟康唑（fluconazole）的抗真菌譜廣，口服吸收迅速而完全，血藥濃度高，蛋白結(jié)合率低，組織分布好，可透過血腦屏障。其不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶一過性增高等。既有口服，又有靜脈制劑。主要用于各種深部真菌感染，也可用于免疫缺陷者的粘膜念珠菌感染。第六十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日抗真菌藥伊曲康唑（itraconazole）的抗真菌譜也較廣，口服血藥濃度低，與食物同服可增加吸收，峰濃度僅為0.18mg/L，其混懸液口服吸收率提高。組織內(nèi)濃度比血藥濃度為高，藥物代謝后喪失抗菌活性。不良反應(yīng)與其它吡咯類品種相似。臨床上主要用于組織胞漿菌病、球孢子菌病、芽生菌病和曲霉等深部真菌感染，已用于隱球菌腦膜炎。第六十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日抗真菌藥伏立康唑（Voriconazole）伏立康唑是吡咯類抗真菌藥物中最新的品種，其抗真菌譜廣，與氟康唑相仿。對(duì)曲霉、耐氟康唑或兩性霉素B的部分念珠菌屬、雙相型真菌有效。有靜脈和口服制劑，口服吸收好，生物利用度約96％，組織分布好，在腦脊液中可達(dá)有效濃度。不良反應(yīng)并不突出，除肝功能損害、皮膚過敏等反應(yīng)外，引起視覺異常為主要的特殊不良反應(yīng)，約有30%的患者出現(xiàn)視力模糊、色覺改變、畏光等，一般較輕不必停藥。國(guó)產(chǎn)品僅有口服制劑供應(yīng)，目前主要用于侵襲性曲霉病及不能耐受其他抗真菌藥或用藥后療效不佳的嚴(yán)重深部真菌感染。第六十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日抗真菌藥---多烯類兩性B*抗菌譜廣念珠菌、隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌、部分曲霉、毛霉*用于嚴(yán)重感染,可加5FC*分布廣、血藥濃度不高，難入CSF*不良反應(yīng)較突出。滴藥時(shí)反應(yīng)，低鉀、靜脈炎、肝腎毒性，心毒性，神經(jīng)系毒性*劑量嚴(yán)格*測(cè)驗(yàn)量1-5mg，每日或隔日加5mg，0.6-1mg/kg.d1~24月第六十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日兩性B脂質(zhì)體

*適用于兩性B難以承受者，腎功能不全不宜選用兩性霉素B者，兩性B療效不佳者*不良反應(yīng)明顯為少，劑量可增至3-5mg/kg.d療效提高第六十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日抗真菌藥-----卡泊芬凈

Caspofungin棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低可與兩性B聯(lián)合T?β9-11h腎損、輕肝損者正常劑量。主要不良反應(yīng)為發(fā)熱，嘔吐等靜滴相關(guān)反應(yīng)，肝功能異常、低鉀等。主要用于侵襲性曲霉病、念珠菌病等嚴(yán)重的深部真菌感染。成人首劑70mg→50mg/d第六十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日真菌累及部位首選可選念珠菌屬皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心內(nèi)膜、腦膜、腹膜、關(guān)節(jié)、眼等兩性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，兩性B脂質(zhì)體、吡咯類伏立康唑、卡泊芬凈隱球菌屬腦膜、肺、皮膚兩性B或加氟胞嘧啶常用吡咯類曲霉肺、腦膜、心內(nèi)膜兩性B兩性B脂質(zhì)體伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、腸、血兩性B

組織胞漿菌肺、血兩性B伊曲康唑等吡咯類球孢子菌肺、腦膜、骨髓、皮膚、口腔兩性B氟康唑、伊曲康唑馬爾尼菲青霉菌血兩性B伊曲康唑放線菌額面部、肺與胸膜、消化道青霉素紅霉素、四環(huán)素、林可類奴卡菌肺、腦與腦膜SMZ+TMP米諾環(huán)素芽生菌肺、皮膚、骨髓、腦膜、前列腺、副睪伊曲康唑兩性B氟康唑深部真菌感染累及部位及選用藥物第六十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用一.腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用某些藥理特點(diǎn)突出的抗菌藥卻具有一定的腎毒性；凡是腎功能減退者易于感染；大多數(shù)的抗菌藥主要經(jīng)腎排泄，這些都顯示腎功能減退者的抗菌藥物如何合理應(yīng)用十分重要。合理用藥的原則：①根據(jù)患者腎功能損害程度、藥物的腎毒性、主要排泄途徑、感染嚴(yán)重程度、藥敏結(jié)果、是否血透或腹透等因素綜合決定抗菌藥的品種與劑量；②避免使用腎毒性藥物，必須使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格調(diào)整劑量；③采用延長(zhǎng)間期法調(diào)整劑量時(shí)，血藥濃度波動(dòng)大，可能影響療效；減量法或減量與延長(zhǎng)間期結(jié)合較妥當(dāng)；④實(shí)行血藥濃度監(jiān)測(cè)個(gè)體化給藥是應(yīng)用毒性明顯的藥物的最安全有效方法。第七十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用目前臨床上常規(guī)應(yīng)用的肝功能檢驗(yàn)結(jié)果并不能確切反映肝臟對(duì)藥物代謝和排泄的能力，因此對(duì)肝功能減退者應(yīng)用抗菌藥尚無較精確的劑量調(diào)整方法。總的來說，肝功能減退者應(yīng)避免使用或慎用具肝毒性、或主要在肝內(nèi)代謝、經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、且血藥濃度顯著增高的抗菌藥。避免使用的藥物包括四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氯霉素類、利福平、兩性霉素B等。第七十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用老年人抗菌藥的藥理特點(diǎn)①腎功能生理性減退。一般35歲以后每增1歲其內(nèi)生肌酐清除率約下降1ml/min，藥物的清除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度比正常人高，故用藥劑量需按腎功能減退程度調(diào)整。老年人的血肌酐值不能正確反映其腎功能狀態(tài)，特別是超過442μmol/L(5mg/dl)時(shí)更突出。②老年人的肝臟對(duì)抗菌藥的代謝、滅活和清除功能降低。③體液量減少，脂肪組織中的藥物濃度高；血清白蛋白減少，游離藥物濃度較高?？傊夏耆说难帩舛绕?，易造成藥物過量，易發(fā)生毒性反應(yīng)。第七十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用老年人細(xì)菌感染特點(diǎn)①免疫功能降低，胃、膽汁和尿中常有細(xì)菌生長(zhǎng)，易發(fā)生感染，常見慢性支氣管炎、肺炎、尿路感染、皮膚軟組織感染、膽道感染、心內(nèi)膜炎和敗血癥等。②常見致病菌為革蘭陰性桿菌，約占一半，其次為金葡菌、肺炎球菌、腸球菌屬和真菌等。③常有心血管、呼吸道疾患、前列腺肥大、糖尿病等疾病基礎(chǔ)。第七十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥的應(yīng)用抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用抗菌治療原則①宜選用殺菌劑，但盡量避免毒性明顯的藥物。常用青霉素類、頭孢菌素類等β－內(nèi)酰胺類。②劑量宜低，一般為成人劑量的2/3～3/4。可按腎功能減退程度調(diào)整。青霉素劑量不宜過大，且需分次給藥，以防“青霉素腦病”。③有條件的應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)個(gè)體化給藥，特別是必須選用毒性明顯的品種時(shí)。④不良反應(yīng)多見，且易于疏忽，需嚴(yán)密觀察及時(shí)處理。⑤重視綜合治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，密切注視心、肝、腎功能變化。第七十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用1.新生兒抗菌藥的藥理特點(diǎn)①體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活。②腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎排泄的藥物清除減緩。③血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力低，游離藥物濃度高。④胞外液容量大，藥物清除相對(duì)緩慢，清除半減期延長(zhǎng)。這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應(yīng)增多。第七十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物在新生兒中的應(yīng)用2.抗菌治療原則①宜選用安全有效的殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素等。②劑量應(yīng)按體重計(jì)算。新生兒的藥動(dòng)學(xué)過程隨日齡而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案。③避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯霉素、多粘菌素、萬古霉素、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等。必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。氟喹諾酮類不宜選用。④避免肌注給藥。第七十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用1.妊娠期抗菌藥的藥理特點(diǎn)①血漿容量大，藥物分布容積增加，血藥濃度較妊娠前為低，故劑量取常規(guī)量的上限。②對(duì)某些藥物的毒性作用較敏感，如四環(huán)素和紅霉素酯化物易致肝毒性。③氯霉素、四環(huán)素類、磺胺藥、TMP、呋喃類、氟喹諾酮類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、萬古霉素、異煙肼等易透過胎盤，對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，甚至致畸。第七十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用2.抗菌治療原則①妊娠期可安全選用的藥物有青霉素類或加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素類、部分其他β－內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物外）、磷霉素、克林霉素、甲硝唑、乙胺丁醇、利福布丁、兩性霉素B等。②妊娠期避免使用或慎用的有四環(huán)素類、氨基糖苷類、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、氟喹諾酮類、萬古霉素、磺胺、某些抗深部真菌藥等；妊娠早期避免應(yīng)用的有氯霉素、磺胺藥等。某些品種在權(quán)衡利弊后可謹(jǐn)慎使用，如氨基糖苷類、萬古霉素、氟康唑、氟胞嘧啶、異煙肼等，必要時(shí)可作血藥濃度監(jiān)測(cè)?！吨笇?dǎo)原則》參照美國(guó)FDA的分類，列表闡明孕期應(yīng)用各種抗菌藥的危險(xiǎn)性分級(jí)，臨床上通常選用B類藥，C類藥利弊權(quán)衡后使用，D類避免使用，僅在必需使用時(shí)慎用，X類禁用。第七十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類

FDA分類

抗微生物藥

A.

在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性

B.

動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性

青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑紅霉素阿奇霉素克林霉素

兩性霉素B

甲硝唑呋喃妥因

C.

動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性

氯霉素克拉霉素萬古霉素

氟康唑磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺

D.

已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多

氨基糖苷類四環(huán)素類

X.

對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益

利巴韋林

A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。

第七十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物在哺乳婦女中的應(yīng)用在乳汁中藥物濃度高、且對(duì)乳兒有影響的品種有磺胺藥、TMP、四環(huán)素類、氨基糖苷類等，故乳婦應(yīng)用時(shí)應(yīng)暫停哺乳。青霉素類與頭孢菌素類在乳汁中的濃度低，口服吸收率不高，對(duì)乳兒安全，以往認(rèn)為可繼續(xù)哺乳。然而，《指導(dǎo)原則》提出“無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響”，故“哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳”。第八十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物在哺乳婦女中的應(yīng)用在乳汁中藥物濃度高、且對(duì)乳兒有影響的品種有磺胺藥、TMP、四環(huán)素類、氨基糖苷類等，故乳婦應(yīng)用時(shí)應(yīng)暫停哺乳。青霉素類與頭孢菌素類在乳汁中的濃度低，口服吸收率不高，對(duì)乳兒安全，以往認(rèn)為可繼續(xù)哺乳。然而，《指導(dǎo)原則》提出“無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響”，故“哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳”。第八十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用免疫缺陷者在臨床上見有增多趨勢(shì)，其合并感染發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)不典型，抗感染治療的療效遠(yuǎn)不如免疫功能正常者。第八十二頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用1.常見致病菌細(xì)胞免疫缺陷者感染以李斯德菌、各種胞內(nèi)感染（如軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌與其它分支桿菌、麻風(fēng)桿菌、病毒、弓形體等）、真菌、卡氏肺孢子蟲等為主。中性粒細(xì)胞減少者感染以條件致病菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、葡萄球菌）、具莢膜的細(xì)菌（肺炎球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌）及真菌為主。體液免疫缺陷者感染以具莢膜的細(xì)菌和病毒為主。而腫瘤及使用導(dǎo)管、異物者發(fā)生的感染以局部寄殖菌與革蘭陽(yáng)性菌為主?？偟囊?guī)律為革蘭陰性桿菌為多，但革蘭陽(yáng)性菌、分支桿菌、真菌、多重耐藥菌見增多趨勢(shì)。第八十三頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物在免疫缺陷者中的應(yīng)用2.抗菌治療原則①用藥前盡力作相應(yīng)病原檢查，且盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。②選用殺菌劑，且靜脈給予足量，較重感染可聯(lián)合用藥。③給予相應(yīng)的免疫療法。第八十四頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合用藥1.目的抗菌藥物聯(lián)合用藥在體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可獲“無關(guān)”、“相加”、“協(xié)同”和“拮抗”四種結(jié)果。臨床上聯(lián)合用藥的目的在于獲得“協(xié)同”，至少獲得“相加”，而避免出現(xiàn)“拮抗”。第八十五頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合用藥2.適應(yīng)證①病原菌未明的嚴(yán)重感染。②單藥難以控制的嚴(yán)重感染，如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎。③單藥的抗菌譜不能覆蓋的多種致病菌所致的混合感染，如需氧菌與厭氧菌、革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌等混合感染。④需長(zhǎng)期用藥，但細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性時(shí)，如結(jié)核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。⑤為減少藥物的毒性反應(yīng)，如兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，可減少前者劑量，從而減輕其毒性反應(yīng)。⑥為增加局部抗菌藥的濃度，如腦膜炎、骨髓炎時(shí)聯(lián)合易滲入腦脊液、骨組織的抗菌藥。第八十六頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合用藥3.常用的聯(lián)合用藥方案根據(jù)作用機(jī)理，抗菌藥可分為四類：①繁殖期殺菌劑如β－內(nèi)酰胺類、萬古霉素與去甲萬古霉素、磷霉素等。②靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多粘菌素等。③快效抑菌劑如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類與林可霉素類。④慢效抑菌劑如磺胺藥、環(huán)絲氨酸等。第一、二類聯(lián)合?？色@協(xié)同作用，原因?yàn)榈谝活愃幬锲茐牧思?xì)菌的細(xì)胞壁，利于第二類聯(lián)合藥物進(jìn)入胞內(nèi)作用于靶位。第一類與第三類聯(lián)合有發(fā)生拮抗的可能，因后者迅速抑制細(xì)菌生長(zhǎng)使之處于靜止?fàn)顟B(tài)，從而減弱前者的殺菌作用。臨床上必須合用時(shí)，可間隔給藥，使二組藥物的峰濃度先后出現(xiàn)以減少拮抗的可能。第三、四類合用常獲相加，第二、三類合用常呈相加或協(xié)同作用。第八十七頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日不合理聯(lián)合用藥的后果使療效減低不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng))二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用給人以虛假的安全感，貽誤正確治療使耐藥菌株增多第八十八頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日衛(wèi)生部

2009《38號(hào)文件》

以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第八十九頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日1.重點(diǎn)嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間Ⅰ類切口手術(shù)常用唑啉或拉定。劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g第九十頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日外科預(yù)防用藥一般不用藥特定情況可清潔手術(shù)針對(duì)切口感染

用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔—污染手術(shù)手術(shù)部位感染或針對(duì)性規(guī)范用藥

術(shù)后全身感染污染手術(shù)

第九十一頁(yè)，共一百零一頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)部位抗菌藥物