肺內(nèi)結(jié)節(jié)鑒別

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考北京協(xié)和醫(yī)院胸外科 張志庸寫在課前的話對于肺癌，需要做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。肺癌的早期診斷在方法上有兩個(gè)內(nèi)容，其一是肺孤立性的小結(jié)節(jié)。本課件主要講述了肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷。一、引言最近20年，肺癌的發(fā)病率有急速升高的趨勢，成為腫瘤發(fā)生率的第一位或者第二位，而且死亡率也在增加。治療肺癌，把肺癌控制好，需要做到“三早”：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。圖1的CT片顯示的是右上肺巨大的腫塊，把上腔靜脈、心臟均推移了，上腔靜脈受壓變窄，經(jīng)皮穿刺診斷為肺癌。圖1. 右上肺巨大腫瘤 圖2.肺泡癌雙肺多發(fā)腫瘤圖2為另外一例病人，表現(xiàn)是在CT上是雙肺布滿了大小不等的結(jié)節(jié)，為肺癌，雙肺支氣管內(nèi)播散或者是血性播散，發(fā)生支氣管內(nèi)肺癌播散的最常見的是肺泡癌。圖3的病人表現(xiàn)為右下肺巨大的團(tuán)塊，其特點(diǎn)是在右下肺靜脈出現(xiàn)瘤拴，而且向左房內(nèi)突出。學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考圖4的病人主要表現(xiàn)右下肺癌，但是出現(xiàn)了雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸腔積液多為內(nèi)科疾病，腫瘤病人出現(xiàn)雙側(cè)胸膜腔積水，一般是因?yàn)殡p側(cè)的胸膜腔轉(zhuǎn)移。圖3.右下肺靜脈瘤栓 圖4.右肺癌雙側(cè)癌性胸水對于上述 4張圖片，可以提出幾個(gè)問題：肺癌病人的存活時(shí)間、胸外科醫(yī)生能夠做出何種處理以及肺癌的早期診斷問題。控制好肺癌需要早期診斷，那么，肺癌的早期診斷有哪些方法？肺癌的早期診斷，在方法上有兩個(gè)內(nèi)容，一是肺孤立性的小結(jié)節(jié)（ SPN），另一個(gè)是肺毛玻璃樣的病變，亦稱肺的磨玻璃樣病變（ GGO），肺癌的早期診斷主要局限于此兩項(xiàng)。學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考肺癌早期診斷的方法之一為肺孤立性的小結(jié)節(jié)， 那么，如何診斷肺孤立性小結(jié)節(jié)？二、孤立性肺小結(jié)節(jié)的診斷（一）基本概念1．肺結(jié)節(jié)定義胸片和CT將3cm作為劃分界限：>3cm為肺腫塊，<3cm為肺結(jié)節(jié)(錢幣形肺結(jié)節(jié))；(2)<2cm病變限定為肺小結(jié)節(jié)；(3)<1cm病變限定為微結(jié)節(jié)。肺小結(jié)節(jié)性質(zhì)分布隨年代改變60年代國外一個(gè)報(bào)告對五大組的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：肉芽腫占58.9%，肺癌為28.3%，錯構(gòu)瘤占6.6%，轉(zhuǎn)移癌占3.5%。1997年WebbWR的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為良性病變占50%，肺癌占40%，肺轉(zhuǎn)移癌占10%。1982年北京市統(tǒng)計(jì)了12個(gè)醫(yī)療中心的病例，小于3cm的結(jié)節(jié)一共766例，其中的良性結(jié)節(jié)僅占了17.0%。要診斷肺癌，必須了解肺癌結(jié)節(jié)的特點(diǎn)，肺癌的小結(jié)節(jié)有何特點(diǎn)？（二）肺小結(jié)節(jié)的特點(diǎn)要做鑒別診斷，必須了解肺癌結(jié)節(jié)的特點(diǎn)。1．形態(tài)與大小形態(tài)與大小關(guān)系病灶1cm時(shí)為炎癥樣不規(guī)則浸潤影 (GGO)，1-2cm時(shí)為片狀或小結(jié)節(jié)樣 (SPN)，2-3cm時(shí)為結(jié)節(jié)狀或球形病灶 (Coin)，大于3cm是不規(guī)則塊影(Mass)。形態(tài)、大小與疾病有一定的關(guān)系，大病灶為實(shí)性結(jié)節(jié)比例更多。學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考大小與良惡性關(guān)系一般而言，結(jié)節(jié)越大，越可能是惡性。結(jié)節(jié)直徑<2cm時(shí)，只有50%為惡性，結(jié)節(jié)直徑>2cm時(shí)，大多數(shù)為惡性，當(dāng)結(jié)節(jié)直徑 >3cm時(shí)，高度為惡性。輪廓與分葉它的病理基礎(chǔ)為：(1)癌細(xì)胞在肺小葉內(nèi)增殖生長，刺激間隔組織發(fā)生增殖性間質(zhì)反應(yīng)； (2)腫瘤細(xì)胞向各方面生長速度不均勻。 長的多的地方突出了， 長的少的地方凹陷，所以表現(xiàn)出分葉；(3)90%有分葉的結(jié)節(jié)為惡性； (4)20%周邊光滑結(jié)節(jié)為惡性； (5)肺結(jié)核瘤也可出現(xiàn)分葉，發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于肺癌；(6)肺轉(zhuǎn)移癌邊緣也可光滑。邊緣與毛刺(1)瘤細(xì)胞向外浸潤生長，周圍間質(zhì)反應(yīng)增生； (2)靜脈阻塞致局部充血，繼發(fā)炎癥及腫瘤浸潤；(3)間質(zhì)反應(yīng)、不張肺泡、擴(kuò)張細(xì)小支氣管和增生小血管構(gòu)成； (4) 腫瘤邊緣與正常組織界限不清，表現(xiàn)為毛刺； (5) 細(xì)小毛刺為典型惡性病變。4．密度CT顯示結(jié)節(jié)的密度 (HU)，腫瘤越小密度越淡越均勻，腫瘤越大密度越濃、越不均勻，特殊密度有鈣化的密度、脂肪的密度。癌性病灶內(nèi)低密度影包括： (1)支氣管充氣征：肺泡癌和沿肺實(shí)質(zhì)浸潤性生長的腺癌；含氣肺泡影：肺癌病變內(nèi)肺泡未被瘤細(xì)胞完全充滿，臨床上表現(xiàn)為指環(huán)征或者是眼鏡征；腫塊內(nèi)壞死、液化、空洞形成。支氣管充氣征(氣影)結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管氣影，或假空洞(局灶性氣泡樣或透亮區(qū))；(2)5%良性病變也有支氣管氣影，如活動性炎癥，炎癥后，纖維性病變； (3)30%惡性病變出現(xiàn)腺癌或肺泡癌； (4)孤立性肺結(jié)節(jié)內(nèi)有支氣管氣影時(shí)， 60-70%為腺癌，5%為良性病變。圖5為病人的 CT像的表現(xiàn)，右下肺的靠后背端出現(xiàn)了支氣管充氣征，為惡性病變。 5%的良性病變也有支氣管充氣征。圖 6所示的病人右上肺的病灶可以明顯看到支氣管充氣征，手術(shù)證實(shí)為炎癥。學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考圖5.結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管氣影