內(nèi)科學(xué)上課綜合征

CushingSyndrome溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院/附屬第一醫(yī)院陳雄庫欣綜合征下丘腦-垂體-腎上腺軸腎上腺解剖腎上腺左右各一，分別位于左右腎上方、脊柱兩旁，相當(dāng)于第一腰椎水平。每一腎上腺長(zhǎng)4~6cm、寬2~3cm、厚0.3~0.6cm、重4~6g。組織學(xué)

皮質(zhì)：由外→內(nèi)球狀帶：鹽皮質(zhì)激素原醛束狀帶：糖皮質(zhì)激素庫欣網(wǎng)狀帶：性激素髓質(zhì)：分泌兒茶酚胺嗜鉻細(xì)胞瘤庫欣綜合征

1912年由HarveryCushing首先報(bào)道，是由多種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素所致的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外觀、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病、骨質(zhì)疏松等，稱為庫欣綜合癥（皮質(zhì)醇增多癥，Cushing綜合癥，Cushing’ssyndrome）。皮質(zhì)醇水平正常動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇水平異常增高的原因庫欣病異位ACTH綜合征腎上腺限流

結(jié)節(jié)增生ACTH非依賴途徑ACTH依賴途徑臨床表現(xiàn)皮質(zhì)醇↑ACTH↑醫(yī)源性庫欣綜合征庫欣綜合征的病因分類（一）ACTH依賴性Cushing綜合征

1、Cushing?。捍贵w分泌ACTH過多＋腎上腺皮質(zhì)增生。占65-75%⑴垂體ACTH腺瘤：最多見微腺瘤：＜10mm，多見，80%

大腺瘤：＞10mm,少見⑵垂體ACTH細(xì)胞癌：罕見⑶垂體ACTH細(xì)胞增生：0-14%2、異源性ACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌ACTH過多＋腎上腺皮質(zhì)增生⑴、肺癌：50%，燕麥細(xì)胞或小細(xì)胞肺癌⑵、胸腺癌：10%⑶、胰腺或胰島細(xì)胞癌：10%⑷、其他：嗜鉻細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、支氣管腺癌等庫欣綜合征的病因分類（二）ACTH非依賴性Cushing綜合征

1、腎上腺皮質(zhì)腺瘤：15-20%，多為單側(cè)、生長(zhǎng)較慢、體積較

小、直徑多為2-4cm.2、腎上腺皮質(zhì)癌：＜5%，生長(zhǎng)較快、多數(shù)體積較大、直徑常

＞6cm、易早期轉(zhuǎn)移。

3、腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生依賴垂體ACTH的Cushing病ACTH腺瘤/增生腎上腺增生皮質(zhì)醇分泌增多ACTH↑Cortisol↑異位ACTH綜合征ACTH分泌受抑腎上腺增生皮質(zhì)醇分泌增多原發(fā)病灶表現(xiàn)異位ACTH綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤ACTH分泌受抑腎上腺腺瘤皮質(zhì)醇分泌增多CTscan庫欣綜合征臨床表現(xiàn)（一）典型病例——庫欣貌

1、向心性肥胖（脂肪重新分布有關(guān)）

2、滿月臉、多毛、痤瘡、鯉魚嘴、水牛背、鎖骨上窩脂肪墊，頸后脂肪墊、懸垂腹。

3、皮膚：薄，血管脆性增加，瘀斑，紫紋庫欣綜合征臨床表現(xiàn)庫欣綜合征臨床表現(xiàn)（二）對(duì)感染抵抗力減弱毛囊炎、牙周炎、結(jié)核播散、泌尿系感染、體癬等（三）性腺功能紊亂

1、機(jī)理：抑制下丘腦-垂體的促性腺激素分泌

2、表現(xiàn)：女性：月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、排卵不正?！茉小行裕盒怨δ軠p退、陽痿、陰莖萎縮、睪丸縮小庫欣綜合征臨床表現(xiàn)（四）高血壓、低血鉀與堿中毒

Cushing綜合征：高血壓輕-中度；輕度低血鉀性堿中毒異源性ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌：低血鉀性堿中毒明顯（五）骨質(zhì)疏松腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、身材變矮。（六）蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)分解加速、合成減少→肌肉萎縮無力庫欣綜合征臨床表現(xiàn)（七）糖代謝異常：IGT、糖尿病機(jī)理（1）高皮質(zhì)醇血癥→糖異生增加（2）高皮質(zhì)醇血癥對(duì)抗胰島素降血糖→血糖↑（3）Cushing綜合征→胰腺病變→胰島素分泌↓（八）精神障礙

1、表現(xiàn)：欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、少數(shù)精神分裂癥樣表現(xiàn)。

2、機(jī)理

（1）糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)情感、認(rèn)知和成癮行為（2）患者海馬有可逆性損害（3）過早出現(xiàn)大腦皮質(zhì)萎縮診斷（一）診斷篩選

1、24H尿游離皮質(zhì)醇：＞339.36nmol／24h，高度可疑＞551.8nmol／24h，診斷意義

2、血皮質(zhì)醇：血皮質(zhì)醇分泌增加，節(jié)律消失，單次測(cè)定

意義不可靠

3、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：對(duì)照值50%診斷診斷1、臨床表現(xiàn)⑴支持雙側(cè)腎上腺增生（庫欣?。孩侔l(fā)展慢②蛋白分解癥狀明顯如骨質(zhì)疏松、多血質(zhì)、寬大紫紋③皮膚色素沉著④能被大劑量地塞米松抑制⑵支持腎上腺腺瘤診斷①女性多見②病程短③肥胖較勻稱、多血質(zhì)、紫紋相對(duì)較輕④皮膚色素較病前淡⑤不能被大劑量地塞米松抑制診斷⑶支持腎上腺惡性腫瘤的診斷＜7歲多見，發(fā)病快，早期即有轉(zhuǎn)移。腹部可捫及包塊，庫欣綜合征的臨床癥狀不明顯，惡性程度低的患者臨床表現(xiàn)類似腺瘤。男性化癥狀較顯著，堿中毒、低血鉀，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不受ACTH興奮。⑷支持異位ACTH分泌綜合征：①病情發(fā)展快②皮膚色素深③X線可顯示肺部腫塊④低血鉀⑤堿中毒⑴ACTH測(cè)定病名ACTH水平腎上腺癌↓腎上腺腺瘤↓

腎上腺增生（庫欣?。愇籄CTH綜合征↑↑＞66.06pmol／L

⑵小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)單純性肥胖：抑制率＞50%

庫欣綜合征：不能被抑制⑶大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)庫欣?。阂种坡剩?0%

腎上腺腺瘤或癌：抑制率＜50%⑴B超：腎上腺腺瘤大多＞1.5cm。為B超可檢出范圍。價(jià)廉、無損傷性、可反復(fù)檢查。應(yīng)為首選。⑵13I碘膽固醇掃描：能顯示腺瘤部位和功能腺瘤：腺瘤側(cè)顯影，對(duì)側(cè)往往不顯影圖象界限不如CT清晰，可省略。⑶CT：分辨率高雙腎上腺腺瘤檢出率近乎100%，垂體微腺瘤檢出率約36-50%，直徑＜5mm常難以分辨。(4)MRI：垂體微腺瘤檢出率約50-60%男，43歲，Cushing綜合征左腎上腺皮質(zhì)腺瘤鑒別診斷肥胖酗酒抑郁癥治療1，Cushing?、沤?jīng)蝶竇垂體微腺瘤切除術(shù)，首選，多可治愈，復(fù)發(fā)者可再次手術(shù)或選用其他治療方法。本法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少⑵腎上腺切除術(shù)，為經(jīng)典方法。早期國外多采用雙側(cè)腎上腺全切術(shù)，我國多采用一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部分切除。缺點(diǎn)：術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低下或庫欣病復(fù)發(fā)，部分病人發(fā)生Nelson’s綜合征（見于增生）(3)垂體放射治療，為輔助治療。兒童可以首選，缺點(diǎn)：垂體功能不全腎上腺手術(shù)后行垂體放療，可提高緩解率及較少Nelson’s綜合征的發(fā)生(4)大腺瘤：開顱，經(jīng)額手術(shù)⑸PRL升高者，可試行溴隱亭等藥物治療(6)無效者，藥物化療或腎上腺全切后替代治療治療2,腎上腺皮質(zhì)腺瘤手術(shù)切除腺瘤，可治愈。術(shù)后需補(bǔ)充小劑量糖皮質(zhì)激素，半年至一年內(nèi)逐漸減量至停藥3,腎上腺皮質(zhì)腺癌：盡可能早期手術(shù)，未能根治或已有轉(zhuǎn)移者藥物治療，減少腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，藥物首選O,P-DDD4，不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺增生：雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后激素替代治療

藥物治療，亦為輔助治療5，異位ACTH綜合征：治療原發(fā)癌瘤，手術(shù)、放療或化療。如能根治，可治愈；不能根治，用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥或手術(shù)切除腎