胸悶氣短常見疾病

1胸悶、氣短是心臟病嗎？第1頁/共35頁第一頁，共36頁。2

1.心源性疾病-表現(xiàn)為勞累后胸悶、呼吸困難，或夜間陣發(fā)性互相困難，患者可睡眠中憋醒，見于心臟病患者出現(xiàn)肺淤血、新功能不全，當(dāng)平臥位時(shí)，肺淤血加重，產(chǎn)生胸悶與呼吸困難，坐起后好轉(zhuǎn)。

胸悶也可以是冠心病心肌缺血時(shí)，心絞痛的一種表現(xiàn)。特點(diǎn)：勞累、時(shí)間短。

2.肺源性疾病-見于支氣管哮喘、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、肺纖維化等。體檢、胸片、CT可明確。第2頁/共35頁第二頁，共36頁。33.甲狀腺功能亢進(jìn)-常因心悸、多汗、急躁看病，有時(shí)也伴有氣短、胸悶等其他癥狀，心臟出現(xiàn)雜音，重癥者收縮壓升高而舒張壓降低。

4.?受體亢進(jìn)癥-有煩躁、焦慮、易激動(dòng)、多汗等神經(jīng)精神癥狀。常表現(xiàn)心率增快、心悸、氣短、胸悶、心尖部有收縮期雜音、心電圖可有不同程度的改變（ST-T降低或T波低平等）。5.貧血和過度疲勞-可出現(xiàn)心悸、氣短、乏力等，而且在心尖部有可能聽到心臟收縮期雜音（尤其是女孩）。6.“心”病第3頁/共35頁第三頁，共36頁。4肺血栓栓塞癥（PTE）的診斷與治療第4頁/共35頁第四頁，共36頁。5定義：VTEDVTPEPTEPulmonary

Embolism，PE，是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。常見的栓子是血栓，其次如脂肪、氣體、羊水、瘤細(xì)胞、與細(xì)菌。第5頁/共35頁第五頁，共36頁。6PulmonaryThromboembolism，PTE

靜脈系統(tǒng)或右心血栓肺循環(huán)和呼吸功能障礙DVT（deepvenousthrombosis)PTE+DVTVTE(venousthrombosis)第6頁/共35頁第六頁，共36頁。7流行病學(xué)：早期正確診斷非常重要西方國家總?cè)巳海?.05％。美國新發(fā)病例有近70萬/年，20％～30％死亡.我國：尸檢檢出率為3％。30％死亡，33％在起病后第1小時(shí)內(nèi).2％－8％。第7頁/共35頁第七頁，共36頁。8病因和發(fā)病機(jī)制靜脈血栓形成的條件（1862，Virchow):

血流淤滯、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素：原發(fā)：遺傳、變異抗凝血酶缺乏。繼發(fā)：手術(shù)、創(chuàng)傷、肥胖、妊娠、長期臥床、惡性腫瘤、充血性心功能不全、腎病綜合癥、腦卒中、經(jīng)常口服避孕藥者、真性紅細(xì)胞增多癥。第8頁/共35頁第八頁，共36頁。9耶穌死因：伯倫納醫(yī)生在他的論文中寫道：“通常，多種外傷、血液流速緩慢、脫水都有可能引起肺栓塞，而剛好符合耶穌的情況，這很可能就是被釘在十字架上死亡的主要原因。但對這種原因，伯倫納還在繼續(xù)研究，因?yàn)檫€有一些因素不能肯定，比如耶穌在十字架上被釘了6個(gè)小時(shí)，這個(gè)時(shí)間還不足以讓腿部形成血栓。

第9頁/共35頁第九頁，共36頁。10病理和病理生理

血栓來源：部位：多部位或雙側(cè)常見、右側(cè)和下肺葉PTE病程：

栓子演變過程：栓子自溶和重塑、治療后血栓的溶解、機(jī)化和再通。PTE預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)、死亡、復(fù)發(fā)、PTS、CTEPH病情嚴(yán)重程度：栓子、心肺疾患、個(gè)體反應(yīng)、血栓溶解的快慢第10頁/共35頁第十頁，共36頁。11呼吸功能改變通氣的改變通氣/血流比例失調(diào)肺泡表面活性物質(zhì)減少出血性肺不張第11頁/共35頁第十一頁，共36頁。12血流動(dòng)力學(xué)改變肺動(dòng)脈高壓肺內(nèi)血流重新分布卵圓孔開放室間隔左移心肌缺血第12頁/共35頁第十二頁，共36頁。13第13頁/共35頁第十三頁，共36頁。14結(jié)局

死亡：阻塞肺總動(dòng)脈或騎跨左、右肺動(dòng)脈。急性肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟?。捍髩K或廣泛的PE使50％以上的肺動(dòng)脈突然堵塞。肺梗死：PI(Pulmonaryinfarction)CTEPH(chronicthromoboembolicPulmonaryhypertension):反復(fù)發(fā)作PTE。無異常表現(xiàn)：血栓自溶解或代償?shù)?4頁/共35頁第十四頁，共36頁。15臨床表現(xiàn)：肺栓塞與梗塞癥候群肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群低心排血量癥候群DVT癥候群第15頁/共35頁第十五頁，共36頁。16癥狀呼吸困難：80－90％。胸痛：60－80％，胸膜炎性胸痛、心絞痛樣胸痛咳嗽40－53％?？┭?0－30％，肺梗塞、出血性肺不張暈厥13％，提示預(yù)后不良煩躁不安、驚恐、瀕死感，咳嗽心悸第16頁/共35頁第十六頁，共36頁。17體征生命體征呼吸系統(tǒng)體征循環(huán)系統(tǒng)體征DVT體征第17頁/共35頁第十七頁，共36頁。18有關(guān)PE的“三聯(lián)征”：1胸膜性胸痛、咳嗽、咯血:靠近胸膜的遠(yuǎn)端肺血管有小栓塞2呼吸困難、紫紺、暈厥:有較大的PE3紫紺、低血壓、休克:巨大PE。第18頁/共35頁第十八頁，共36頁。19輔助檢查——疑診動(dòng)脈血?dú)夥治觯?0％有低氧血癥。無者并不能排除PE80％肺泡與動(dòng)脈血氧分壓差（P（A-ａ）Ｏ２）增高。90％以上有呼吸性堿中毒。有研究認(rèn)為如果P（A-ａ）Ｏ２正常，PaCO２正常，可排除PE。第19頁/共35頁第十九頁，共36頁。20

血漿D—二聚體（D－Dimer）：敏感性92%~100%，特異性較45％。心電圖：SⅠQⅢTⅢ波型超聲心動(dòng)圖檢查：動(dòng)態(tài)測定胸部X線表現(xiàn)：多種多樣，也可以完全正常第20頁/共35頁第二十頁，共36頁。21輔助檢查——確診肺通氣及灌注（V/Q）顯像：目前國內(nèi)首選方法。高度可疑對PTE的陽性預(yù)測值是85-90%）螺旋CT和電子束CT：CTPA對肺段以下的PTE檢出困難。應(yīng)用前景廣泛。肺動(dòng)脈造影：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。磁共振顯像：段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓第21頁/共35頁第二十一頁，共36頁。22

診斷——求因靜脈超聲易栓傾向隱源性腫瘤第22頁/共35頁第二十二頁，共36頁。23

臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血?dú)猱惓ｈb別診斷考慮肺栓塞D-dimer我們制定的診斷策略：第23頁/共35頁第二十三頁，共36頁。24D-dimer<500ul/L除外急性肺栓塞>500ul/L1、下肢靜脈檢查--評價(jià)深靜脈

2、超聲心動(dòng)----評價(jià)心功能核素肺通氣-灌注或者sCT不能確定陰性陽性肺動(dòng)脈造影第24頁/共35頁第二十四頁，共36頁。25減少漏誤診注意危險(xiǎn)因素警惕原有疾病突然變化不能解釋的低熱、血沉增快、發(fā)紺、黃疸心力衰竭是對洋地黃制劑反應(yīng)不好胸片有圓形或楔形陰影第25頁/共35頁第二十五頁，共36頁。26鑒別診斷肺炎冠心病、主動(dòng)脈夾層、急性心梗其他原因所致胸腔積液、暈厥、休克。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓術(shù)后肺不張慢支、肺心病第26頁/共35頁第二十六頁，共36頁。27治療

一般治療1.一般處理2.呼吸支持3.循環(huán)支持第27頁/共35頁第二十七頁，共36頁。28溶栓治療

適應(yīng)癥：大面積PE、部分次大面積PE。時(shí)間窗：PE發(fā)生后14天原則是診斷明確后越早越好。禁忌癥：絕對/相對第28頁/共35頁第二十八頁，共36頁。29溶栓治療藥物：鏈激酶SK,尿激酶UK,rt-PA。副作用：出血：穿刺部位/胃腸道/腹膜后/顱內(nèi)。過敏：SK第29頁/共35頁第二十九頁，共36頁。30抗凝治療

肝素：一般連續(xù)應(yīng)用7-10天。監(jiān)測。低分子量肝素（LMWH）：生物利用度高。半衰期長、并發(fā)癥少、不需監(jiān)測。華法令（Warfarin）：發(fā)揮治療作用需3—5日，長期服用者INR宜維持在2.0—3.0之間，持續(xù)時(shí)間6周—6個(gè)月不等，逐漸減量，如危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，則需長期應(yīng)用。第30頁/共35頁第三十頁，共36頁。31其他治療肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)1908、1924、1961。介入治療：肺動(dòng)脈導(dǎo)管血栓摘除術(shù)（碎解和抽吸、選擇性溶栓）肺栓塞血管特異性靶向溶栓治療

安裝下腔靜脈濾器，對3mm以上的栓子起到留滯作用。第31頁/共35頁第三十一頁，共36頁。32下腔靜脈濾器—ACCP(AmericanCollegeofChestPhysician)

第32頁/共35頁第三十二頁，共36頁。3333歲女性病人，有6個(gè)月呼吸困難病史，伴有不規(guī)則發(fā)熱。因?yàn)楹粑щy加重、低氧血癥和雙肺片狀實(shí)變?nèi)朐?。胸部CT發(fā)現(xiàn)肺上巨大填充病灶。于是該病人使用了抗血栓和抗感染治療。但是患者情況仍然加重，經(jīng)靜脈輸注抗血栓藥物依然沒有改善。因此，病人接受了肺血栓內(nèi)膜切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺動(dòng)脈都充滿了白色分葉狀血栓。手術(shù)完整切除了血栓，但是病人很快還是死于肺再灌注損傷。尸檢發(fā)現(xiàn)，原發(fā)的腫瘤位于下腔靜脈。腫瘤使肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞，并在栓塞位置附近導(dǎo)致了更廣泛的血栓形成。

第33頁/共35頁第三十三頁，共36頁。34謝謝第34頁/共35頁第三十四頁，共36頁。35感謝您的觀看！第35頁/共35頁第三十五頁，共36頁。內(nèi)容總結(jié)1。是以各種栓