醫(yī)療糾紛的預防

醫(yī)療糾紛的預防

一、醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀㈠、近幾年醫(yī)療糾紛全國法院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)年份收案 結(jié)案20059601902920061024810129200711009104772008138751285820091644815757㈡、每個醫(yī)務人員糾紛的發(fā)生幾率1、從全國的狀況來看，起訴到法院的醫(yī)療糾紛，或許占到糾紛總數(shù)的10%2、全國注冊的醫(yī)務人員09年統(tǒng)計是480萬3、從而估計每位醫(yī)務人員發(fā)生糾紛的概率或許是3%-4%㈢、社會商業(yè)機構(gòu)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)二、現(xiàn)狀對醫(yī)師提出的要求㈠、具有良好的臨床思維此為提高醫(yī)療質(zhì)量的關鍵㈡、具有確定的法律意識1、依法行醫(yī)2、重視病歷3、加強溝通

三、依法依規(guī)行醫(yī)案例1：違法行醫(yī)患者廖某，女，4歲。因地中海貧血就診，行干細胞移植術，治療過程經(jīng)醫(yī)生介紹購買了進口藥品（無相關國家管理機關的證明）并運用之，術后1月死亡。后患方起訴到法院。1、醫(yī)院沒有依法備購手術預處理和加強免疫功能的藥品，而通過醫(yī)生介紹患者非法購買運用外購藥，違反了《中華人民共和國藥品管理法》第26條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)購進藥品，必需建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度，驗明藥品合格證明和其他標識；不符合規(guī)定要求的，不得購進和運用。2、醫(yī)院又未能證明當時運用的外購藥足以符合臨床治療要求，依《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八項：‘因醫(yī)療事故引起的侵權訴訟,由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯擔當舉證責任’，故醫(yī)院對廖某的手術失敗擔當舉證不能的后果。醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行方法第十六條醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的，應當?shù)阶灾鞴懿块T辦理變更注冊手續(xù)，并提交醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表、《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》以及省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。但經(jīng)醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)批準的衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進修、學術溝通、擔當政府交辦的任務和衛(wèi)生行政部門批準的義診等除外。案例2：違反診療常規(guī)患女，51歲。因車禍致“外傷性腰椎Ⅱ°滑脫并神經(jīng)根損傷”在甲院行腰5骶1內(nèi)固定術，術后17個月經(jīng)熟人介紹入住乙醫(yī)院要求取出腰椎內(nèi)固定物。術前體查發(fā)覺神經(jīng)損傷的陽性體征，乙院參考患者在甲院17個月前的影像檢查(考慮患者經(jīng)濟承受實力，術前未在甲院做CT)，制定手術方案為：腰椎內(nèi)固定取出術，腰5滑脫復位內(nèi)固定術，術中嘗試復位后發(fā)覺椎板已融合，復位失敗.術后患者感覺腰部難過，右足麻木難過日益嚴峻，后起訴乙院被告（乙醫(yī)院）在術前對原告沒有作進一步的檢查及診斷，該行為對原告的手術是否成功的推斷及手術方案產(chǎn)生確定的影響，因此，被告對原告的實際損失擔當20%的賠償責任★為給患者節(jié)約費用，違反診療常規(guī)，法律并不憐憫醫(yī)生。類似案例：凝血常規(guī)結(jié)果在術后出來ROP(晶狀體后纖維增生性眼病)系列案件：住院期間未在窗口期間（誕生后4～6周或矯正胎齡32～34周）定期檢查眼底、出院醫(yī)囑沒有明確復查眼底、對早產(chǎn)兒rop的發(fā)生風險沒有充分的告知。三、重視病歷1、何謂病歷2、病歷的價值3、病歷的醫(yī)方義務㈠、客觀記錄案例3：口腔醫(yī)生備洞中傷到舌頭，患者要求醫(yī)生在病歷中記錄，醫(yī)生一再斟酌，記錄如下：備洞過程中不慎碰破病人左側(cè)舌緣，傷口長0.3cm深0.2cm，有少量滲血處理：感染三項檢查結(jié)果：患者憑此記錄告贏醫(yī)院敗訴緣由1、醫(yī)生無過錯的概念不慎：過失也此醫(yī)生認為不是有意就不用擔當責任，錯！過錯：包括有意和過失2、醫(yī)生無證據(jù)意識，沒有客觀記錄，應當記錄為：備洞后發(fā)覺左舌緣有傷口，傷口長0.3cm深0.2cm，有少量滲血。

類似案例：1、患者在醫(yī)院摔倒在地的記錄錯：患者來醫(yī)院就診過程中摔倒在地上正：患者被發(fā)覺躺在地上2、患者擅自外出的記錄錯：病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服。正：病人要求外出，值班護士表示不同意，于××時查房發(fā)覺病人已離開病房，于××時返回。㈡、糾紛后完善病歷，病歷真實性丟失案例4：患者陳某，2006年1月因骨折行內(nèi)固定術，術后出現(xiàn)肺栓塞，搶救無效死亡。當時家屬無法接受，復印病歷帶回。2006年12月，家屬再次來到醫(yī)院，要求復印病歷。后起訴醫(yī)院，患方以前后兩次復印件不一樣，對病歷原件的真實性不認可結(jié)果：法院認為，病歷是患者病情發(fā)展的真實記錄，是認定醫(yī)療過失的重要依據(jù)，嚴禁涂改偽造，由于醫(yī)院改動病歷，使原始證據(jù)滅失，導致不能查明本案事實，對此醫(yī)院擔當全部責任。糾紛后完善病歷，導致病歷真實性丟失。病歷和人一樣，可以不完備，但不能不真實，否則后果很嚴峻修改病歷要依據(jù)病歷書寫規(guī)范保管好病歷?。?！以前的規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯擔當舉證責任?，F(xiàn)在的規(guī)定：第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕供應與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。㈢、沒有固定證據(jù)案例5、患女9歲，曾在2歲行闌尾切除術，在甲院誤切膀胱，在乙院行輸尿管造瘺，后到丙醫(yī)院行結(jié)腸代膀胱術，術前未行CT檢查，術中發(fā)覺沒有子宮，請婦產(chǎn)科主任上臺確認，并告知家屬，但是沒有拍照固定相關證據(jù)結(jié)果：依據(jù)舉證支配原則，甲、乙、丙醫(yī)院沒有舉出相應證據(jù)證明其醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果之間不存在因果關系，且無確鑿證據(jù)證明是哪家醫(yī)療機構(gòu)切除了患者的子宮。為確?；颊呃妫荒苷J定三家醫(yī)院共同侵擾了患者的健康權。故判決甲醫(yī)院擔當50%的責任，乙丙醫(yī)院各擔當25%的責任。證據(jù)的要求和類型1、證據(jù)的三性：客觀性、相關性、合法性2、七大類型：書證、物證、證人證言、鑒定結(jié)論、勘察筆錄、視聽資料、當事人陳述。六、患者知情權相關問題㈠、知情同意書的法律性質(zhì)——授權書案例6：某孕婦就醫(yī)，醫(yī)院考慮到孕婦已超預產(chǎn)期，并且從開全的宮口視察胎頭可能較大，出現(xiàn)先露下降延緩，確定剖腹產(chǎn)，告知患者丈夫，并由其簽署了知情同意書。而后經(jīng)治醫(yī)生又確定會陰側(cè)切+胎吸助產(chǎn)，娩出一男嬰，無自主呼吸，經(jīng)搶救無效死亡。結(jié)果：法院判決醫(yī)院擔當全部責任。類似案例：美國穆斯林教徒司機輸血案。知情同意書的法律性質(zhì)是授權書，既然是授權書，醫(yī)生必需在授權范圍內(nèi)對患者進行診療，否則就構(gòu)成侵權。另外知情同意書也是醫(yī)生已盡告知義務的書證。知情同意書要成為醫(yī)生的免責金牌必需具備四個要件：一、充分告知二、知情同意書客觀真實三、醫(yī)生沒有越權四、診療符合診療常規(guī)。少一個要件都將構(gòu)成侵權㈡、知情同意書的簽署要點案例7：某女士要求隆胸，術前醫(yī)生告知手術相關風險，并簽署了知情同意書，術后出現(xiàn)并發(fā)癥。患者起訴，質(zhì)證時患者對知情同意書的真實性不認可，后經(jīng)公安部字跡鑒定，知情同意書上的簽字不是患者本人簽署結(jié)果：法院判決醫(yī)院擔當全部責任知情同意書的簽署要點：當面簽署患者簽署為原則，家屬簽署為例外對簽署人（特殊是被授權人）身份進行形式審查最好有身份證復印件常用的做法有：1、患者本人簽字2、患者法定代理人簽字3、患者授權人簽字4、雙簽制㈢、哪些內(nèi)容須要書面告知案例8：某患左下肢被刀刺傷，就診某二級醫(yī)院，在行清創(chuàng)術后，醫(yī)生發(fā)覺腘動脈橫斷，暫行盲端結(jié)扎，術后立刻口頭告知患者由于本院沒有血管修復橋接的技術和條件，建議立刻轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，但由于患方考慮費用問題，7小時后才確定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，后小腿部分肌肉壞死。結(jié)果：病人七級傷殘，法院判醫(yī)院賠擔當30%責任。假如缺少這個告知書，患者又沒有同意執(zhí)行告知書上的內(nèi)容將造成嚴峻的不良后果（包括給患者帶來心身損害和巨大經(jīng)濟壓力），建議確定要書面告知，假如患者拒絕簽名，在告知書上記錄拒絕簽名的狀況，并由2位醫(yī)務人員簽名

第七十條一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足以反對的相反證據(jù)的，人民法院應當確認其證明力：（一）書證原件或者與書證原件核對無誤的復印件、照片《侵權責任法》第55條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。須要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當剛好向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等狀況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當擔當賠償責任。何謂特殊檢查、特殊治療

1、有確定緊急性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和緊急的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。替代方案的告知范圍：手術及特殊檢查治療的各種替代方案及各種方案的優(yōu)缺點由于現(xiàn)代醫(yī)學分科越來越細，為充分知曉替代方案，應多請會診，包括請檢查科室會診會診的好處：削減漏診誤診、提高技術收費、形成有利于醫(yī)方的證據(jù)七、醫(yī)患溝通簽署前的溝通要點：1、原則：說法要統(tǒng)一、期望要降低2、表達盡量接受概率數(shù)字3、留意患者心理需求案例9、患女、32歲，因頭痛、視力模糊、多尿就診某醫(yī)院，診斷鞍區(qū)占位。術前詢問醫(yī)生的時候，醫(yī)生告知這在我們醫(yī)院只是一個常規(guī)手術,術前對告知書中排列的并發(fā)癥，告知“一般很少發(fā)生”。術后硬膜下出血導致腦血管痙攣，大腦缺血，搶救無效死亡。案例10：患者、男、25歲，獨子，優(yōu)秀高校生，高校剛畢業(yè)供職于大型IT企業(yè)，腦干膠質(zhì)瘤，大小5cmx4cmx7cm，術前口頭告知：這個手術我能做，一年都做不少術后昏迷不醒，三周后呼衰而亡分析：簽署告知書的時候?qū)Σl(fā)癥的說明都是說“一般很少發(fā)生”，沒有引征文獻中的概率，病人及家屬期望值過高，發(fā)生意外時不能承受，引發(fā)糾紛告知并發(fā)癥發(fā)生概率，有利于患方作出推斷，削減糾紛的發(fā)生八、侵擾患者的肖像權、名譽權案例11：03年3月，馬某因前列腺炎入某院，住院期間醫(yī)院以電視臺拍攝新聞為名，曾要求馬某協(xié)作拍攝一些主診醫(yī)生查房的錄像。同年10月，馬某到該院復診時，發(fā)覺該院性病防治的墻上張貼自己的照片，每張照片旁邊都配有性病防治中心介紹及性病防治常識文字，馬某以醫(yī)院侵擾其肖像權、損害其人格，對醫(yī)院提起起訴，要求精神賠償3萬元。醫(yī)院抗辯：不以營利為目的，不構(gòu)成侵權法院認為：該行為降低了社會對患者的評價，侵擾了馬某的名譽權，判醫(yī)院賠償九、侵擾患者的隱私權

案例12：某女、21歲，未婚有孕，在男友陪伴下來某醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診，要求做人流術。主診醫(yī)生在沒有征得患者同意的狀況下，讓20多名學生觀摩，一邊觸摸患者身體一邊給學生講解各部位的名稱、早孕癥狀及檢查程序等。男友得知此狀況后找醫(yī)院理論，未果，后起訴到法院《醫(yī)學教化臨床實踐管理暫行規(guī)定》第七條：臨床教學基地及相關醫(yī)療機構(gòu)應實行有效措施疼惜醫(yī)學教化臨床教學實踐活動中患者的知情同意權、隱私權和其他相關權益。臨床教學基地和相關醫(yī)療機構(gòu)有責任保證醫(yī)學教化臨床實踐過程中患者的醫(yī)療平安及醫(yī)療質(zhì)量，并通過多種形式告知相關患者以協(xié)作臨床實踐活動。第十一條臨床帶教老師和指導醫(yī)師應堅實確立教學意識，增加醫(yī)患溝通觀念，主動勸服相關患者協(xié)作醫(yī)學教化臨床實踐活動；在支配和指導臨床實踐活動之前，應盡到告知義務并得到相關患者的同意。在教學實踐中要保證患者的醫(yī)療平安和合法權益。其他侵擾患者隱私權的例子：1、暴露隱私部位的操作，例如對女性患者進