第四周營養(yǎng)支持病人的護理

第四周營養(yǎng)支持病人的護理第一頁，共六十五頁，2022年，8月28日課時目標熟悉一般外科病人的代謝特點和營養(yǎng)需要熟悉外科營養(yǎng)支持病人的護理評估和常見的護理診斷/問題。掌握外科營養(yǎng)支持的護理措施。第二頁，共六十五頁，2022年，8月28日2

[營養(yǎng)支持]

[意義]

機體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維護生命的重要保證。在外科領(lǐng)域中，疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)等引起進食不足及代謝變化，都能影響病人的營養(yǎng)狀況。而營養(yǎng)不良，又會降低機體抵抗力，增加手術(shù)的危險性，因此應(yīng)根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況進行必要的營養(yǎng)支持。

第三頁，共六十五頁，2022年，8月28日3[營養(yǎng)支持]定義

在飲食攝入不足或不能的情況下,通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必須的營養(yǎng)素.第四頁，共六十五頁，2022年，8月28日4一、外科病人機體代謝特點（一)饑餓或禁食時機體代謝的變化1.內(nèi)分泌和代謝的變化

單純饑餓，機體通過降低代謝率代償糖原分解增加，肌糖原只供肌肉組織利用，肝糖原在禁食24小時內(nèi)即被耗盡。初期蛋白質(zhì)分解加速，饑餓時間延長，機體大部分組織適應(yīng)脂肪分解供能，從而蛋白質(zhì)分解減少，尿素氮排出減少。長期饑餓可使蛋白質(zhì)消耗,出現(xiàn)體重下降,肺通氣量及換氣能力減弱，心臟萎縮、免疫功能下降，最終導(dǎo)致死亡。第五頁，共六十五頁，2022年，8月28日5

2.機體結(jié)構(gòu)和功能改變禁食時間延長，有水、鈉、鉀、鎂等電解質(zhì)缺乏；脂肪、蛋白質(zhì)不斷分解；各系統(tǒng)組織、器官總量減輕、功能下降。第六頁，共六十五頁，2022年，8月28日6(二）手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷和感染時的代謝改變

主要表現(xiàn)能量代謝增高糖代謝紊亂:高血糖（糖原分解和糖異生活躍）脂肪分解加快,但利用度不高蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負氮平衡，蛋白質(zhì)缺乏，免疫和抵抗力降低。嚴重感染或創(chuàng)傷可使水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

第七頁，共六十五頁，2022年，8月28日7二、外科病人的營養(yǎng)需求人體所需六大營養(yǎng)素：

碳水化合物

脂肪

蛋白質(zhì)

水

維生素

礦物質(zhì)（無機鹽：宏量元素和微量元素）他們是構(gòu)成人體組織和功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)第八頁，共六十五頁，2022年，8月28日8

營養(yǎng)素中重要供能物質(zhì)：糖類、脂肪、蛋白質(zhì)。主要的供能的：糖和脂肪。蛋白質(zhì)提供氮源。

注意：有充分的熱量才能保證蛋白質(zhì)的合成；機體利用葡萄糖能力有限，5mg/Kg.min,在應(yīng)激狀態(tài)利用葡萄糖下降。第九頁，共六十五頁，2022年，8月28日9（一）能量需要量

1.公式估算法：基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：指機體在安靜、平臥、禁食的狀態(tài)下維持最基本生命活動所需的能量。男:BEE（kJ）＝（66.47＋5.0033H＋13.75W－6.755A）X4.184女:BEE（kJ）＝(655.1＋1.85H＋9.563W－4.676A)X4.184H:身高(cm）W:體重(kg)

A:年齡(歲)第十頁，共六十五頁，2022年，8月28日10實際能量消耗（AEE）病人疾病狀態(tài)下得能量需要量：根據(jù)病人的情況，確定能量消耗校正系數(shù)。AEE＝基礎(chǔ)能力消耗BEEAFIFTF

AF：活動因素完全臥床：1.1臥床加活動：1.2

正?；顒?.3IF：手術(shù)、損傷因素中等手術(shù)：1.1膿毒血癥：1.3腹膜炎：1.4TF：發(fā)熱因素正常體溫系數(shù)：1.0，每升高1度，增加0.12第十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日11

2、移動式測熱儀（代謝儀）

能直接測定病人的實際能量消耗情況，臨床上應(yīng)用廣泛。第十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日12（二）營養(yǎng)素需要量

1.蛋白質(zhì)：

正?；A(chǔ)需要量1.0-1.5g/(Kg.天)

外科病人，需要蛋白質(zhì)2-3g/(Kg.天)

6.25g蛋白質(zhì)約含1g氮

2.脂肪：

日需量50g

使用脂肪乳劑，1-2g/(Kg.天)，高代謝情況下，需要增加用量

第十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日13

3.碳水化合物

一般無規(guī)定需要量，因氨基酸和甘油可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成糖。

禁食情況下，外源補葡萄糖100-150g

4.其他營養(yǎng)成分

適當補鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)。

銅、鐵、鋅、硒等微量元素及維生素等。

第十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日14第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護理護理評估一、健康史（病史）二、身體狀況（臨床表現(xiàn)）三、實驗室檢測指標四、營養(yǎng)治療與效果第十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日15[營養(yǎng)評價指標]一、病史二、人體測量指標三、實驗室檢測指標四、免疫指標第十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日16（一）健康史

1.胃腸功能障礙性疾病的病史

（腸梗阻、急性壞死性胰腺炎等）

2.高代謝性疾病的病史

（大面積燒傷、大手術(shù)前后、嚴重感染等）

3.慢性消耗性疾病病史

（惡性腫瘤、肝、腎衰竭等）第十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日17（二）身體狀況

1.消瘦：

體重比標準體重低15%，提示營養(yǎng)不良。

輕度營養(yǎng)不良：實測體重為標準體重的80%-90%

中度營養(yǎng)不良：標準體重的60%-80%

重度營養(yǎng)不良：標準體重60%以下第十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日18如何計算標準體重：身高>165cm者，標準體重（kg)＝身高(cm)－100身高<165cm者，男性標準體重（kg)＝身高(cm)－105女性標準體重（kg)＝[身高（cm）－100]0.9簡易方法標準體重（kg)＝身高（cm）－105第十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日19對體重有影響的因素季節(jié)：冬天最重、夏天最輕時間：清晨、空腹、排便后或上午10時飲食：禁食、禁飲、其它：穿背心、短褲、立可坐于秤中央第二十頁，共六十五頁，2022年，8月28日20

2.貧血的表現(xiàn)

皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏無力、嚴重的可心力衰竭。3.水腫的表現(xiàn)初期僅眼瞼等處水腫，中期全身軟組織明顯水腫，嚴重時胸腹腔積液。4.其他測量：三頭肌皮褶厚度（TSF）：間接判斷體內(nèi)脂肪量，是體脂貯備指標

。男：，女：體質(zhì)指數(shù)：BMI＝體重（kg)／身高（m2）。理想值18.5-23

<18.5為消瘦，>23為超重臂肌圍（AMC）：測定全身肌肉及脂肪的情況。AMC(cm)=上臂中點周長(cm)-31.4×TSF(cm)。

男：22.8-27.8cm,女：第二十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日（三）實驗室檢查

1.血漿蛋白質(zhì)：營養(yǎng)評定重要指標。

清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白，營養(yǎng)不良時會下降。

2.免疫指標周圍淋巴細胞計數(shù)小于1.5X109/L。遲發(fā)性皮膚超敏試驗：皮膚反應(yīng)低下

3.氮平衡：攝入氮與排除氮來評價體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況。負氮平衡，24小時氮排出大于攝入量。第二十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日22第二十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日23[營養(yǎng)不良類型和臨床表現(xiàn)]

消瘦型營養(yǎng)不良

（能量缺乏，人體測量指標下降）低蛋白性營養(yǎng)不良

（蛋白質(zhì)缺乏，血清蛋白減少，

全身水腫）混合型營養(yǎng)不良

（兼有上兩種類型特征）第二十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日24消瘦性營養(yǎng)不良第二十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日25

低蛋白型營養(yǎng)不良

內(nèi)臟蛋白丟失

脂肪儲存正常

低蛋白血癥

水腫

第二十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日26

混合型營養(yǎng)不良

體重下降

虛弱

低蛋白血癥

水腫

微量營養(yǎng)素缺乏

第二十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日27（四）營養(yǎng)治療和效果

1.營養(yǎng)支持的途徑。

腸外營養(yǎng)：是指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。腸內(nèi)營養(yǎng)：是指胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)的一種方法。第二十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日28

2.營養(yǎng)支持途徑的選擇

a.消化道功能基本正常，經(jīng)口攝食為主。

b.不能攝食和拒絕攝食且胃腸功能可，選擇飼管方式，如鼻胃管、鼻腸管等。

c.不能口服或胃腸功能障礙的，采取腸外營養(yǎng)。全腸外營養(yǎng)不超過2周，長期者可用中心靜脈途徑。第二十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日293.營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥：

無法從胃腸正常攝食。

高代謝患者

胃腸道吸收不良或需要休息其他疾?。耗I衰、肝功能障礙等

營養(yǎng)支持已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床病人的治療，效果頗好。第三十頁，共六十五頁，2022年，8月28日30[營養(yǎng)支持的基本指征]近期體重下降大于正常體重10％血清白蛋白小于30g／L連續(xù)7天不能正常進食已明確為營養(yǎng)不良可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人第三十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日31

腸內(nèi)營養(yǎng)[腸內(nèi)營養(yǎng)支持]

是指胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)的一種方法。[優(yōu)點]符合生理、給藥方便、費用價廉、使用安全，易監(jiān)護，維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，維護胃腸生理功能，加速胃腸功能與形態(tài)的恢復(fù)。[原則]

只要腸道有功能，盡量應(yīng)用腸道營養(yǎng)。第三十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日32腸內(nèi)輸注裝置第三十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日33鼻腸管第三十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日34術(shù)前置空腸造瘺管第三十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日35術(shù)后置管情況第三十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日36

[適應(yīng)癥]有營養(yǎng)支持指征，胃腸有功能經(jīng)口攝入減少：經(jīng)口攝入不能、經(jīng)口攝入不足、經(jīng)口攝食禁忌胃腸腸道疾病穩(wěn)定期高分解代謝如：嚴重感染、大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷慢性消耗性疾病腸外營養(yǎng)的補充或過渡第三十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日37[禁忌癥]腸道疾患者如：腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、嚴重腹瀉及休克吸收不良者，慎用第三十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日38[腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用]腸內(nèi)營養(yǎng)劑：

1.根據(jù)營養(yǎng)素預(yù)消化程度

多聚體膳和要素膳

2。根據(jù)配方成份：平衡制劑和特殊制劑第三十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日39多聚體膳一般為易消化的自然食物或大分子聚合物制劑。大分子聚合物制劑：成份：水解蛋白、葡萄糖多聚體、植物油、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維、不含乳糖適用于：胃腸功能正常者。第四十頁，共六十五頁，2022年，8月28日40要素膳特點：成份明確、無需消化、

無渣直接被胃腸道吸收利用適應(yīng)于：胃腸功能障礙者。主要含氨基酸和短肽。臨床多用：愛倫多、白普素。缺點：高滲性、易導(dǎo)致腹瀉、口感差、價格貴第四十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日41平衡型配方制劑

單純營養(yǎng)不良不平衡型配方制劑

常用配方中增加或去除某種營養(yǎng)素以滿足特殊疾病狀態(tài)下病人代謝的需要。

高支鏈氨基酸配方

防治肝性腦病

必需氨基酸配方

用于腎衰病人

免疫增強配方

對免疫有正性調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）第四十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日42腸內(nèi)營養(yǎng)給予的途徑胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑口服管喂入胃（鼻胃管、胃造瘺）直接灌入小腸（鼻腸管、空腸造瘺灌入）第四十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日43輸注方式1.分次給予：每次100-300ml推注：10-20分鐘輸注：2-3小時間隔：2-3小時優(yōu)點:方便、價廉缺點：易誤吸，胃腸道反應(yīng):惡心嘔吐、腹脹、腹瀉第四十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日442.連續(xù)輸注利用營養(yǎng)泵連續(xù)24小時或12小時滴注。優(yōu)點減少誤吸、減少胃腸道癥狀的發(fā)生，速度恒定缺點限制活動費用高不易控制溫度第四十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日45[護理評估]健康史及相關(guān)因素飲食情況既往史身體狀況局部全身輔助檢查心理社會支持認知程度

承受能力第四十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日46[常見護理診斷/問題]

1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要

2.有反流誤吸的危險

3.胃腸道反應(yīng)：腹脹、腹瀉等

4.電解質(zhì)紊亂等。第四十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日47[護理措施]（管飼要素飲食）一.避免要素污染：要素飲食配制在無菌環(huán)境下，低于4℃暫存，24小時內(nèi)用完。二、營養(yǎng)液的輸注原則：從小劑量、低濃度、低速度開始輸入胃腸道，3-4天適應(yīng)，保持在38-40℃，量從800ml到2500-3000ml/天，濃度12%增到25%，滴速40ml/h增到120ml/h。如有胃腸反應(yīng)，立即減低或停止，密切觀察其他并發(fā)癥。第四十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日48三.預(yù)防誤吸：防采用鼻喂管，喂食時抬高上半身15-30℃，喂食前回抽喂養(yǎng)管，確定胃管位置再注食；

氣管切開者，注食前將氣管導(dǎo)管氣囊充氣2-5ml。

喂食后1h少搬動別人，防誤吸。四.保持清潔：保持口腔、鼻腔、胃腸造口處清潔，導(dǎo)管、盛液器清潔，避免感染。五.密切監(jiān)測：記錄出入量，觀察尿量、生命體征、體重、實驗室檢查，及時評估病人情況。第四十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日49

腸外營養(yǎng)[腸外營養(yǎng)]

是指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。[全胃腸道外營養(yǎng)(TPN)]

當病人禁食，所需營養(yǎng)均經(jīng)靜脈途徑提供時。第五十頁，共六十五頁，2022年，8月28日50[適應(yīng)癥]營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療期間［禁忌證］嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)出凝血功能紊亂休克第五十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日51

[腸外營養(yǎng)的應(yīng)用]腸外營養(yǎng)劑◆葡萄糖：10%、25%、50%葡萄糖溶液。總量不宜超過300-400g◆脂肪：10%脂肪乳劑◆氨基酸：

復(fù)方氨基酸溶液：構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方的氮源用于合成人體蛋白質(zhì)；平衡型用于營養(yǎng)不良者；特殊型達到治療的目的或影響療效?！舻谖迨摚擦屙?，2022年，8月28日52維生素及礦物質(zhì)：復(fù)方維生素制劑、無機鹽溶液：是參與調(diào)節(jié)和維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必需的營養(yǎng)物質(zhì)處于應(yīng)激狀態(tài)的危重病人，維生素的需要量顯著增加。微量元素：復(fù)方微量元素制劑以上場外營養(yǎng)制劑混合而配置成全營養(yǎng)混合液（TNA），再輸入最合理。第五十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日53［腸道外營養(yǎng)輸注的途徑］周圍靜脈營養(yǎng)適應(yīng)于營養(yǎng)支持在2周以內(nèi)或腸內(nèi)營養(yǎng)不足需輔以靜脈營養(yǎng)的病人

缺點：易引起靜脈炎中心靜脈營養(yǎng)適應(yīng)于營養(yǎng)支持在2周以上或需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時應(yīng)用

優(yōu)點：對血管內(nèi)膜損傷小第五十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日54[輸注方法]

全營養(yǎng)混合液方式：將每天的營養(yǎng)物質(zhì)在無菌條件下，按次序混合入輸液袋再輸注優(yōu)點增加節(jié)氮效果簡化輸液過程節(jié)省護理時間減少污染機會降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率單瓶輸注氨基酸與非蛋白質(zhì)能量溶液合理間隔輸注第五十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日55[護理評估]健康史及相關(guān)因素飲食情況、胃腸道功能、既往史身體狀況局部：靜脈及影響穿刺因素全身輔助檢查心理社會支持認知程度

承受能力第五十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日56［常見護理診斷／問題］潛在并發(fā)癥：損傷性并發(fā)癥：中心靜脈置管（鎖骨下靜脈）操作和留置不當，可由氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、血栓性淺靜脈炎感染性并發(fā)癥：置管操作污染，可有膿毒癥、感染性休克代謝性并發(fā)癥：補充不足，可有體液失衡、糖或脂肪代謝紊亂等。第五十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日57

腸外營養(yǎng)支持護理措施：1.營養(yǎng)液的配制和管理

無菌環(huán)境下配制配制后暫不輸注，在40C冰箱內(nèi),輸前0.5-1小時取出室溫下復(fù)溫后再輸

24小時內(nèi)輸完每日取殘余3ml做細菌學檢查。

避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光及高溫下而致變質(zhì)第五十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日58

2.做好靜脈導(dǎo)管的護理每日用0.01%肝素鹽水20ml沖洗，保持導(dǎo)管通暢。每