第五節(jié)兒童結(jié)核病

第五節(jié)兒童結(jié)核病第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日WHO對全球結(jié)核病疫情

調(diào)查結(jié)果全球有20億的人已經(jīng)感染結(jié)核桿菌10%發(fā)展為結(jié)核病每年新增結(jié)核病例800萬每年因結(jié)核病而死亡的病例300萬列入病死率最高的前10位疾病95%結(jié)核病在發(fā)展中國家，感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞發(fā)達國家結(jié)核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日我國結(jié)核病發(fā)病情況建國初期結(jié)核患病率為5％，死亡率200/10萬60年代結(jié)核患病率為2％，死亡率為40/10萬90年代結(jié)核患病率為523/10萬，死亡率為21/10萬，每年結(jié)核病人死亡達23萬人2000年結(jié)核病發(fā)病率107/10萬，每年新增病例136.5萬，涂陽發(fā)病率46/10萬中國結(jié)核病發(fā)病率在全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家中排列第2位；現(xiàn)死亡人數(shù)為傳染病前3位城鎮(zhèn)人口感染率明顯高于農(nóng)村第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!3月24日為“世界防治結(jié)核病日”

第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日兒童結(jié)核病概述40%的患兒小于15歲每年有1300萬新發(fā)病例每年有40萬兒童死于結(jié)核病易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎兒童結(jié)核病易被忽略第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日病原學(xué)結(jié)核桿菌：屬分枝桿菌，為需氧細菌，革蘭陽性，抗酸染色呈紅色結(jié)核桿菌分類：

人型、牛型、鼠型和鳥型，人型、牛型對人致病，其中以人型為主第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日流行病學(xué)1.傳染源排菌的結(jié)核病人2.傳播途徑主要是呼吸道傳播少數(shù)經(jīng)消化道傳播偶還可經(jīng)皮膚或胎盤感染3.易感者人類普遍易感感染后不一定均發(fā)病，是否發(fā)病與結(jié)核桿菌數(shù)量及毒力、機體對結(jié)核桿菌的特異性和非特異性免疫力有關(guān)接種卡介苗可產(chǎn)生特異性的免疫力而獲得一定的保護力第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機制結(jié)核桿菌是一種細胞內(nèi)寄生菌，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無抗吞噬的莢膜，其致病為細菌在宿主體內(nèi)繁殖與機體反應(yīng)性之間相互作用的結(jié)果第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機制結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)是同一細胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)機體初次接觸結(jié)核桿菌，細菌在肺泡和局部巨噬細胞短暫繁殖，4~8周產(chǎn)生細胞免疫及遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)當(dāng)變態(tài)反應(yīng)適度時，機體免疫力最強；若變態(tài)反應(yīng)過弱，說明機體細胞免疫功能低下；若變態(tài)反應(yīng)過強，可加劇炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)生干酪性壞死，造成組織嚴(yán)重損傷，使病情進展、惡化。故結(jié)核變態(tài)反應(yīng)對免疫有雙重影響作用第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日診斷1.病史（1）結(jié)核中毒癥狀（2）結(jié)核接觸史特別是與患兒密切接觸的家庭成員有無開放性肺結(jié)核（3）發(fā)病前有無急性傳染病史（4）卡介苗接種史（5）既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日2.PPD試驗3.實驗室檢查（1）結(jié)核桿菌檢查（抗酸染色或培養(yǎng)）確診依據(jù)（2）免疫學(xué)診斷和分子生物學(xué)診斷（3）血沉4.X線檢查CT掃描5.纖維支氣管鏡檢查6.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片或活檢診斷第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日治療1.一般治療2.抗結(jié)核藥物治療（1）治療目的（2）治療原則早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程、分段（3）目前常用的抗結(jié)核藥

1）殺菌劑全殺菌劑：INHRFP

半殺菌劑：SM、PZA2）抑菌劑EMB、ETH第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日（4）化療方案1）標(biāo)準(zhǔn)療法2）兩階段療法：用于活動性肺結(jié)核、急性粟粒型結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎①強化治療階段②鞏固治療階段3）短程療法治療第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日兒童結(jié)核病的預(yù)防一、控制傳染源二、普及卡介苗接種三、預(yù)防性化療第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日預(yù)防性化療適應(yīng)證

1）密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者

2）<3歲嬰幼兒未接種卡介苗而PPD試驗呈陽性者

3）PPD試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者

4）PPD試驗陽性伴結(jié)核中毒癥狀者

5）PPD試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒

6）PPD試驗陽性患兒，需長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者預(yù)防性化療方案

INH

10mg/(kg·d)，6~9月

INH+RFP各10mg/(kg·d)，3月第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日原發(fā)性肺結(jié)核

(PrimaryPulmonaryTuberculosis)第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日概述原發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染原發(fā)肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征

(primarycomplex)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

(tuberculosisofbronchiallymphnodes)第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日病理結(jié)核菌

肺

原發(fā)灶

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核部位以右肺多見肺上葉底部肺下葉上部病理（滲出、增殖、壞死）淋巴管炎原發(fā)綜合征靠近胸膜第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日－原發(fā)綜合征典型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核不典型原發(fā)性肺結(jié)核第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)無癥狀1.

結(jié)核中毒癥狀2.肺部表現(xiàn)

癥狀輕、體征不明顯(肺部體征與肺內(nèi)病變不一致)3.

支氣管淋巴結(jié)壓迫癥狀壓迫氣管分叉壓迫支氣管壓迫喉返神經(jīng)壓迫靜脈4.肺外表現(xiàn)5.其他第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日診斷一、流行病學(xué)史 有結(jié)核接觸史、否認卡介苗接種史二、臨床表現(xiàn) 長期低熱、乏力、食欲下降、盜汗、消瘦，尤其這些癥狀發(fā)生在麻疹、百日咳之后三、PPD

強陽性陰性轉(zhuǎn)陽性

<3歲、未接種卡介苗者陽性具有診斷價值第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日四、胸部X線檢查診斷的主要依據(jù)

胸部正側(cè)位片

1.原發(fā)綜合征

2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可分為三型：

炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型診斷第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日原發(fā)性肺結(jié)核

好轉(zhuǎn)

進展

惡化(血行播散)吸收硬結(jié)鈣化原發(fā)灶擴大空洞原發(fā)灶擴大侵犯胸膜結(jié)核性胸膜炎支氣管淋巴結(jié)腫大肺不張壓迫支氣管阻塞性肺氣腫支氣管淋巴結(jié)周圍炎支氣管內(nèi)膜結(jié)核形成支氣管淋巴結(jié)瘺節(jié)段性肺炎、干酪性肺炎原發(fā)性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸肺靜脈：全身粟粒型結(jié)核肺動脈：粟粒型肺結(jié)核第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日吸收硬結(jié)鈣化第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日空洞結(jié)核性胸膜炎阻塞性肺氣腫干酪性肺炎節(jié)段性肺炎粟粒性肺結(jié)核第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日治療1.抗結(jié)核治療

(1)原則：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程

(2)方案：無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：方案:INH+RFP和(或)EMB

療程：9~12月6~9月3~6月

活動性原發(fā)型肺結(jié)核:INH+RFP+PZA+SM

強化治療階段:3月3月3月3月鞏固治療階段:9~15月6月3月總療程：12~18月9月6月3月第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日(3)抗結(jié)核藥物的副作用：異煙肼：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等利福平：肝損害、胃腸道反應(yīng)等吡嗪酰胺：肝損害、關(guān)節(jié)炎等鏈霉素：耳毒性、腎毒性等乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎等治療第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日總結(jié)

兒童時期結(jié)核病的特點(重點、掌握）原發(fā)型肺結(jié)核

病理（熟悉、了解）轉(zhuǎn)歸（熟悉、了解）

臨床表現(xiàn)（重點、掌握）診斷（重點、掌握）治療（熟悉、掌握）第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日結(jié)核性腦膜炎

（TuberculousMeningitis）第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類型常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3~6月最易發(fā)生多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%概述第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日1.結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果（原發(fā)性肺結(jié)核惡化的結(jié)果）2.顱內(nèi)隱匿病灶破潰

3.鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延直接蔓延原發(fā)病灶血蛛網(wǎng)膜下腔

炎癥形成

腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外力、疾病

(麻疹、百日咳)

發(fā)病機制第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日病理1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等3.腦實質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日4.腦血管

早期：急性動脈炎中晚期：動脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦梗死腦軟化灶病理第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日5.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎脈絡(luò)膜叢充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水病理第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日6.脊髓

脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等病理第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)一、早期（前驅(qū)期）1~2周

1.結(jié)核中毒癥狀

2.性格改變

3.其他頭昏、頭痛、嘔吐等

此期腦脊液有改變?。。〉谌?，共四十六頁，2022年，8月28日二、中期（腦膜刺激期）1~2周

1.

結(jié)核中毒癥狀更明顯

2.顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等

3.

腦膜刺激征

4.

顱神經(jīng)損害VII，III，VI等

5.

植物神經(jīng)功能紊亂

6.

其他偏癱，病理征（+），腱發(fā)射亢進、淺反射減弱、肌張力增高等。臨床表現(xiàn)第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、晚期（昏迷期）1~3周

1.

一般情況極差，惡病質(zhì)

2.

昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài)

3.

頻繁抽搐或持續(xù)抽搐

4.

水鹽代謝失調(diào)頑固性的低鈉血癥

原因：稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征

5.

其他臨床表現(xiàn)結(jié)腦自然病程為3~4周第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日嬰幼兒結(jié)腦的特點1.起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀2.病情發(fā)展快3.病情重4.顱內(nèi)高壓癥狀不典型5.腦膜刺激征不典型第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查1.腦脊液檢查

壓力、外觀

CSF常規(guī)：白細胞數(shù)數(shù)十~數(shù)百(50~500×106/L)，單個核細胞為主

CSF生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓

CFS病原學(xué)檢查：薄膜涂片找抗酸桿菌結(jié)核桿菌培養(yǎng)

2.胸部X線檢查常規(guī)進行胸片檢查

3.頭顱CT或磁共振掃描（MRI）

4.PPD第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日診斷一、病史結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、近期傳染病史等二、臨床表現(xiàn)起病緩慢結(jié)核中毒癥狀、性格改變顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、腦實質(zhì)損傷等昏迷、頻繁驚厥等三、腦脊液腦脊液壓力增高、白細胞數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百)

蛋白明顯增高、糖和氯化物同時下降涂片能找到抗酸桿菌四、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶五、腦CT或磁共振（MRI）六、PPD陽性第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷

一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日治療一、一般治療