病理生理學(xué)課件-腎功能不全

12023/2/18腎功能不全Renalinsufficiency腎臟的生理功能

1、泌尿功能

2、排泄功能

3、調(diào)節(jié)功能

4、內(nèi)分泌功能22023/2/18腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)一、腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙二、腎小管功能障礙三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙32023/2/18腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙以腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）來(lái)衡量1、腎血流量減少2、腎小球有效濾過(guò)壓降低3、腎小球?yàn)V過(guò)面積減少4、腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變42023/2/18腎小管功能障礙近曲小管功能障礙腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒等髓袢功能障礙多尿、低滲尿、等滲尿等遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙

鈉、鉀代謝和酸堿平衡紊亂，腎性尿崩癥等52023/2/18腎臟內(nèi)分泌功能障礙RA(renin-angiotensin)↑腎性高血壓Bradykinin↓腎性高血壓PGE2↓,PGA2↓腎性高血壓EPO(erythropoietin)↓腎性貧血1,25-(OH)2VitD3↓腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良PTH↑腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

62023/2/18腎功能衰竭

任何原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物及毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的綜合征根據(jù)病程長(zhǎng)短和發(fā)病的緩急，可分為急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭

72023/2/18急性腎功能衰竭

一、概念acuterenalfailure，ARF

各種原因在短時(shí)間內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程，臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴有少尿或無(wú)尿

82023/2/18二、病因腎前性因素

腎前性ARF(prerenal)，“功能性ARF”

腎后性因素

腎后性ARF(postrenal)腎性因素

腎性ARF(intrarenal)，“器質(zhì)性ARF”1、腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾病

2、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)

92023/2/18急性腎小管壞死腎缺血及再灌注損傷腎毒物

重金屬(汞、鉛、銅等)、藥物(磺胺類、氨基甙類抗生素等)、有機(jī)毒物(四氯化碳、甲醇等)、生物性毒物(蛇毒、肌紅蛋白等)及含碘的X線造影劑

體液因素異常

嚴(yán)重的低鉀血癥、高鈣血癥、高膽紅素血癥102023/2/18三、發(fā)生機(jī)制

(一)腎小球因素

→腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降

l、腎血流減少

(l)腎灌注壓下降

(2)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹

(3)腎血管內(nèi)凝血

(4)腎血管收縮112023/2/18

兒茶酚胺（CA）產(chǎn)生增多

RAS激活激肽和前列腺索(PGs)合成減少內(nèi)皮素（ET）合成增加

2、腎小球病變(二)腎小管因素

l、腎小管內(nèi)液反漏(原尿反漏)2、腎小管阻塞

122023/2/18(三)腎細(xì)胞損傷種類及其特征（1）腎小管細(xì)胞

小管破裂性損傷（腎持續(xù)缺血）壞死性損傷{

腎毒性損傷（腎中毒）凋亡性損傷（腎中毒、腎缺血）132023/2/18（2）內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞腫脹→腎灌流量↓

內(nèi)皮細(xì)胞受損→DIC

內(nèi)皮細(xì)胞窗變小→Kf↓

內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子↓、縮血管因子↑（3）系膜細(xì)胞

系膜細(xì)胞收縮→腎血管阻力↑、濾過(guò)面積↓、

Kf↓→GFR↓142023/2/18機(jī)制（1）ATP合成減少和離子泵失靈（2）自由基增多（3）還原型GSH減少（4）磷脂酶活性增強(qiáng)（5）細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變（6）細(xì)胞凋亡的激活152023/2/18總之，ARF的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，很可能是多種因素共同或先后作用的結(jié)果。在多數(shù)情況下，腎缺血、GFR降低可能是主要的發(fā)病機(jī)制，而在某些病例，腎小管壞死可能起重要作用。應(yīng)當(dāng)指出，上文所述的都是ARF時(shí)GFR下降或尿量減少的機(jī)制，然而在少尿或無(wú)尿發(fā)生的同時(shí)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境也必然發(fā)生明顯的紊亂，如氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒等162023/2/18

四、功能及代謝變化

少尿型ARF按其病程演變，一般可分為少尿期(或無(wú)尿期)、多尿期和恢復(fù)期三個(gè)時(shí)期

(一)少尿期1、尿的變化尿量的變化：少尿(<400m1/24h)無(wú)尿(<100m1/24h)

機(jī)制：腎血流減少腎小管阻塞腎小管內(nèi)液反漏尿質(zhì)的變化：172023/2/18

功能性急腎衰器質(zhì)性急腎衰尿比重＞1.020＜1.015尿滲透壓＞700mmol/L＜250mmol/L尿鈉＜20mmol/L＞40mmol/L尿肌酐/血肌酐＞40/1＜10/1腎衰指數(shù)＜1＞2鈉排泄分?jǐn)?shù)＜1＞2尿蛋白尿-+--++++沉渣鏡檢基本正常管型，RBC、WBC

壞變上皮細(xì)胞甘露醇利尿效應(yīng)佳差182023/2/18

尿鈉腎衰指數(shù)（RFI）=-------------

尿肌酐/血肌酐

尿鈉/血鈉鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）=-------------×100

尿肌酐/血肌酐192023/2/18

2、水中毒尿量減少內(nèi)生水增多輸入葡萄糖溶液過(guò)多

202023/2/183、高鉀血癥

尿量減少和腎小管損害使尿鉀排出減少

組織破壞使細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋放

缺氧、酸中毒等因素使鉀從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

攝入含鉀食物或大量輸入含高濃度鉀的庫(kù)血

212023/2/184、代謝性酸中毒

GFR↓→酸性代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積腎小管泌氫、氨↓，重吸收HCO3-↓分解代謝↑→固定酸產(chǎn)生↑222023/2/18

5、氮質(zhì)血癥

腎臟排出障礙蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)

232023/2/18(二)多尿期

ARF患者經(jīng)過(guò)少尿期后，當(dāng)尿量增加到400m1／天以上時(shí)，即開(kāi)始進(jìn)入多尿期多尿產(chǎn)生的機(jī)制：

①腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)

②腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除

③新生的腎小管上皮細(xì)胞重吸收功能尚不完善

④滲透性利尿242023/2/18(三)恢復(fù)期

一般在發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，尿量及血液成分逐漸趨于正常，但腎功能恢復(fù)正常約需3個(gè)月到1年時(shí)間，尤其腎小管濃縮功能的恢復(fù)更慢部分病人有泌尿系感染及高血壓等后遺癥少數(shù)病人可因腎小管上皮和基底膜的破壞嚴(yán)重、再生和修復(fù)不全而轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能衰竭

252023/2/18非少尿型ARF

病程較短，預(yù)后較好尿量減少不明顯尿比重低、尿鈉含量低氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒262023/2/18五、防治原則

①可用藥物(如雙肼肽嗪等)以減輕RAS活性②用抗凝法以對(duì)抗DIC③少尿期，嚴(yán)格控制輸入液量

多尿期，補(bǔ)水、鈉和鉀

④少尿期，限制蛋白質(zhì)攝入量和滴注葡萄糖液

多尿期，逐步補(bǔ)充蛋白質(zhì)

272023/2/18⑤抗高血鉀⑥控制酸中毒⑦利尿藥和脫水藥(速尿、甘露醇等)、血管擴(kuò)張劑(PGE2等)、鈣拮抗劑(異搏定、心痛定等)⑧選用合適的藥物和劑量，積極抗感染

⑨采用透析療法(血液透析和腹膜透析)282023/2/18慢性腎功能衰竭

chronicrenalfailure，CRF

一、概念

由于各種慢性腎臟疾病使腎單位遭受進(jìn)行性地破壞，殘存的有功能的腎單位日趨減少，以致不足以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，發(fā)生了泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂包括代謝廢物和毒性物質(zhì)的滯留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙等嚴(yán)重后果

292023/2/18二、病因

(一)腎臟疾病

慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、多囊腎及全身性紅斑狼瘡等，其中最常見(jiàn)的是慢性腎小球腎炎，約占CRF總數(shù)的50％-60％

(二)腎血管疾病

高血壓性腎小動(dòng)脈硬化癥、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎及糖尿病性腎小動(dòng)脈硬化癥等(三)尿路慢性梗阻

如尿路結(jié)石、腫瘤及前列腺肥大等302023/2/18

三、分期

(一)腎儲(chǔ)備能力降低期

內(nèi)生性肌酐清除率在正常值的3O％以上

(90-140m1／min)(二)腎功能不全期

內(nèi)生性肌酐清除率降至正常值的25％-30％

(三)腎功能衰竭期

內(nèi)生性肌酐清除率下降至正常值的20％-25％

(四)尿毒癥期

內(nèi)生性肌酐清除率降至正常值的20％以下

312023/2/18四、發(fā)生機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)

腎小管高代謝學(xué)說(shuō)322023/2/18五、功能及代謝變化

(一)尿的變化

l、尿量的變化

多尿：每24小時(shí)尿量超過(guò)2000m1

機(jī)制：健存腎單位代償滲透性利尿腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)破壞腎小管重吸收功能障礙少尿：CRF晚期332023/2/182、尿成分的變化

由于腎小球毛細(xì)血管壁通透性增高（腎小球性蛋白尿）及近曲小管對(duì)超濾液中蛋白質(zhì)的重吸收減少（腎小管性蛋白尿），CRF患者可有輕度至中度蛋白尿腎小球嚴(yán)重?fù)p傷的患者，尿中還有少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞（血尿、膿尿）各種管型尿342023/2/183、尿比重的變化低比重尿或低滲尿

CRF早期，腎濃縮功能減退而稀釋功能正常等比重尿或等滲尿腎臟濃縮及稀釋功能均喪失，終尿的滲透壓接近血漿滲透壓，尿比重固定在1.008-1.012(正常尿比重波動(dòng)在1.003-1.035之間)，尿滲透壓為266-300mOsm／L(正常為360-1450mOsm/L)352023/2/184、排尿節(jié)律的變化主要表現(xiàn)為夜尿，常是CRF的早期變化正常人排尿量的多少具有一定晝夜節(jié)律，通常白天尿量較夜間多2-3倍，夜間尿量常少于300m1CRF早期，夜間排尿量與白天尿量相近，甚至超過(guò)白天，往往夜間尿量超過(guò)500m1

發(fā)生機(jī)制尚不清楚362023/2/18(二)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

水代謝障礙

水中毒、水腫、脫水鈉代謝障礙

低鈉血癥、高鈉血癥鎂代謝障礙低鎂血癥、高鎂血癥372023/2/18鉀代謝障礙低鉀血癥

①厭食而致鉀攝人不足

②嘔吐、腹瀉時(shí)鉀丟失過(guò)多

③多尿或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑

高鉀血癥

①GFR過(guò)低以致尿鉀排出過(guò)少

②因水?dāng)z入不足而致尿量減少

③使用保鉀利尿劑

④含鉀的飲食或藥物攝人過(guò)多

⑤代謝性酸中毒

⑥溶血及感染等382023/2/18鈣磷代謝障礙高磷血癥

GFR↓

低鈣血癥

①血磷增高

②腸道分泌磷酸根增多，在腸內(nèi)與食物中鈣結(jié)合形成不易溶解的磷酸鈣，從而妨礙鈣的吸收

③某些毒物損傷小腸粘膜導(dǎo)致腸鈣吸收減少

④l，25-(OH)2D3生成不足，腸鈣的吸收減少

⑤血磷升高刺激甲狀旁腺C細(xì)胞分泌降鈣素，抑制腸道對(duì)鈣的吸收，促使血鈣降低

⑥骨抗PTHCRF時(shí)，骨骼對(duì)PTH敏感性下降，骨鈣動(dòng)員受阻392023/2/18酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒

①GFR明顯下降使酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)貯留

②腎小管合成氨的能力下降

③腎小管排氫減少

402023/2/18（三）氮質(zhì)血癥概念：腎功能衰竭時(shí)，由于GFR減少，含氮的代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐等在體內(nèi)蓄積，使血中非蛋白氮(NPN)濃度超過(guò)正常時(shí)，稱為氮質(zhì)血癥

正常值：NPN為14.3-25.0mmol／L(20-35mg／d1)，其中尿素氮(BUN)為3.57-7.14mmo1／L(10-20mg／d1)，肌酐為79.56-132.61μmo1／L(0.9-1.5mg／d1)，尿酸為149-416μmo1／L(2.5-7.0mg／d1)

412023/2/18(四)腎性高血壓

概念：腎實(shí)質(zhì)病變所引起的高血壓機(jī)制：1、鈉、水潴留2、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增高

AGT-II可引起小動(dòng)脈收縮，又能促使醛固酮分泌，導(dǎo)致鈉、水潴留，并可興奮交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)

3、腎臟產(chǎn)生血管舒