抗菌藥物聯(lián)合使用的基本原則

抗菌藥物品種選擇不恰當，選用對病原體感染無效或療效不強的藥物藥物劑量不足或過大抗菌藥物用于其無效的病毒感染過早停藥或感染已控制多日而不及時停藥產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物給藥途徑或給藥間隔時間不恰當發(fā)生嚴重毒性或過敏反應時仍繼續(xù)用藥不適當?shù)目咕幬锫?lián)合過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施無指證或指證不強的預防用藥不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象第一頁，共二十六頁。1抗菌藥物聯(lián)合結(jié)果2抗菌藥物聯(lián)合機制3抗菌藥物聯(lián)合臨床應用4抗菌藥物聯(lián)合存在問題第二頁，共二十六頁。1抗菌藥物聯(lián)合結(jié)果2請輸入文本內(nèi)容請輸入文本內(nèi)容3請輸入文本內(nèi)容請輸入文本內(nèi)容4請輸入文本內(nèi)容請輸入文本內(nèi)容過渡頁第三頁，共二十六頁?？咕幬锫?lián)合應用結(jié)果體外或動物實驗無關(guān)01累加02協(xié)同03拮抗04第四頁，共二十六頁?？咕幬锓诸惙敝称跉⒕鷦┣嗝顾仡愵^孢菌素類氟喹諾酮類靜止期殺菌劑氨基糖苷類多粘菌素類快效抑菌劑四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類慢效抑菌劑磺胺藥環(huán)絲氨酸等第五頁，共二十六頁。1請輸入文本內(nèi)容請輸入文本內(nèi)容3請輸入文本內(nèi)容請輸入文本內(nèi)容4請輸入文本內(nèi)容請輸入文本內(nèi)容2抗菌藥物聯(lián)合機制過渡頁第六頁，共二十六頁。協(xié)同作用磺胺藥與甲氧芐啶的聯(lián)合機制不同作用于不同環(huán)節(jié)第一類聯(lián)合第二類、兩性霉素聯(lián)合氟胞嘧啶作用機制不同，聯(lián)合后發(fā)生協(xié)同作用哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等內(nèi)酰胺酶抑制劑復方抑制不同的耐藥菌群利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療第七頁，共二十六頁。1請輸入文本內(nèi)容請輸入文本內(nèi)容4請輸入文本內(nèi)容請輸入文本內(nèi)容2請輸入文本內(nèi)容請輸入文本內(nèi)容3抗菌藥物聯(lián)合臨床應用過渡頁第八頁，共二十六頁。聯(lián)合療法的適應證病因未查明的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染較長期用藥使細菌有可能產(chǎn)生耐藥性聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量可相應減少實用抗感染治療學（第2版）第九頁，共二十六頁。中重度CAP考慮聯(lián)合使用阿莫西林和大環(huán)內(nèi)酯類高重度CAP考慮聯(lián)合聯(lián)合使用β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的β內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯類?？捎玫摩聝?nèi)酰胺酶穩(wěn)定的β內(nèi)酰胺包括克拉維酸，頭孢洛林，頭孢曲松，頭孢呋辛和哌拉西林/他唑巴坦醫(yī)療相關(guān)性肺炎治療同高重度CAP推薦聯(lián)合使用抗菌藥物1NICEclinicalguideline191第十頁，共二十六頁。聯(lián)合使用抗菌藥物2單藥治療聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌非多重耐藥多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥患者銅綠假單胞菌非多重耐藥或病情較輕多重耐藥、重癥患者、廣泛耐藥、全耐藥患者嗜麥芽假單胞菌耐受SMZ-TMP非多重耐藥嚴重膿毒癥、中性粒細胞缺乏、混合感染或無法應用或不耐受SMZ-TMP、廣泛耐藥、全耐藥產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌嚴重感染合并非發(fā)酵菌感染危險因素時中華內(nèi)科學雜志，2014,53（12）第十一頁，共二十六頁。鮑曼不動桿菌對于多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮一舒巴坦、氨芐西林一舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素，可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物。對于廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合、以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合以及以多黏菌素為基礎的聯(lián)合，三類藥物之間常互相組合或分別選擇藥敏結(jié)果證實MIC值較低的其他藥物進行聯(lián)合。全耐藥鮑曼不動桿菌感染除可以選擇上述聯(lián)合治療方案外，常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。第十二頁，共二十六頁。銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌肺炎治療的國內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥，包括抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類，或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類，或抗假單胞菌喹諾酮類+氨基糖苷類；也可采用雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療。而對碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國外推薦上述聯(lián)合的基礎上再加多黏菌素的治療。第十三頁，共二十六頁。嗜麥芽假單胞菌常用治療選用藥物有SMZ-TMP、β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）、替加環(huán)素和多黏菌素。多重耐藥聯(lián)合治療方案通常以SMZ-TMP為基礎聯(lián)合；以氟喹諾酮類為基礎聯(lián)合（無法應用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加環(huán)素為基礎聯(lián)合。第十四頁，共二十六頁。聯(lián)合使用抗菌藥物3Treatmentoftuberculosis:guidelines–4thedition常用的抗結(jié)核藥物如利福平、異煙肼等較長期單獨使用，結(jié)核桿菌對上述藥物均易產(chǎn)生耐藥性。聯(lián)合用藥后，耐藥菌的出現(xiàn)會明顯減少。第十五頁，共二十六頁。聯(lián)合使用抗菌藥物4CID2010:50(1February)?291第十六頁，共二十六頁。隱球菌感染第十七頁，共二十六頁。隱球菌感染免疫缺陷和非免疫缺陷隱球菌腦膜炎、重癥隱球菌肺炎和隱球菌敗血癥2-4周誘導期首選兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶的治療方案。兩性霉素B的劑量可以相應減少，從而使毒性反應減輕，有利于療程的順利完成。第十八頁，共二十六頁?？赡苡行У目咕幬锫?lián)合應用實用抗感染治療學（第2版）第十九頁，共二十六頁。1請輸入文本內(nèi)容請輸入文本內(nèi)容2請輸入文本內(nèi)容請輸入文本內(nèi)容3請輸入文本內(nèi)容請輸入文本內(nèi)容4抗菌藥物聯(lián)合存在問題過渡頁第二十頁，共二十六頁。聯(lián)合應用不適宜甲砜霉素+阿奇霉素哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類+克林霉素苯唑西林+萬古霉素CAP厭氧菌MSSA第二十一頁，共二十六頁。甲砜霉素聯(lián)合阿奇霉素它們均作用于細胞核糖體的50S亞基，合用時可競爭結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗作用。實用抗感染治療學（第2版）第二十二頁，共二十六頁。哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合克林霉素對于厭氧菌感染抗菌譜有重疊，且并無療效增強效果。12345厭氧菌哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南美羅培南克林霉素放線菌++脆弱擬桿菌+++±產(chǎn)黑素普雷澳菌++++艱難梭菌++梭菌屬（非艱難梭菌）+++壞死桿菌++++消化鏈球菌++++哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合克林霉素Thesanfordguidetoantimicrobialtherapy(43rdedition)第二十三頁，共二十六頁。12341234β-內(nèi)酰胺類療效優(yōu)于萬古霉素β-內(nèi)酰胺類安全性和經(jīng)濟性優(yōu)于萬古霉素β-內(nèi)酰胺類組織穿透力強于萬古霉素苯唑西林可增加社區(qū)MRSA毒素產(chǎn)生MSSACID2011:52(1February).1JID195:202,2007第二十四頁，共二十六頁。其他情況1、利福平或利福布丁聯(lián)合伏立康唑，此聯(lián)合屬于禁忌，前者血清水平升高，而后者血清水平降低。2、萬古霉素或兩性霉素B聯(lián)合氨基糖苷類，它們均為腎毒性藥物，聯(lián)合會加重腎毒性。3